Dr: Luis Martnez

ABRIL, 2012

Br: Klaudia Irigoyen

Clulas inmaduras pluripotenciales DEFINICIN Clulas seminales hematopoyticas Clulas progenitoras hematopoyticas

CLASIFICACIN:

Anemia Aplsica Sindrome Mielodisplasico Aplasia Eritrocitaria Pura Mielotisis Agranulocitosis Qumicos e Infecciones

Se caracteriza por el hallazgo al hacer un hemograma de una PANCITOPENIA (afectacin de las 3 series que condiciona la aparicin de anemia, leucopenia y trombopenia).

La afectacin de las tres series no siempre es simultnea ni igual de severa.

Se debe a la produccin insuficiente de clulas sanguneas a nivel medular .

: Puede ser: 1. PORQUE FRACASEN LAS CLULAS GERMINALES: Pluripotencial: *Aplasia medular, *Leucemia *Linfoma No Hodgkin,*Tumores slidos. Aguda,

Unipotencial: *Aplasia pura de clulas rojas (producida por parvovirus B19) 2. PORQUE SEA ANORMAL EL PROCESO DE PROLIFERACIN Y MADURACIN DE LOS PRECURSORES: Hematopoyesis ineficaz: *Sndrome Mielodisplsico (SMD), * Anemia megaloblstica.

MEDULAR

Enfermedad causada por un fallo en la produccin medular de los elementos formes de la sangre y se caracteriza por la existencia de anemia, leucopenia y trombopenia (pancitopenia )

Al observar la mdula sea encontramos que es hipocelular

EPIDEMIOLOGA Se trata de una enfermedad poco frecuente, pero la incidencia depende de la zona geogrfica considerada, en Occidente es de 2-4 casos/milln de hab/ao sin diferencias en funcin de la edad o sexo.

Clasificacin
La aplasia medular puede ser congnita o adquirida.

Anemia de Fanconi. (Herencia autosmica recesiva)

Esquelticas ( cbito corto, hipoplasia o aplasia de radio, alteraciones en los pulgares, displasia congnita de cadera, escoliosis, etc),

-Renales (agenesia, malposicin, rin en herradura, etc),

-Alteraciones cardacas y digestivas -Hiperpigmentacin. A veces retraso mental. -Tendencia a presentar hemopatas graves en el curso de la enfermedad(SMD) -Cariotipo: rupturas cromosmicas mltiples, por defectos en la reparacin del ADN.

Agenesia del radio y del pulgar

PULGAR SUPERNUMERARIO

Fragilidad cromosomica

LITIASIS Y RION EN HERRADURA

ETIOLOGA

*Idioptica (ms frecuente) 50-70% *Secundaria:

Radiaciones ionizantes Frmacos: citostticos (suele ser reversible, pero si sometemos al paciente a altas dosis de los mismos puede ser irreversible), cloranfenicol(casi no se usa), AINEs, sales de oro, etc. Txicos industriales: benzol

Insecticidas
Virus: VHB, VEB, VIH, Parvovirus B19. Gestacin. LES

CLINICA
Manifestaciones clnicas: son las de todo sndrome anmico. Palidez mucosas) cutneomucosa (ms especfica en

Manifestaciones circulatorias: palpitaciones, soplo funcional.

taquicardia,

Manifestaciones neuromusculares: Cefalea, mareo, vrtigo, visin borrosa, disminucin de la capacidad de concentracin, cansancio precoz y dolor muscular. Disnea, acidosis lctica, fatiga prematura de los msculos respiratorios

CLINICA Leucopenia Manifestaciones: Infecciones oportunistas muy graves.

Son tpicas las lceras necrticas en boca, faringe, recto y vagina.

Es tpico que no se forme pus.

Neumona por pseudomona

Infeccin por herpes

CLINICA TROMBOPENIA

Se manifiesta como hemorragias espontneas Piel (petequias y equimosis) Mucosas (epistaxis, hematemesis, melenas,hematuria...),muchas veces de forma difusa(prpura) que se producen por la extravasacin de hemates en los pequeos vasos. Organos (SNC, retina, etc)

Purpura equimotica

gingivorragias

Ampollas Hemorragicas

Anlisis de sangre perifrica(SP): Encontraremos

Anemia normoctica-normocrmica, arregenerativa ( reticulocitos bajos) Leucopenia: disminucin de los granulocitos

Trombopenia
Frotis de SP: morfologa normal. Debemos hacerlo siempre que nos encontremos una pancitopenia. Estudio de coagulacin: es normal (se pide porque las leucemias agudas pueden debutar de forma similar a una anemia aplsica y s cursan con alteraciones de la coagulacin). Metabolismo del hierro: sobrecarga frrica VSG alta por la anemia o infecciones concomitantes Aspirado medular: no es una prueba vlida para el diagnstico pero ayuda en el diagnstico diferencial. Biopsia sea(muy dolorosa) es la prueba que nos da el diagnstico definitivo: en ella podemos observar sustitucin de las clulas hematopoyticas por linfocitos, clulas plasmticas macrfagos, en ausencia de fibrosis.

Criterios diagnsticos:
1. Disminucin de la celularidad hematopoytica de la MO(<25% de la normalidad). 2. En ausencia de:

Mielodisplasia Hemoglobinuria paroxstica nocturna Enfermedad de Fanconi Otras causas de insuficiencia medular
3. En sangre periferica: -Pancitopenia -Reticulopenia absoluta - Clulas sanguineas morfologicamente normales.

-En eritrocitos puede observarse macrocitosis ligera. 4. Mdula sea : profundamente hipocelular, con disminucin de todos los elementos celulares hematopoyticos, con espacios medularescompuesto fundamentalmente por grasa y elementos del estroma.

Pronstico:
Depende del grado o severidad de las citopenias y de la afectacin medular Aplasia medular grave: ( la mayora de pacientes se encuentran dentro de este grupo) Mdula sea intensamente aplsica (<25% de clulas hematopoyticas) o hipoplsicas (25-50%) asociada a dos de los siguientes parmetros: Reticulocitos <1%. Neutrfilos <0.5 x109/litro (500/mm) Plaquetas <20 x 109 /litro.(20000/mm) Aplasia medular muy grave: los mismos criterios que la forma grave pero con Neutrfilos <0.2x109 /litro. Aplasia medular moderada: los mismos criterios que los anteriores pero con Neutrfilos>0.5x109 /L (>500/mm) Es importante saber en qu grupo de los anteriores se encuentra el paciente porque el tratamiento no ser el mismo.

Cuidados generales.
Retirar la causa si se conoce. Transfusiones (restrictivas, porque si tenemos que trasplantar al paciente ste responder mejor si tiene menos trasfusiones hechas). Antibiticos Tratamiento especfico: 2. Tratamiento inmunosupresor: Inmunosupresin: Este tratamiento especfico depende de: Disponibilidad de un donante HLA compatible De la edad del paciente De la gravedad de la aplasia Se realiza cuando no est indicado el trasplante y consiste en la administracin de Gammaglobulina anti-linfocito T + Ciclosporina A +corticoides + G-CSF

1.El trasplante de progenitores hematopoyticos: 1 opcin si: Aplasia grave o muy grave, < 40 aos Aplasia muy grave, < 50 aos
2 opcin si: fracasa el tto inmunosupresor, independientemente de la edad.

Los MDS se originan a partir de mutaciones de una clula madre normal (una clula hematopoytica multipotencial) en la mdula sea
Esto conduce a una reduccin de la cantidad de glbulos rojos (anemia), neutrfilos (neutropenia) y plaquetas (trombocitopenia) que hay en circulacin.

En pacientes con MDS, los blastos a menudo constituyen ms del 5% de las clulas. La cantidad de clulas blsticas es uno de los principales factores determinantes de la gravedad de la enfermedad.
Un paciente con ms de 20% de blastos en la mdula sea tendr un diagnstico de leucemia mielgena (o mieloide) aguda (LMA) Leucemia latente, preleucemia u oligoleucemia. Un MDS slo es problemtico y potencialmente fatal una vez que se transforma en AML

INCIDENCIA de los MDS : Aumenta con la edad, y la mayora de los pacientes son mayores de 60 aos . Los hombres se ven un poquito ms

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO Los MDS tal vez sean primarios (tambin llamados de novo) usualmente no presentan un evento desencadenante claro. Secundarios Quimioterapia y radioterapia de otros tipos de cncer como el linfoma, el mieloma o el cncer de seno. La exposicin reiterada al benceno. El benceno del humo de los cigarrillos actualmente es la causa conocida ms comn de exposicin a esta toxina. Insecticidas , pesticidas.

afectados que las mujeres.

Los MDS son mucho menos comunes en los nios, en quienes la enfermedad suele asociarse con clulas anormales que tienen una prdida adquirida del cromosoma 7.

En algunas personas y no en otras es que las primeras heredaron genes que limitan su capacidad de eliminar la toxicidad de los agentes causantes.

Clasificacin de los distintos tipos SMD es el sistema FAB ( investigadores franceses, norteamericanos y britnicos) Tipo y cantidad de clulas inmaduras (blastos) que se encuentran en la mdula y en la sangre perifrica.
RIESGO DE DESARROLLAR LEUCEMIA

11% 5% 23% 48% 20% SMD Hipoplsico Hiperplsico 5q SMD con fibrosis MO. MIELOPTISIS. Pacientes que no presenten alteraciones cromosmicas MEJOR PRONSTICO

PRONSTICO
El porcentaje de blastos o clulas inmaduras en la mdula sea; el cariotipo ( perfil de anormalidades cromosmicas), y las citopenias ( deficiencias de las clulas en la sangre.)

SISTEMA INTERNACIONAL DE PUNTAJE PRONOSTICO *

Tabla de puntajes
Puntaje Blastos en mdula sea Cariotipo Citopenias 0 <5% Bueno 0o1 0.5 1.0 1.5 2.0 5-10% 11-20% 21-30% Intermedia Pobre 2 o3 2o3

Puntaje de grupos de riesgo

Grupo de riesgo Puntaje Bajo 0 Intermedio-1 0.5-1.0 Intermedio-2 1.5-2.0 Alto 2.5 o > De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89:2079.

SIGNOS Y SINTOMAS
Mareos

Anemia
Fatiga Palpitaciones Debilidad Dolor de cabeza Irritabilidad Moretones Hemorragias Infecciones frecuentes.

DIAGNSTICO
Historia clnica detallada, recogiendo la edad, los sntomas y la repercusin de citopenias . Antecedentes de exposicin a txicos ambientales, quimioterapia o radioterapia, alimentacin, hbitos txicos, etc. Los datos de laboratorio nos ayudan a descartar otras hemopatas,

hepatopata, nefropata, infeccin por el VIH como otras causas de citopenias.

Aspirado/biopsia de MO. Cultivos celulares in vitro de MO
El diagnstico se confirma con los datos morfolgicos de la MO junto al hallazgo de alteraciones citogenticas, puesto que tambin puede haber cambios displsicos en la MO en otras circunstancias (infecciones virales; toxicidad por antibiticos, etanol, benceno, quimioterapia; dficit de vitamina B12 y cido flico).

Establecer un diagnstico preciso es fundamental para poder calcular el riesgo y plantear la estrategia teraputica.

OPCIONES DE TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento para pacientes con MDS de bajo riesgo es controlar la enfermedad reduciendo la necesidad de transfusiones, disminuyendo el riesgo de infeccin y aumentando la cantidad de aos con buena calidad de vida.

Quimioterapia de alta dosis con alotrasplante de clulas madre.

Px jovenes alto riesgo

Hay una serie de enfoques generales para el tratamiento, es posible que se

usen solos o combinados .Entre ellos se incluyen: Observacin con conteos sanguneos peridicos (observar y esperar) Transfusiones y terapia quelante de hierro Administracin de eritropoyetina (EPO) y otros factores de crecimiento Terapia con globulina antitimocito (ATG por sus siglas en ingls) Terapia con medicamentos: azacitidina, decitabina o lenalidomida

Quimioterapia del tipo usado para tratar la leucemia mielgena aguda (AML)
Quimioterapia del tipo usado para tratar la AML, seguida de un alotrasplante de clulas madre.

Formas ms restringidas de insuficiencia medular

La Agranulocitosis, que es el ms frecuente de estos Sndromes, suele ser la Complicacin del Consumo de algn Frmaco .
La AEP [Anemia Eritrocitaria Pura], se Caracteriza por: Anemia con Reticulocitosis y Por la Rareza o Ausencia de Precursores Eritroide en la Mdula sea.

Clasificacin de la Aplasia Eritrocitaria

De Curacin Espontnea. Eritroblastopenia Transitoria en los Nios. Crisis Aplsicas Transitorias de la Hemlisis [Infeccin por Parvovirus A19B]. Aplasia Eritrocitaria Fetal. Eritroblastosis Fetal Congnita [Infeccin Intrauterina por Parvovirus A19B].
Aplasia Eritrocitaria Hereditaria.

Aplasia Eritrocitaria [Sndrome de Diamond Blackfan].

Aplasia Eritrocitaria Adquirida. Timomas y Neoplasias Malignas. Timoma. Neoplasias Linfoides Malignas [y otras enfermedades hematolgicas menos frecuentes]. Tumores Slidos Paraneoplsicos. Enfermedades del Tejido Conectivo con Alteraciones Inmunitarias. Lupus Eritematoso Diseminado. Artritis Reumatoide Juvenil. Artritis Reumatoide. Insuficiencia de muchas Glndulas Endocrinas. Virus. Parvovirus B19A. Virus de la Hepatitis.

Virus de la Leucemia de Clulas T del Adulto. Virus de Epstein Barr. Embarazo.

Frmacos, especialmente: Fenitona. Azatiprina. Cloranfenicol. Procainamida. Isoniazida. Idioptica.