PSICOTERAPIAS...

en Estructuras Limtrofes
TRATAMIENTO MULTIMODAL II: DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURA BORDERLINE O LIMTROFE: PSICOTERAPIAS VALIDADAS
Dr. Ral Riquelme Vjar Psiquiatra Psicoanalista, Instituto Psiquitrico Servicio de Urgencia, Profesor de Psicopatologa y Psiquiatra U. de Chile, UNAB, UDD y UST. Curso de Preparacin para la Certificacin de Especialidad en Psiquiatra julio de 2010

INTRODUCCIN

En esta presentacin abordar las PSICOTERAPIAS EFECTIVAS en los Desrdenes Limtrofes en el contexto del modelo de TRATAMIENTO MULTIMODAL que se ha ido validando a travs de la experiencia clnica y de la investigacin emprica, con aportes del psicoanlisis, la psiquiatra dinmica, la psiquiatra biolgica, terapia cognitivo conductual y terapia sistmica. Entendiendo que esta modalidad se tiene que instalar siempre en un paciente que presente este tipo de trastornos con un enfoque multidisciplinario y de coterapia, ya que una sola estrategia se hace insuficiente y agota las posibilidades teraputicas sin los resultados esperados.
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PLAN DE LA PRESENTACIN
Breve revisin de la Estrategia Multimodal en el tratamiento de pacientes limtrofes II. Instrumentos teraputicos III. Estrategias Psicoteraputicas IV. Psicoterapia Psicodinmica Individual I y II (de apoyo y exploratoria) V. Fases de la Psicoterapia VI. Terapias validadas en Trastornos de Personalidiad Limtrofes VII.Casos Clnicos VIII.Conclusiones
I.
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I PARTE
BREVE REVISIN DE LA ESTRATEGIA MULTIMODAL EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES LIMTROFES

ABORDAJE TERAPUTICO MULTIMODAL O INTREGRATIVO

1. Psioeducacin 2. Farmacoterapia 3. Psicoterapia psicoanaltica individual: Terapia de Apoyo y/o Exploratoria Terapia basada en la mentalizacin Terapia focalizada en la transferencia 4. Terapia individual de otras orientaciones: Terapia Conductual dialctica (DBT) 5. Terapia familiar de orientacin analtica o sistmica 6. Terapia de grupo de distintas orientaciones
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SERVICIOS AMBULATORIOS PARA PACIENTES CON TRASTORNOS LMITES DE LA PERSONALIDAD

Grupos de autoevaluacin
John. G. Gunderson, TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD, gua clnica, Captulo 5. Ars Mdica, 2002.

Horas / semana

Psicoeducacin para la familia

TCD
Coordinacin del caso

GIP
Psicoterapia

Psicofarmacologa

Ingreso

6 meses

1 ao

?
6

II PARTE
ALIANZA TERAPEUTICA E INSTRUMENTOS TERAPUETICOS

INSTRUMENTOS TERAPUTICOS
EXAMEN CLNICO TRATAMIENTO MULTIMODAL

DEVOLUCIN CLNICA

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

ALIANZA TERAPUTICA

PSICOTERAPIA FAMILIAR

CONTRATRANSFERENCIA

PSICOTERAPIA DE GRUPO
REHABILITACIN

INTERPRETACIN

ALIANZA TERAPEUTICA
La alianza teraputica en estos pacientes es difcil y cambiante dado el mecanismo de defensa bsico que usan: ESCISIN, y los mecanismos de defensa primitivos que se derivan de ste: IDEALIZACIN PRIMITIVA, OMNIPOTENCIA, IDENTIFICACIN PROYECTIVA, DEVALUACIN, ETC.
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CONTRATRANSFERENCIA

Concepto restringido:
Se refiere a los sentimientos y conexiones inconcientes que hace el terapeuta a partir de las transferencias efectuadas por el paciente.

Concepto ampliado:
Se refiere a todos los sentimientos, tanto concientes como inconscientes del terapeuta, o del equipo tratante(1)
(1) Echegoyen, H. Fundamentos de la Tcnica Psicoanaltica, Cap. 21-22-23. Edit. Amorrortu, 1986 y 2002.

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CONTRATRANSFERENCIA

Al igual que el concepto de transferencia, el analista, el terapeuta o el equipo teraputico puede sentir y eventualmente actuar con el paciente como si ste representara una imago personal del pasado o del presente que no corresponde al paciente. El paciente activa en el mundo interno del terapeuta este sentimiento o emocin. Esto se denomin CONTRATRANSFERENCIA. Este concepto se ha constituido en un instrumento del terapeuta para entender mejor a su paciente. Se dice que tenemos que entender los sentimientos hacia nuestros pacientes para esclarecer la conflictiva que ellos nos traen y que muchas veces tiene que ver con aspectos no bien resueltos por parte del terapeuta. 11

. Algunos ejemplos de uso de la Transferencia y de la Contratrasnferencia en el manejo de estos casos ..

12

...Dinmica Transferencial y Contratransferencia en el Paciente Suicida

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TRANSFERENCIA MATERNA AL TERAPEUTA.

En cualquier atencin mdica o psicolgica.

Condiciones Psicolgicas del paciente:

Este est en una posicin regresiva demandante y con algn grado variable de angustia. Esta solicitud demandante afecta al profesional de diversas maneras, dependiendo de factores subjetivos y objetivos. Mientras ms baja es la estructura mental del sujeto, las demandas de afecto pueden ser ms intensas, mezcladas con grandes montos de htero y auto-agresividad, debido a la falta de tolerancia de frustracin del consultante.
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Transferencia Materna al Terapeuta En cualquier consulta mdica

La posicin regresiva del consultante transfiere al mdico, profesional o terapeuta roles maternos de cuidados primarios, a este fenmeno se puede denominar transferencia, apoyndonos en la teora psicoanaltica. Esta transferencia, generalmente puede ser intensa por las angustias de muerte y/o temores de enfermedad grave, de modo que siempre es una carga emocional intensa, la que el profesional debe resolver en esta instancia. En esta transferencia la carga agresiva est a veces disimulada por intensas demandas de amor o en otros abiertamente explcita en forma de agresin.
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Transferencia Materna, Contradictoria

en paciente suicidal

Esta demanda es justamente contradictoria, dado que el paciente no quiere ser ayudado o pide directamente ser ayudado para autoeliminarse, pone la necesidad de salud y de cuidado en los otros, que tratamos de otorgrsela. Estos rechazan la ayuda porque son contrarios a sus deseos explcitos de autoagresin, por lo que inducen en el terapeuta y en el equipo una reaccin complementaria de rechazo, muchas veces inconsciente o de agobio por no comprender cul es la solicitud. Si entendemos el acto suicida o parasuicida como un llamado de atencin o una alarma, TENEMOS QUE INICIAR LA TRADUCCIN DE ESTA CONTRADICTORIA Y PARADOJAL PETICIN para tratar que de algn modo se haga cargo de sta, y as poderlo comprometer en un tratamiento apropiado, de modo que debemos vencer nuestra contratransferencia natural al rechazo inicial o de agobio.
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Transferencia Materna, Contradictoria

En el paciente suicidal

La contratransferencia frente al rechazo del paciente a las indicaciones, puede llevarnos a que posterguemos la atencin, la hagamos breve o la deleguemos, es decir, tratamos de deshacernos de este rechazo, lo que sera riesgoso, porque se restringe la calidad de la atencin. Adems es necesario agregar el elemento regresivo, entonces tenemos un paciente rechazante de las indicaciones, en una actitud relativamente infantil con demandas agresivas, inadecuadas y autogresivas.

Esta es una de las formas ms frecuentes en que se presenta un paciente suicidal tpico en un servicio de urgencia, en una consulta de atencin primaria o privada. Este estado mental del paciente genera una contratransfencia en el equipo de salud y en el que est a cargo de esta atencin de rechazo, agobio, confusin, sentimiento de incapacidad o rabia.
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ATENCIN MDICA DEL PACIENTE SUICIDA

Aqu la tentacin a actuar la contratransferencia puede ser

muy alta y en el anecdotario de las atenciones de urgencia se comentan algunas: Cmo es tan tonta si ya lleva el sptimo intento y todava no le resulta Podra ir al dcimo piso de un edificio y ah si que le resultara Usted no lo ha querido hacer de verdad, porque ya lleva varios intentos Ya hazlo de una vez, no esperes ms

Las reacciones a estas intervenciones aparentemente

psicoteraputicas o paradojales, pueden ser muy desastrosas porque pueden inducir a un intento ms letal de suicidio. Pueden ser efectivas y convencer al paciente y hacerlo desistir de sus ideas suicidas, si es que logran entender la paradoja, a veces eso no es posible en algunos pacientes, por su difusin de identidad que generalmente se observa en estos casos o en pacientes con estructuras mentales muy bajas.
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ATENCIN MDICA DEL PACIENTE SUICIDA: Intervenciones Paradojales no Indicadas

Estas intervenciones paradojales en mi experiencia no son recomendables. Desde el punto de vista psicoteraputico, poder mostrar el odio del paciente hacia s mismo y tratar que este lo exprese, lo reconozca y lo sublime es el camino. Tratar de traducir y diferenciar el odio de los aspectos amorosos que estn incluidos en esta demanda agresiva y autoagresiva, lograr que vea sus deseos de vivir, que estn enmascarados por la agresividad en esta peticin de ayuda, es la exigencia que el paciente suicida nos trae. 19

RESUMIENDO
Efecto en el terapeuta de la sucidabilidad del paciente:
Miedo Angustia Sentimiento de minusvala Sentimiento de agobio Rabia Deseos de no tener al paciente en frente Culpa de no poderlo ayudar Impaciencia Displicencia Incredulidad de las ideaciones suicidas Etc
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 Cmo se hace?...

T: Usted me pide que no comente esta idea agresiva, me quiere hacer cmplice de su suicidio o autoagresin. P: No..., No, no!! Yo no quiero preocupar a nadie, no quiero que mi mam sepa que me he suicidado! Porque la quiero mucho T: usted me est diciendo que ama mucho a su mam por eso se preocupa, pero su actitud la va a agredir, su odio, al matarse lo va a recordar siempre.
Aqu el odio empieza a transmutarse en aspectos amorosos, porque tenemos que distinguir en el discurso del paciente, el odio y el amor. 21

 COMO SE HACE?...

P: Yo no quera venir a esta consulta, mi mam me trajo obligado, porque me estaba tomando esta caja de pastillas, slo quera dormir y soar con mi hija muerta, pero nunca pens que me podra intoxicar. T: el amor a su hija muerta se traduce en agresin a su hija y marido que estn vivos qu le parece? P: No haba pensado que los agreda, me da pena. Mi contratransferencia es de alivio, siento que la paciente me entendi y me siento seguro de darla de alta del Servicio de Urgencia a dnde le haba indicado ingresarla
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 COMO SE HACE?...

P: Estoy muy asustada, he tenido ideas de asesinar a mi hija, no puedo ser mam, no me da inters en cuidarla, por eso quiero matarme yo primero, antes de hacer esa barbaridad T: El susto y la angustia que tienes, te frena tus impulsos agresivos hacia tu hija es decir el susto es amor por tu hija, esta angustia es como una alarma para cuidar a tu hija y a ti misma. P: Si..., si, si, clmeme por favor, dme remedios para dormir!! Mi contratranferencia es de desesperacin y agobio, me quedo con ganas de hablar con la madre y abuela de esta paciente para que la cuiden en las noches junto a su hija.
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FACTORES SUBJETIVOS
Los

factores subjetivos del terapeuta tienen que ver con el mundo interno de ste, con sus experiencias, con sus limitantes o con hechos traumticos de su historia y con los factores emocionales de reciente ocurrencia en la vida del terapeuta. De modo que estos hechos pueden generar interferencias en el ejercicio de la accin teraputica. A esto se le puede denominar CONTRATRANSFERENCIA desde la teora Psicoanaltica.
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INTERPRETACIONES
Escisin: Es un recurrente problema en el trabajo psicoterputico de estos pacientes. Algunos ejemplos de intervenciones transferenciales: usted me dijo que yo lo ayudaba mucho y hoy da me est diciendo que este tratamiento no le sirve para nada esto tambin puede relacionarse con que usted me dice que su padre siempre lo est atacando y a veces me dice que no sabe que hara sin l
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INTERPRETACIONES
Escisin:
Interpretacin extratransferencial: usted permanentemente me est informando que su esposo no le ayuda y no le sirve para nada, que la relacin est acabada
sin embargo usted me estaba diciendo hoy que se muestra muy necesitada de l, dependiente y que no sabe que hacer sin l
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INTERPRETACIONES
Escisin: Interpretacin sobre el s mismo: usted me ha dicho que se siente completamente malo y que no se explica este sentimiento

y hoy me est diciendo que no entiende porque lo han maltratado a propsito de sus agresiones
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INTERPRETACIONES
Escisin: Interpretacin de Sntomas Psicticos: usted me dijo que una voz le ordena que se mate y esta voz usted me la describe como autoritaria y agresiva y al mismo tiempo la ofende y la desvaloriza Esta voz se parece a las agresiones que su padre le haca cuando pequea. Hoy da tambin se parece a usted cuando se maltrata dicindose distintas autoagresiones cuando se frustra
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PARTE III
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

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ESTRATEGIA PSICOTERAPUTICA
PACIENTE ASINTOMTICO TRATAMIENTO FARMACOLGICO

PACIENTES EN CRISIS INDIVIDUAL

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

PACIENTE EN CRISIS FAMILIAR

PSICOTERAPIA FAMILIAR

PRIMERA INDICACIN SEGUNDA PRIORIDAD TERCERA PRIORIDAD

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PARTE IV
PSICOTERAPIA PSICODINMICA INDIVIDUAL I Y II

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PSICOTERAPIA PSICODINMICA INDIVIDUAL I Psicoterapia de expresin

Transferencia predominantemente negativa.
Defensas primitivas.(escisin, identificacin proyectiva, negacin, idealizacin primitiva, devaluacin y omnipotencia) Interpretacin sistemtica en el aqu y ahora de estas modalidades de funcionamiento generan una mayor integracin. Clnicamente se observa una disminucin autodestructividad, de la angustia y de la escisin. de la

Tcnica frente a frente: 2 sesiones por semana, eventual uso del divn.
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PSICOTERAPIA PSICODINMICA INDIVIDUAL II Psicoterapia de apoyo

Anlisis de la fragilidad del yo. Anlisis de los mecanismos defensivos. Objetivo: lograr una mayor independencia, mejorar la capacidad de frustracin. Tcnica ms flexible: sesin una vez por semana.
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PARTE V

FASES DE LA PSICOTERAPIA

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FASES DE LA PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL FASE I 0 a 6 meses ATENCIN EN CRISIS FASE II 3 a 9 meses PSICOTERAPIA DE APOYO PSICOTERAPIA FAMILIAR PACIENTE ASINTOMTICO PSICOTERAPIA DE APOYO PSICOTERAPIA EXPRESIVA PSICOTERAPIA EXPRESIVA FASE III 9 a 24 meses PSICOTERAPIA EXPRESIVA

PACIENTE EN CRISIS

PACIENTE EN CRISIS FAMILIAR

PSICOTERAPIA FAMILIAR Dg. y Tto. Crisis

PSICOTERAPIA DE APOYO

PSICOTERAPIA EXPRESIVA

PSICOTERAPIA FAMILIAR

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NDICE DE CAMBIO EN PSICOTERAPIAS A LARGO PLAZO

FASE I 0 - 3 meses FASE II 1 - 12 meses FASE III 1-2 o 3 aos FASE IV 2 o 3 aos - ?

CONSECUENCIA

OBJETIVO DEL CAMBIO

< Sntomas (estados activos)

< Autodestruccin
< Impulsividad

< Problemas Interpersonales desadaptativos

< Proyeccin

< Disociacin Reconocimiento de la ira

< Evitacin

< Vaco
> Amigos

Alianza contractual: RELACIN TERAPUTICA

Objetivos y papeles acordados

Contradependencia

Alianza relacional: Aprecia al terapeuta Dependiente/ansioso

Alianza relacional: Aprecia la terapia Dependiente/positivo

Alianza de trabajo: Ansiedad de separacin

Vnculo seguro

PRINCIPALES ASPECTOS IMPLICADOS

Accin, sntomas, temores Ira y negacin de la ira Proyeccin

Reconocimiento y tolerancia de los afectos Aceptacin de la necesidad Proyeccin de la ira

Atribuciones errneas, asertividad Temor a la agresin Proyeccin de la ira

Transferencia negativa Vuelta de la competencia Aspectos evolutivos: trauma, autoimagen

Locus de control interno

Gunderson JG: Treatment of Borderline Personality Disorder

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NDICE DE CAMBIO EN PSICOTERAPIAS A LARGO PLAZO

FASE I 0 - 3 meses ACTIVIDADES DEL TERAPEUTA Interactivo, comprensivo, educa y clarifica

FASE II 1 - 12 meses Clarifica las respuestas desadaptativas a sentimientos (p. ej., frustracin); valida y empatiza; desarrolla la formulacin

FASE III 1-2 o 3 aos

FASE IV 2 o 3 aos - ? Interpreta conflictos y la transferencia; confronta la evitacin

CONSECUENCIA

Identifica los conflictos y atribuciones errneas; apoya las capacidades funcionales; conecta el presente con el pasado

No aplicable

RESULTADO

Al paciente le gusta el terapeuta y se compromete con l

Capaz de mantener un papel social con mnimas exigencias

Capaz de mantener relaciones con mnimas exigencias

Capaz para la competencia, amistades

Deja de presentar un trastorno lmite de la personalidad

Gunderson JG: Treatment of Borderline Personality Disorder

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TERAPIA FAMILIAR DE ORIENTACIN ANALTICA Objetivos centrales de esta intervencin

La familia como sistema perpeta el funcionamiento escindido tpico de las estructuras limtrofes, que se pueden mostrar en el trabajo analtico familiar y resolver ms rpidamente que en el trabajo individual.
La familia constituye una red social primaria, protectora de las conductas htero y autoagrasivas.
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TERAPIA FAMILIAR DE ORIENTACIN SISTMICA

Objetivos centrales de esta intervencin

La familia como sistema perpetua conductas escindidas, si se sealan los roles parentales y las funciones que stos tienen es posible que se diferencien ms los miembros del sistema, impidiendo conductas simbiticas, regresivas e infantiles propias de las estructuras limtrofes. La familia constituye una red social primaria protectora de las conductas htero y autoagresivas de los pacientes limtrofes.
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TIPOS DE INTERVENCIN FAMILIAR

Terapia

de Pareja (tipos de problemas)

Criticismo Defensividad Desprecio Indiferencia Disfunciones

sexuales Diferenciacin e Individuacin Apego El uso del poder

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TIPOS DE INTERVENCIN FAMILIAR

Terapia Vincular Enfoques que pretenden modificar la representacin parental Enfoques que pretenden modificar la interaccin Terapia Familiar (tipos de conflictos tpicos) Desacuerdos parentales Intenso apego a familias de origen Traumas por muerte, separaciones, alcoholismo Lmites difusos entre padres e hijos Falta de tolerancia de conflictos

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TIPOS DE PSICOTERAPIA Evidencias Cientficas

AUTOR N T.P. TERAPIA Dialctica Conductual RESULTADOS

Linehan (1991)

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Borderline

- Conductas de Autolesin y
Hospitalizacin

Stevenson (1992)

30

Borderline

Psicoterapia Dinmica

- Ausentismo laboral, de
autolesiones y uso de servicios de salud

Bateman y Fonagy (1999)

38

Borderline

Dinmica y Hosp. Parcial

- Autolesiones,
Hospitalizaciones y Ansiedad

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TIPOS DE PSICOTERAPIA Evidencias Cientficas

AUTOR N T.P. TERAPIA RESULTADOS - Intentos de Suicidio y Natalidad

Clarkin (2001)

22 M

Borderline

Psicoterapia Dinmica focalizada en la Transferencia

Winston (1994)

81

Borderline

Psicoterapia Dinmica y Adaptativa Breve

- Sntomas Diana y Ajuste

Social

Woody (1985)

110

Antisocial con adiccin

Consejera y Terapia expresiva o cognitivo conductual

+ Sntomas y Trabajo

Consumo y conducta ilegal

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INDICADORES DE CAMBIO
(Mariane Krause, Paula Dagnino 2006)

A partir del estudio de momentos de cambio en

terapias de distinta orientacin terica se ha llegado al establecimiento de indicadores genricos de cambio basados en la Teora del Cambio Subjetivo (Krause, 2005), construyndose una lista de indicadores de cambio sucesivos (Krause, de la Parra, Arstegui, Dagnino, Tomicic, A., Valdes, N., Vilches, O., Echvarri, O., Ben-Dov, P., Reyes, L., Altimir, C., 2006). indicadores pueden ser empricamente observados durante sesiones teraputicas en curso. A continuacin, se presentan dichos indicadores en orden jerrquico, desde cambios iniciales hacia cambios de perodos ms avanzados de la terapia.
Libro Avances en Psicoterapia y Cambio Psquico, Cap. I - 44 2006

Estos

INDICADORES DE CAMBIO
(Mariane Krause, Paula Dagnino 2006)
1. 2.

Aceptacin de la existencia de un problema Aceptacin de los propios lmites y reconocimiento de la necesidad de ayuda 3. Aceptacin del terapeuta como un profesional competente 4. Expresin de esperanza (remoralizacin o expectativa de ser ayudado o de superar los problemas) 5. Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento, comportamientos y emociones habituales (fisura). Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos, autocrtica y/o redefinicin de expectativas y metas teraputicas 6. Expresin de la necesidad de cambio 7. Reconocimiento de la propia participacin en los problemas 8. Descubrimiento de nuevos aspectos de s mismo 9. Manifestacin de un comportamiento o de una emocin nuevos 10. Aparicin de sentimientos de competencia 45

INDICADORES DE CAMBIO
(Mariane Krause, Paula Dagnino 2006)
11. Establecimiento de nuevas relaciones entre: aspectos propios (creencias, conductas, emociones, etc.) aspectos propios y del entorno (personas o sucesos) aspectos propios y elementos biogrficos 12. Reconceptualizacin de los propios problemas y/o sntomas 13. Transformacin de valoraciones y emociones en relacin a s mismo u otros 14. Formacin de constructos subjetivos respecto de s mismo a travs de la interconexin de aspectos personales y del entorno, incluyendo problemas y sntomas 15. Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia biografa 16. Autonoma en cuanto al manejo propio del contexto de significado psicolgico 17. Reconocimiento de la ayuda recibida 18. Disminucin de la asimetra 19. Construccin de una Teora Subjetiva, biogrficamente fundada, sobre s mismo y la relacin con el entorno (indicador global)
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PARTE VI
TERAPIAS VALIDADAS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMTROFES

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TRATAMIENTOS MS IMPORTANTES VALIDADOS PARA T.P. LIMTROFE

Dialectical Behavior Therapy (DBT) Terapia Conductual Dialctica (Linehan)
Mentalization Based Treatment (MBT) Tratamiento Basado en la Mentalizacin (Fonagy & Bateman, 2006)

Transference

(TFP)

Focused

Psychotherapy

Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (Kernberg y Clarkin)

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DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (DBT) LINEHAN Y COLS., 2006

Fundamentos: Construida y descrita por Marsha Linehan. Revisa un nmero de rasgos clnicos tendiente a reducir la conducta suicida. Seguimiento no tan intensivo. Relativamente fcil de aprender y aplicar.
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DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (DBT) LINEHAN Y COLS., 2006

MECANISMOS DE ACCIN:

Dficit Central: quiebre de los sistemas cognitivo, conductual y emocional, cuando los pacientes sufren emociones intensas. Cambio: Ayudar al paciente a integrar cambios de conductas en su vida, an en la presencia de intensas emociones. Estrategia: Instalar destrezas de conciencia plena (mindfulness), desarrollando acciones de trabajo no forzadas y esperanzadoras durante la exposicin a la evocacin de estmulos emocionales, bloqueando el escape y evitacin disfuncional.
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MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY

Fundamentos: Creada por Bateman y Fonagy. Se desarrolla en el encuadre de un hospital de da. Construida en el sistema de salud Britnico. Fcil de aprender en dos das de seminario. Diseada como base a todas las terapias para estos pacientes. Su fundamento bsico, es la teora del apego.

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MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY

Supuestos Bsicos de esta terapia. El descuido de estos pacientes, genera: Una inadecuada capacidad para la representacin de sus propios estados mentales y de los dems. No se ha logrado establecer un segundo orden de representaciones que crea las bases para una regulacin de los afectos y control de impulsos. Sus cuatro sistemas representacionales: expectacin de atributos interactivos de los cuidadores, representacin de los eventos, memorias autobiogrficas y comprensin de las caractersticas psicolgicas de los otros, estn alterados.
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MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY

Desde el punto de vista del paciente, la necesidad de externalizar los sentimientos a travs de percibir la subjetividad del terapeuta, esta relacin promueve la mentalizacin con una experiencia de apego seguro. La interpretacin de los hechos y sentimientos que hace un paciente borderline, los siente como irreales y esto conduce a sentimientos de desrealizacin, lo cual tiene que ser reconocida por el terapeuta para poder corregir esta interpretacin y crear capacidad de mentalizacin.
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MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY

MECANISMOS DE ACCIN:

Dficit Central: Los individuos constitucionalmente vulnerables o expuestos a descuidos en sus relaciones tempranas, generan una experiencia emocional inadecuada cuando son reflejados por el cuidador. Cambio: desarrollar partiendo de una capacidad debilitada o frgil para representar los afectos en un completo control de las capacidades de atencin Estrategia: siendo capaz de generar desde este desacople una capacidad para sintonizar con sus propios estados mentales, la comprensin de estados mentales de otros.
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MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY

ACCIONES TERAPUTICAS: El foco de la terapia se centra en los estados mentales corrientes de los pacientes. Se evita situaciones en los cuales el paciente habla sobre estados mentales en que el terapeuta no pueda sentir en realidad. El terapeuta crea una relacin en el cual los pensamientos y emociones pueden ser entrenados. Las actuaciones no son interpretadas, pero entendidas en trminos de la situacin y los afectos experimentados inmediatamente antes de la actuacin.
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TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG

Tratamiento

basado en la teora de relaciones objetales de la Patologa Borderline. Tratamiento manualizado, basado en estos principios de intervencin.
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TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG

Supuestos Bsicos y Mecanismos de Accin: Las experiencias subjetivas y conductas son organizadas a partir de una estructura psquica interna. La estructura psquica est compuesta por representaciones del s mismo ligadas a un afecto. Esta es una unidad en las relaciones objetales. La diada de la relacin de objeto, se activa en la relacin entre terapeuta y paciente, la TFP est enfocada en una intervencin hacia un cambio gradual. 57

TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG

MECANISMOS DE ACCIN:

Dficit Central: Las relaciones objetales internalizadas estn escindidas en partes buenas y malas, lo mismo que el Self. Estas partes se activan escindidamente en estados emocionales alterados y se transfieren al terapeuta durante el proceso teraputico. Cambio: Producir una integracin paulatina de los objetos y del s mismo de modo que no se escindan, y puedan mantenerse integrados a pesar de los altos montos de odio y agresin que estos pacientes presentan o que se les producen en la interaccin con otros.
Estrategia: Interpretacin de sistemticamente en el aqu-ahora. la transferencia
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TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP)

CLARKIN Y KERNBERG

Tcnicas de Tratamientos que aumentan la mentalizacin: Asistencia del paciente en elaborar estados emocionales que pueden conducir a una actuacin (acting-out). Modela y estimula al paciente a pensar en sus estados mentales. Estimula a empatizar y a establecer una diferencia, teniendo una apropiada representacin de s mismo.
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TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP)

CLARKIN Y KERNBERG

Aspectos especficos que pueden aumentar la mentalizacin: Clarificacin

Estimula la auto exploracin. Identifica diferentes perspectivas o puntos de vista.

Confrontacin
Brinda autoreflexin. Trae a la conciencia un cmulo de informacin e ilustra la naturaleza defensiva de ciertos estados mentales.
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TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP)

CLARKIN Y KERNBERG

Aspectos especficos que pueden aumentar la mentalizacin: Foco en la diada en la relacin de objeto.
Explora el estado mental de otros y de s mismo. La naturaleza de estos estados mentales. Reduce la rigidez acerca del conocimiento de la mente de otras personas. Mentalizacin de la carga emocional. Toma conciencia de la naturaleza defensiva de ciertos estados mentales.
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Interpretacin y motivacin:

TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP)

CLARKIN Y KERNBERG

La interpretacin de la transferencia: El tarapeuta oportunamente clarifica e interpreta la carga de afecto dominante en las asociaciones y en las actuaciones de los pacientes en el aqu y ahora de la transferencia. Son hipotetizadas e integradas las representaciones polares de s mismo y de otros.
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PARTE VII

CASOS CLINICOS

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CASO CLINICO GABBARD: DR. N Dinmica de la Contratransferencia

El relato del Dr. N. Jenny, una mujer de 35 aos, estaba muy angustiada cuando fue a atenderse con el Dr. N. La primera reaccin de ste al verla en la sala de espera fue pensar que era la mujer ms hermosa que haba conocido. Cuando Jenny comenz a contarle su trgica historia, el Dr. N. qued conmovido. En un momento, Jenny detuvo su relato para decirle que se senta muy atrada por l y preguntarle si no podan interrumpir la sesin para salir juntos. El Dr. N. le explic que eso era imposible, ya haban iniciado una relacin profesional y no haba forma de hacer que el reloj volviera atrs. Decepcionada pero sin desanimarse, Jenny le cont que cuando era nia su madre la torturaba encerrndola en un armario. Luego pas a narrarle en detalle la relacin sexual incestuosa que haba tenido con su padre entre los 5 y los 12 aos. El relato de estos hechos horribles pero patticos estremeci al Dr. N. A pesar de que los primeros aos de Jenny estuvieron asediados por la adversidad, era una mujer inteligente, que haba logrado ingresar a la facultad de medicina, aunque luego abandon los estudios para trabajar como modelo. A medida que el tratamiento avanzaba, la transferencia sexualizada de Jenny hacia el Dr. N. pareci disiparse. No obstante, al trmino de algunas sesiones ella tuvo ataques de angustia y en cinco o seis oportunidades se desmay en la sala de espera. El Dr. N. estaba desconcertado. Jenny pareca deprimida y le coment que toda la vida haba tenido deseos de morirse. Tambin tena frecuentes disociaciones. En reiteradas oportunidades verbaliz la fantasa de matarse despus de haberse separado de todas las personas prximas a ella. Tena el pleno convencimiento de ser mala, sucia e irredimible. Sin embargo, le manifest al Dr. N. que cuando estaba con l se senta serena y que tena sueos tranquilizadores en los que l apareca. Pasaba muchas sesiones en silencio, que interrumpa en algn momento para decirle al Dr. N. que l deba adivinar lo que ella estaba pensando.
64 Gabbard, G.O. Errores cometidos en el tratamiento psicoanaltico de pacientes suicidas.

 Jenny haba llegado al consultorio del Dr. N. en una etapa muy especial de la vida de ste, quien haba concluido su propio anlisis un ao antes de empezar a tratarla y en los meses anteriores a su llegada haba sufrido otras prdidas. Su hermana menor haba muerto de cncer, uno de sus amigos ms ntimos perdi la vida en un accidente automovilstico y la novia del Dr. N. haba roto con l y se haba ido de la casa dos meses antes de que apareciera Jenny. Ese particular momento de su vida era muy difcil para l, y viendo las cosas en retrospectiva, me dijo, probablemente no tendra que haber tomado a una paciente como Jenny. Me aclar que no estaba enamorado de ella pero que a menudo se senta como un hermano mayor que deba protegerla y tena el profundo anhelo de rescatarla de s misma. Cuando ella le confes que gracias a l haba dejado de vivir para los dems, el Dr. N. pens que estaban haciendo progresos. Pero las cosas empeoraron. Cuando ya llevaba tres aos de tratamiento, Jenny comenz a permanecer callada sesiones enteras. A la postre, le manifest al Dr. N. que iba a poner fin al tratamiento e iba a mudarse a otro sitio. Ante la insistencia del Dr. N. para que le contara algo ms, le confes que ya haba dejado su empleo y que haba vendido muchas preciadas pertenencias. Los sondeos del Dr. N. se intensificaron y finalmente Jenny le revel que se haba comprado un arma, anuncindole que la muerte sera para ella un alivio. El Dr. N. se desesper. Comenz a extenderle las sesiones de una a dos horas y a recibirla a ltima hora de la tarde, de modo tal que las sesiones terminaban de noche. Si le daba una sesin doble, de todos modos se la cobraba como una sesin corriente.
65

 El Dr. N. estaba cada vez ms inquieto. Tema que los impulsos letales de Jenny se agravaran a punto tal que no pudiera ser tratada en forma ambulatoria. Ella haba probado ya varios antidepresivos sin xito alguno. l le sugiri que para salvarla del suicidio era preciso internarla; Jenny se neg y tampoco quiso que la viera otro profesional a modo de consulta. No obstante, el Dr. N. le solicit una consulta personal a un analista muy experimentado y respetado de la ciudad. Tras escuchar el relato, este consultor coincidi con el Dr. N. en que era poco probable que la internacin fuese til, pues la desesperacin de la paciente no se basaba en una depresin aguda que pudiera remediarse con internacin. Por otra parte, Jenny era lo bastante desenvuelta como para evitar toda internacin involuntaria; si lo que se requera era convencer a un juez para que la dejara en libertad, sera capaz de simular estar mucho ms sana de lo que estaba. El consultor le aconsej al Dr. N. seguir trabajando analticamente sobre el deseo que tena Jenny de morirse. La paciente continu insistiendo en que ella no padeca ninguna depresin clnica; ms bien trat de hacerle entender al Dr. N. que ella era una persona horrible. El Dr. N., no recuperado del todo de las prdidas recientes que haba sufrido, se puso cada vez ms frentico. Advirti en l una desesperante pasividad y que empezaban a confundrsele las ideas. En cierto punto le dijo a Jenny que hara cualquier cosa con tal de impedir que ella se matase; Jenny le contest que lo nico que poda ayudarla era que le permitiera pasar una noche con l en su casa. Agreg que de noche tena insoportables pesadillas en las que era objeto de abusos fsicos y sexuales, y que su nico anhelo era poder dormir bien una vez en su vida. El Dr. N. se rehus, dicindole que dormir con una paciente era antitico. Como respuesta a esta explicacin, Jenny le dirigi una fra mirada y le formul esta pregunta: Qu es ms importante, mi vida o tus estpidas normas ticas?. Esta confrontacin lo tom al Dr. N. por sorpresa; despus de tratar de razonar con Jenny durante varias semanas, finalmente accedi a que pasara una noche en su casa. Lo racionaliz dicindose que tal vez esta medida radical era la nica manera de salvarle la vida, y en lo personal no estaba en condiciones de soportar otra muerte. 66

La noche en que incurri en esta transgresin de los lmites profesionales, fij como norma que durmieran en camas separadas y que no hubiese entre ambos ningn contacto sexual. La paciente acept, pero en determinado momento de la noche fue a su cuarto, se meti en su cama y con tono conmovido le pidi si poda abrazarla. Una cosa llev a la otra y en definitiva tuvieron relaciones sexuales. En las propias palabras del Dr. N., Ella me sedujo mientras yo pretenda convencerla de que no nos quitramos los piyamas. El Dr. N. saba que esto poda provocar la ruina de su carrera profesional, pero segua aferrado a la fantasa de salvarle la vida.

A la maana siguiente, Jenny declar que todo el tiempo haba sabido que al final l se acostara con ella. Tena la certeza de que los hombres la encontraban irresistible. El Dr. N. replic que lo que haban hecho estaba mal y que no volveran a verse. Ella le implor que siguieran juntos, pero l insisti en que era imposible.
El Dr. N. me solicit una consulta varias semanas despus de este episodio, y me dijo que estaba atormentado por lo sucedido. Jenny le haba dicho que para ella lo importante era que l la hubiese amado pese a todo cuanto saba de ella. No obstante, el Dr. N. segua torturado por la situacin y comenz a darse cuenta de que haba en Jenny una veta maliciosa y sdica que l haba pasado por alto. Me coment que repar en su sadismo cuando ella le cont de qu manera se haba desembarazado de otros hombres que estaban locos por ella. Sin embargo, algo le haba impedido ver al Dr. N. la agresin que Jenny le diriga a l. Me dijo que tena enormes sentimientos de culpa porque, al concretar la fantasa transferencial acostndose con ella, repiti el trauma del incesto que Jenny haba sufrido con su padre. El Dr. N. se percat de que Jenny volva a poner en acto algo agresivo cuando iniciaron el coito. l le pregunt cmo se cuidaba; saba que se acostaba con tres hombres y supuso que tomaba anticonceptivos orales. Jenny le dijo que no poda tener hijos e insisti en que l eyaculase dentro de ella. El Dr. N. tuvo la fuerte sensacin de que no le deca la verdad, porque ella no tena motivos para pensar que era incapaz de tener hijos. De pronto tom conciencia de que Jenny estaba tratando de hacerle dar un traspi. Retir el miembro y lo invadi una oleada de nusea. Percibi que haba cometido un serio error. En medio de su angustia, empero, se hizo a s 67 mismo este comentario revelador: Pero al menos la salv del suicidio.

DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA

TRANSFERENCIA NEGATIVA: Esta se puede expresar en intensas demandas de amor hacia el terapeuta por ejemplo y por otro lado ideas suicidas si ste no accede a estas demandas (Gabbard).
La transferencia erotizada de la paciente con esas intensas demandas de amor y la perversin de la transferencia, en el sentido de la extorsin suicida hace que el terapeuta acte desesperadamente a las demandas amorosas que no satisfacen a la paciente y finalmente sta acta sus ideas suicidas.
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DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA

REACCIN TERAPUTICA NEGATIVA: En el caso relatado podemos ver que a pesar que la paciente mejora en su estado mental, no tolera la envidia y el amor que el terapeuta le est entregando en su trabajo clnico, por lo que empeora y amenaza con suicidarse.
Cuando ella le confes que gracias a l haba dejado de vivir para los dems, el Dr. N. pens que estaban haciendo progresos. Pero las cosas empeoraron. Cuando ya llevaba tres aos de tratamiento, Jenny comenz a permanecer callada sesiones enteras. A la postre, le manifest al Dr. N. que iba a poner fin al tratamiento e iba a mudarse a otro sitio.

La envidia hacia el objeto de amor, es mayor que el amor que pueda sentir, lo ataca y lo castiga intentando matarse o abandonando el tratamiento.
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DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA

ACTING OUT: la compra del arma puede interpretarse como una actuacin de la paciente frente a sus crecientes demandas de amor no satisfechas, aqu acta su odio que predomina sobre su amor, ya sea hacia el terapeuta o a sus objetos primarios.
Ante la insistencia del Dr. N. para que le contara algo ms, le confes que ya haba dejado su empleo y que haba vendido muchas preciadas pertenencias. Los sondeos del Dr. N. se intensificaron y finalmente Jenny le revel que se haba comprado un arma, anuncindole que la muerte sera para ella un alivio. El Dr. N. se desesper. 70

DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA

IDENTIFICACIN PROYECTIVA: La paciente proyecta sus intensas demandas de amor al terapeuta y ste ve envuelto en esas demandas, accede a las mismas, pero la satisfaccin no es suficiente y la paciente contina en su cascada autoagresiva suicidal.
En

cierto punto le dijo a Jenny que hara cualquier cosa con tal de impedir que ella se matase; Jenny le contest que lo nico que poda ayudarla era que le permitiera pasar una noche con l en su casa. Agreg que de noche tena insoportables pesadillas en las que era objeto de abusos fsicos y sexuales, y que su nico anhelo era poder dormir bien una vez en su vida.
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DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA

CONTRAIDENTIFICACIN PROYECTIVA: La respuesta amorosa del terapeuta, puede entenderse como una contraidentificacin, ste se sinti solo por su reciente separacin, lo que le hizo identificarse con su paciente sola por mltiples separaciones, el accedi a sus demandas erotizadas en una contraidentificacin proyectiva que es una respuesta parte de la identificacin proyectiva de la paciente, mecanismo de defensa muy frecuente usado por los pacientes suicidales. El Dr. N. se rehus, dicindole que dormir con una paciente era antitico. Como respuesta a esta explicacin, Jenny le dirigi una fra mirada y le formul esta pregunta: Qu es ms importante, mi vida o tus estpidas normas ticas?. Esta confrontacin lo tom al Dr. N. por sorpresa; despus de tratar de razonar con Jenny durante varias semanas, finalmente accedi a que pasara una noche en su casa. Lo racionaliz dicindose que tal vez esta medida radical era la nica manera de salvarle la vida, y en lo personal no estaba en condiciones de soportar otra muerte.
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RESUMIENDO
ODIO

EN LA TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERNCIA: El odio ha sido claramente ejemplificado en los casos clnicos mencionados y tambin en el caso clnico de Gabbard y la tarea teraputica es separar el odio del amor y con este ltimo poder neutralizar el primero, si esta integracin no ocurre, el paciente suicidal est en riesgo que acte su odio sobre s mismo.
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CASO S

ANALISIS DE SUEOS E INDICADORES DE CAMBIO PSICQUICO

A continuacin presentar una serie de 4 sueos de una paciente en anlisis, y aplicar los indicadores de cambio a esos sueos, descritos por Krause. Su historia es la siguiente: S, consulta a los 37 aos de edad, hace 8 aos, es una mujer atractiva, impresiona al contacto por su actitud infantil y desafiante a la vez. Su vestimenta resulta llamativa, con transparencias, escotes pronunciados y ropas ajustadas. Es profesional del rea de la ingeniera, ha realizado estudios de post-grado, trabajaba en una empresa haciendo carrera en ella. Tena significativos conflictos en las relaciones interpersonales. El motivo de consulta dice relacin con sentimientos de vaco, soledad, adems deca sentirse desorientada respecto a su vida, presentaba ansiedad difusa, trastornos del sueo, abuso de frmacos, anorexia, pesaba 44 kilos, al momento de consultar llevaba 3 meses de amenorrea, quera desaparecer, conductas sexuales descuidadas con hombres mayores, robo espordico de cosas insignificantes y conflictos interpersonales.
74 (Dukes, I. Comunicacin Personal, 2005).

CASO S
La paciente recibi un tratamiento de psicoterapia analtica 3 veces por semana. Se casa, y ha tenido dos hijos (5 y 4 aos), mejora su relacin con sus padres y hermanos y en cuanto a la sintomatologa impulsiva por la que consulta, disminuye. Reinicia proceso teraputico de anlisis 3 veces por semana, a raz de sentirse angustiada con el tema del paso del tiempo, teme a la vejez y muerte. Se queja de falta de deseo sexual.

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ANALISIS DE CUATRO SUEOS EN UN PROCESO ANALTICO

Sueo 1: Caso S So que iba caminando por un lugar en el campo despus de pasar el arado, la tierra no pareja, un lugar como de basura pero sin basura Lo que haba eran charcos de sangre, como islotes, y estaban solo las colas de los pescados, restos de pescados destrozados y las colas. (Indicadores 1, 2 y 5) Un lugar plano pero con los desniveles de la tierra, tierra resquebrajada porque hay grietas y un poco de pasto por ah porque hay humedad. (Indicadores 1, 2 y 5) Era como un genocidio de pescados donde lo nico que se distinguan mejor eran las colas. (Indicadores 1, 2 y 5)
(Dukes, I. 2005)
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INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause, Paula Dagnino 2006)

1.

Aceptacin de la existencia de un problema Aceptacin de los propios lmites y reconocimiento de la necesidad de ayuda Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento, comportamientos y emociones habituales (fisura). Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos, autocrtica y/o redefinicin de expectativas y metas teraputicas
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2.

3.

ANALISIS DE CUATRO SUEOS EN UN PROCESO ANALTICO

Sueo 2: Estaba sobre un puente en un ro con una caa de pescar, pasaban unos peces enormes super grandes, y yo slo pescaba muertos, no descompuestos (indicadores 5, 6 y 7). Pero pescaba uno tras otro y todos muertos. Y yo deca por qu me salen as, yo quiero los normales, si ah van vivos por qu a mi me salen muertos (indicadores 5, 6 y 7). Me senta paralizada y perpleja en el sueo senta un cansancio tan grande. (indicador 7 y 9)
(Dukes, I. 2005)
78

INDICADORES DE CAMBIO

(Mariane Krause, Paula Dagnino 2006)

1.

Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento, comportamientos y emociones habituales (fisura). Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos, autocrtica y/o redefinicin de expectativas y metas teraputicas
Expresin de la necesidad de cambio

2. 3.

Reconocimiento de la propia participacin en los problemas

Manifestacin de un comportamiento o de una emocin nuevos
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4.

ANALISIS DE CUATRO SUEOS EN UN PROCESO ANALTICO

Sueo 3 Yo apareca en un lugar de otro tiempo como si me hubiera metido en una novela antes de los sesenta (indicadores 5, 7, 8, 14, 15 y 19). Y yo adoptaba una niita que tena tus ojos, pero yo en el sueo pensaba que dems pasaba por hija ma (indicadores 3, 4, 7, 11 y 17). En un minuto yo estaba en la cocina y haba un pescado grande y lo tena que limpiarsenta que no me gustaba limpiarlo, me daba nauseas pero que tena que hacerlo porque era para alimentar a mi hija (indicador 10). Miraba el pescado un rato que se me haca muy largo, me decida, lo tomaba lo abra y lo limpiaba y vea que me quedaba limpio.

(Dukes, I. 2005)
80

INDICADORES DE CAMBIO
10.
11.

(Mariane Krause, Paula Dagnino 2006)

Aparicin de sentimientos de competencia
Establecimiento de nuevas relaciones entre:
aspectos propios (creencias, conductas, emociones, etc.) aspectos propios y del entorno (personas o sucesos) aspectos propios y elementos biogrficos

12. Formacin de constructos subjetivos respecto de s mismo a travs de la interconexin de aspectos personales y del entorno, incluyendo problemas y sntomas

13. Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia biografa

14. Reconocimiento de la ayuda recibida

15. Construccin de una Teora Subjetiva, biogrficamente fundada, sobre s mismo y la relacin con el entorno (indicador global)

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ANALISIS DE CUATRO SUEOS EN UN PROCESO ANALTICO

Sueo 4: Anoche tuve un sueo, en el sueo me perseguan (para variar), me perseguan y yo tena que escapar de personas y me tena que esconder, yo iba de all para ac, y me tena que escapar de gente que me quera destruir, hacer mal... parece que eran varios los que me perseguan pero se iba reduciendo hasta ser uno. (indicadores 1, 2 y 4) Hasta que llega un minuto en que llego a un ascensor y como que me meta a un rea prohibida y ah senta que me poda salvar, pero no s por qu llegaba a esa rea. Entonces entraba al ascensor (era el de la consulta) y me conectaba con una persona que estaba de espaldas apretando el botn del ascensor, que se supone que era yo, pero cuando se daba vuelta esa persona era yo pero con tu cara, y era como llegar a puerto. (indicadores 4, 7, 8, 13 y 17) Vesta un mameluco de trabajo y con un gorrito con los que escenifican a los maestros, esos de papel de diario escrito, como de maestro. Y esa persona era tranquila, era yo pero cuando se da vuelta y me mira, tena tu cara. (indicadores 11, 12, 16 y 18)
82

ANALISIS DE CUATRO SUEOS EN UN PROCESO ANALTICO

Continuacin sueo 4: El mameluco era definitivamente de trabajo, de esos trabajos como de moldear, de hacer cosas con las manos. Era limpio y humilde a la vez, sin pretensiones, algo sencillo. Me gusta pensar en el gorro hecho a mano, como esos cucuruchos de diario que se pone en la cabeza intelecto pero trabajado en un papel comn y corriente, lo diario, lo cotidiano, eso que circula por la vida, vive gente, mueren, pasan cosas Me parece una metfora bonita de lo que pasa aqu.
(indicadores 10, 11, 14, 17, 18 y 19)
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INDICADORES DE CAMBIO
(Mariane Krause, Paula Dagnino 2006)
11. Establecimiento de nuevas relaciones entre:

12. Reconceptualizacin de los propios problemas y/o sntomas 13. Transformacin de valoraciones y emociones en relacin a s mismo u otros 14. Formacin de constructos subjetivos respecto de s mismo a travs de la interconexin de aspectos personales y del entorno, incluyendo problemas y sntomas 15. Autonoma en cuanto al manejo propio del contexto de significado psicolgico 16. Reconocimiento de la ayuda recibida 17. Disminucin de la asimetra 18. Construccin de una Teora Subjetiva, biogrficamente fundada, sobre s mismo y la relacin con el entorno (indicador global)
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aspectos propios (creencias, conductas, emociones, etc.) aspectos propios y del entorno (personas o sucesos) aspectos propios y elementos biogrficos

CASO CLNICO F
Anamnesis
F. de 33 aos ingeniero experto en finanzas, ejecutivo bancario. Separado, 1 hija, tiene una 2a pareja puertas afuera. Vive con sus padres. Motivo de consulta: sus padres se alarman por mal trato a su pareja actual y solicitan asesora que l acepta. Se inicia una relacin psicoteraputica en que el ocultamiento de sntomas y conductas agresivas y adictivas er lo ms central y venia a tratamiento para ocultar sus sntomas. Los sntomas persecutorios, la irritabilidad y las oscilaciones del nimo llaman la atencin, adems de algunas conducta paranoide en torno a la droga y el trabajo, lo que hicieron sospechar su consumo.
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CASO CLNICO F Anamnesis

En el transcurso de la psicoterapia se
descubre una adiccin a cocana y un endeudamiento patolgico que no pudo manejar personalmente. Con autorizacin del paciente se abri el caso a su pareja, hermano y padres con el fin de hacer una red de proteccin y un anlisis financiero que permitiera su estabilizacin.
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CASO CLNICO 1
Diagnstico Multiaxial
Eje I Abuso de Cocana, marihuana y alcohol
Sndrome de descontrol de impulsos Obs. De desorden del nimo

Eje II Personalidad narcisista e inestable Eje III Obesidad Eje IV Disfuncin familiar
Padres sobreprotectores con tendencia a la infantilizacin de los hijos Endeudamiento patolgico por compras compulsivas

Tratamiento Farmacolgico
Antipsictico: Olanzapina 5 - 10 mg, por paranoidismo Estabilizadores: Carbonato de Litio 900 mg y Carbamazepina 800 mg, impulsividad y nimo oscilante Antidepresivos: Raboxetina 4 mg, en momentos de depresin
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CASO CLNICO 1
Tratamiento Psicoteraputico
Ha sido importante al mostrarle sus diferentes partes escindidas y ocultadas a todos los miembros de la familia y al terapeuta. Al construir su historia real el ha podido conocer su patologa de personalidad, que lo llevaba a tener conductas autodestructivas y heteroagrasivas. Al mostrarle como operaba en si la culpa persecutoria que lo llevaba a comprar regalos sin importar el endeudamiento para reparar maniacamente las agresiones a la familia. Al mostrar la impulsividad, rasgos paranoides, narcisistas y las oscilaciones del nimo ha logrado aceptar adecuadamente el tratamiento farmacolgico y adecuarse en sus relaciones familiares de un modo ms considerado.
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CASO CLNICO 1
Tratamiento Psicoteraputico

En su nivel inconsciente se puede observar a travs del siguiente sueo como ha tomado conocimiento de grave patologa: relata que tena una diarrea incontrolable que lo llevaba a defecarse en distintos lugares y que no poda ocultar el olor a heces ante su familia, compaeros de trabajo y su terapeuta y esto lo viva con gran angustia y pesar. En sus asociaciones lo relacion con su adiccin a la cocana y su terapeuta le agrego que tambin podra relacionarse con las agresiones. se cagaba en todos. Logra reconocer sus rasgos narcisistas, retrados e impulsivos. Reconocerlos en otros miembros de su familia y en s mismo, le ha permitido contactarse mejor con sus familiares.
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CASO CLNICO 1
Tratamiento psicoteraputico familiar
El incluir a la familia ms cercana de F. al tratamiento ha sido fundamental para protegerlo de sus graves conductas auto y heteroagresivas. Ha logrado resolver las partes escisindidas de F. que manifestaba con los distintos miembros de la familia indisponindolos entre s al crear distintas versiones de los hechos. A pesar de ser experto en finanzas, el anlisis con su padre, hermano y terapeuta ha logrado renegociar sus deudas y hacerlas viables de modo de no perjudicarse an ms sus antecedentes econmicos. Su familia ha sido un til coterapeuta al pesquisar los abastecedores de cocana y ha tenido que hablar personalmente con ellos para poderlos informar del 90 tratamiento y de las complicaciones de F.

CASO CLINICO M
M. de 27 aos me fue trada en interconsulta por su psicoterapeuta, ya que esta paciente tena una intensa ideacin suicida que contratransferencialmente agotaba a su psicoterapeuta, conductas automutilatorias reiteradas, que agotaban a su madre y hermana, que eran su nica familia. Tena diagnstico de EQZ, del cual su psicoterapeuta dudaba, dado que tena perodos de un ajuste conductual adecuado y una propositividad vital poco habitual en pacientes EQZ. Los sntomas psicticos consistan en reiteradas alucinaciones auditivas que le ordenaban autoagredirse y algunos contenidos persecutorios vagos.
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CASO CLINICO 2
INTERVENCIN DIAGNSTICA Y PSICOTERAPEUTICA Hice varias entrevistas diagnsticas, en las cuales particip su psicoterapeuta y su familia. M. haba empezado su cuadro clnico psictico mientras estudiaba una carrera universitaria, empez a presentar intensos miedos, ideas paranoideas respecto a sus capacidades e ideas suicidas y alucinaciones que le ordenaban estos mismos actos. Dentro de los antecedentes relevantes que obtuve de la historia encontr que su padre haba abusado de ella en la infancia, durante varios aos, de los 7 a los 11 aproximadamente, mientras su madre haba abandonado el hogar por VIF grave, de modo que ella se transformo en la duea de casa, quien adems cuidaba de su hermana.
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CASO CLINICO 2
La situacin de abuso no fue tan traumtica, en el perodo en que sta ocurra, sin embargo cuando empez a tener actividad sexual con su pololo, sta situacin reprodujo el abuso, y empezaron a tener alucinaciones auditivas, que le ordenaban matarse. Le pregunte a quin se parecan estas voces, y ellas las relacion fcilmente con el padre, que la amenazaban con matarla a ella, a la madre y a la hermana, si ella denunciaba el abuso. En otro momento tambin entro en la duda que las voces podran ser de ella, que se auto indicaban matarse, a propsito de la culpa edpica que se haba instalado porque ella en algn sentido se senta gratificada, en algunos momentos del abuso, y en el rol de duea de casa.
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PRONOSTICO

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Figura 1. Tiempo y estabilidad del logro de la remisin y recuperacin del desorden lmite de la personalidad

Recuperacin Remisin Sostenida

Remisin

2 aos de seguimiento

4 aos de seguimiento

6 aos de seguimiento

8 aos de seguimiento

10 aos de seguimiento

La Remisin se define como la disminucin de algunos de los criterios de DSM-III-R, recolectados a travs de la entrevista diagnostica, para los trastornos de personalidad border line, por al menos 2 aos. Remisin sostenida es la ausencia de sntomas por un perodo de 4 aos. Se entiende como recuperacin la desaparicin de sntomas, y el buen ajunte social y buen desempeo labora o vocacional
Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-year Prospective Follow-Up Study (Am J Psychiatry 2010; 167:663667)

95 Mary C. Zanarini, Ed.D., Frances R. Frankenburg, M.D., D. Bradford Reich, M.D., Garrett Fitzmaurice, Sc.D.

Figura 2: Tiempo de recurrencia, prdida de la remisin sostenida y prdida de la recuperacin en trastorno limtrofe de la personalidad
Prdida de la remisin Sostenida Tiempo de Recurrencia Prdida de la Recuperacin

2 aos

4 aos

6 aos

8 aos

La recurrencia se define como la aparicin de los sntomas, despus de 2 aos de estar sin ellos. La prdida de una remisin sostenida se define como la aparicin de los sntomas despus de haber estado sin ellos por 4 aos. Prdida de la recuperacin se define como la prdida de uno o ms de los tres elemento de la recuperacin. (la desaparicin de sntomas, el buen ajunte social y el buen desempeo labora o vocacional.)
Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-year Prospective Follow-Up Study (Am J Psychiatry 2010; 167:663667)

96 Mary C. Zanarini, Ed.D., Frances R. Frankenburg, M.D., D. Bradford Reich, M.D., Garrett Fitzmaurice, Sc.D.

PARTE VIII

CONCLUSIONES

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CONCLUSIONES
Las personas afectadas de Trastorno de Personalidad sufren o hacen sufrir a otros. Pueden hacerse dao o daar a otros. Su vida suele deteriorarse.
Pueden convertirse en padres que replican sus conductas patolgicas en sus hijos, convirtindose en modelos disfuncionales de aprendizaje. Son trastornos que pueden ser tratados, adaptables e incluso parcialmente curables, dada la positiva evolucin de las tcnicas psicoteraputicas, y la aparicin de tratamientos biolgicos y farmacolgicos que han demostrado su eficacia. 98

CONCLUSIONES
Aspectos bsicos para regular la interaccin teraputica Estos pacientes son desorganizados, confusos y manipuladores, por lo tanto, es imprescindible establecer pautas claras para el tratamiento y la interaccin. Estos pacientes son dispersos y ansiosos, y padecen toda una forma de funcionar, tienen un estilo problemtico; por lo tanto no hay que esperar que el paciente defina claramente un problema y determine lo que quiere cambiar. Es tarea del terapeuta ayudarlos a definir su problemtica o construir con ellos un motivo de consulta Plantean fuertes demandas y esperan que los otros les resuelvan las cosas. Por lo tanto, hay que establecer una relacin en la que la responsabilidad es del paciente, aunque compartida con el terapeuta.
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CONCLUSIONES
Aspectos bsicos para regular la interaccin teraputica
Es til predecir caminos difciles y complejos para no crear falsas expectativas y para adelantarse a la masiva idealizacin que suelen hacer estos pacientes. Mostrarle al paciente que este marcar el camino y nos mostrar por donde hay que avanzar, es un modo de ayudarlo a construir y valorar su propio criterio, frecuentemente puesto en tela de juicio. As, el terapeuta se corre del rol que inducen estos pacientes: al ser exhortados permanentemente a consultar, quedan ubicados en una posicin tal, que el otro siempre sabe ms que ellos. Cuando el paciente viene con una historia de tratamientos anteriores fallidos, es til valorar sus esfuerzos por insistir en hacer terapia y confiar en el terapeuta, porque sus fracaso anteriores refuerzan lo que les sucede habitualmente en sus vnculos interpersonales, deteriorndose aun ms su autoestima ya deteriorada.
100

CONCLUSIONES
Aspectos bsicos para regular la interaccin teraputica

Estos pacientes inducen sentimientos intensos y a que los otros compartan su visin negativa de ellos mismos. Una forma de protegerse de estas inducciones es ir trabajando mentalmente diferentes visiones del paciente y su situacin. Si logramos construir una visin ms positiva de este, probablemente lograremos controlar la induccin a nivel emocional. Para romper el circuito de rechazo que generan estos pacientes, se pueden reformular algunas actitudes como esfuerzo de adaptacin, en lugar de ser conductas extravagantes, caprichosas o manipuladoras. El sacar a la luz las distintas formas de no colaboracin en terapia o resistencias del paciente, nos puede dar una oportunidad para explorar creencias y actitudes, ya que estas mismas dificultan la terapia y la consecucin de metas vitales.
101

CONCLUSIONES
Aspectos bsicos para regular la interaccin teraputica

Es importante que el terapeuta cuente con un trabajo previo de psicoterapia o anlisis, que le permita escuchar al paciente y soportar la transferencia que ste deposita en el transcurso del tratamiento. Tambin es importante la supervisin de los casos.
En un primer momento las intervenciones estn orientadas a alojar al paciente para permitirle que despliegue en el espacio psicoteraputico sus fantasas, creencias, representaciones y emociones.

Dentro del manejo transferencial y del tratamiento es importante que el paciente no reciba de parte del terapeuta una confirmacin en cuanto al lugar donde espera ser reconocido (ej. paciente que seala ser siempre abandonado, termina provocando que lo abandonen).
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CONCLUSIONES
Ventajas del tratamiento multimodal
Como se trata de cuadros clnicos complejos su resolucin corresponde a estrategias tambin complejas que deben integrar el diagnstico multimodales. La contratransferencia (sentimientos de enojo, impotencia, pena, multiaxial con intervenciones teraputicas

agotamiento, sobreproteccin, etc.) que generan estos pacientes es

imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las tareas teraputicas deben repartirse en varios profesionales coterapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque en algunos momentos, si se trataran individualmente, las terapias quedaran interrumpidas por las reacciones teraputicas negativas frecuentes en estos casos. Un terapeuta complementa y ayuda mantener la relacin del paciente con ambos terapeutas. Disminuye la sobrecarga de un terapeuta Permite acortar los plazos de tratamiento
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CONCLUSIONES

Ventajas

Si abordramos con un criterio sindromtico un cuadro clnico podramos hacer el diagnstico de fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia o farmacoterapia. Sin embargo se nos queda afuera, la estructura mental del sujeto, que va a repetir esa fobia o esa histeria en otros momentos, o va a reaparecer en un conflicto conyugal. Por lo tanto, el abordaje estructural con una psicoterapia centrada en la transferencia, permite estar prevenidos para continuar una intervencin que modifique parcialmente la estructura productora de sntomas. Muchas veces estas estructuras son inabordables psicolgicamente, sin antes hacer una aproximacin farmacolgica que posibilite el acceso psicoteraputico. Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la estrategia multimodal tiene ms posibilidades de no agotarse en el intento psicoteraputico que si dispone de un solo modelo estratgico de abordaje. Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad teraputica y de la capacidad de integrar los distintos enfoques teraputicos propuestos en el momento oportuno del tratamiento.
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Factibilidad de implementacin

En mi experiencia, he podido participar tanto en el mbito pblico como privado de equipos teraputicos multimodales. En el mbito privado, podra constituir una desventaja el costo de una intervencin como la propuesta. Sin embargo, el acortamiento del tiempo de tratamiento revierte esta desventaja. En el mbito pblico, considero factible implementar este esquema, ya sea con personal altamente especializado o con alumnos en prctica adecuadamente supervisados, lo que en s es una ventaja porque est preparando nuevos terapeutas para una patologa prevalente en nuestro pas. El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podra ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente tratado uniprofesionalmente probablemente fracasar, iniciando un sin fin de nuevos tratamientos, sin terminar ninguno. As tenemos los policonsultantes tanto en el mbito privado como en el pblico que gastan recursos de salud mental, sin los resultados satisfactorios esperados
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El Desorden de Personalidad es una alteracin crnica y multidimencional. Ninguna medicacin es efectiva para tratar la multiplicidad de sntomas. El efecto de los tratamientos es modesto y lo habitual es la presencia de sntomas residuales. Es necesario investigar la relacin entre los trastornos de personalidad y los diversos trastornos del eje I, su influencia en el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento farmacolgico y psicoteraputico.
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Psicosis Intercurrente

La Psicosis intercurrente en el curso de un tratamiento psicotereputico suele ser una complicacin seria que genera mucha ansiedad tanto en el terapeuta como en el paciente, requiere de un manejo experto para su resolucin que incluye interpretaciones adecuadas, uso de antipsicticos, eventualmente hospitalizacin y un adecuado manejo familiar, adems de supervisin del caso. Aqu se pone en prctica la capacidad tcnica de un terapeuta en este tipo de trastorno. Sntomas de tipo psictico son frecuentes en los trastornos de personalidad, especialmente en los trastornos esquizotpico, lmite y paranoide. La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes Los sntomas psicticos y las disfunciones cognitivas pueden estar reflejando una alteracin de la neurotransmisin dopaminrgica
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Psicosis Intercurrente

Los antipsicticos convencionales, en dosis bajas, han demostrado ser tiles para tratar los sntomas de tipo psictico de los trastornos de personalidad. No obstante, tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducir disquinesia tarda. Los antipsicticos atpicos pueden ser considerados de eleccin para estas patologas, ya que stos tienen efectos en los sntomas psicticos y adems en otros sntomas como el aislamiento, la depresividad, el descontrol de impulsos y las ansiedades intensas o psicticas, que son frecuentes en estos pacientes. Se requieren ms estudios controlados para determinar la real utilidad de estos tratamientos, la especificidad de cada uno de ellos y corroborar la experiencia emprica que estas nuevas molculas estn demostrando.
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