NGRIJIREA PALIATIV

Ce este ngrijirea paliativ?

ngrijirea paliativ este o abordare care mbuntete calitatea vieii pacienilor i familiilor acestora fcnd fa problemelor asociate cu boala amenintoare de via prin prevenirea i nlturarea suferinei, prin identificarea precoce, evaluarea corect i tratamentul durerii i al altor probleme fizice, psiho-sociale i spirituale
(Organizaia Mondial a Sntii, Geneva, 2002)

Ce este medicina paliativ?

Asistena medical a pacienilor cu boli active, progresive i avansate, pentru care prognosticul este limitat iar ngrijirea trebuie s se concentreze asupra asigurrii calitii vieii
(Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998)

Termenul paliativ provine din latinescul pallium= masc sau acopermnt

mascarea efectelor bolii incurabile sau acopermnt pentru cei suferinzi atunci cnd medicina curativ nu poate oferi vindecarea

Istoricul ngrijirii paliative

1842 - primul hospice in Frana 1967 - St.Christopher Hospice (Londra) 1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echip de spital 1987 - recunoaterea I.P. ca supraspecializare medical (Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie) 2000 - recomandri OMS: I.P. Trebuie s fie o component a programelor naionale de cancer

1992 - primul hospice n Romnia

Principiile Ingrijrii Paliative (I)

tratament paliativ pacientul n centrul ateniei familia ca unitate de ngrijire calitatea vieii

Principiile Ingrijrii Paliative (II)

Atitudini: mi pas: compasiune i nelegere pentru toate aspectele suferinei druire: capacitate de a face fa situaiilor complexe respect individual pentru fiecare pacient consideraii culturale locul ngrijirii

Principiile Ingrijrii Paliative (III)

ngrijiri: comunicare, parteneriat de ngrijire terapie i investigaii adecvate (stadiu, prognostic) ngrijire interdisciplinar comprehensiv, consecvent, coordonat, continu prevenirea crizelor reevaluare permanent suport pentru familie

Calitatea vieii

Satisfacia subiectiv resimit sau exprimat de un individ

Robert Twycross

Echipa interdisciplinar
pacientul i familia medicul asistentul medical asistentul social psihologul preotul infirmiera / ngrijitorul la domiciliu fizioterapeutul terapistul ocupaional dieteticianul farmacistul voluntarul

Beneficiari ai ngrijirii paliative

cancer
geriatrie boli neurologice

insuficiene de organ
SIDA malformaii congenitale, etc.

Simptome vizate de tratamentul paliativ

durerea dispneea tusea greurile i vrsturile anorexia, caexia ascita, pleurezia diareea, constipaia escarele convulsiile etc.

Simptome n boala terminal

Cancer
durere dispnee greuri, vrsturi insomnie confuzie depresie inapeten constipaie escare incontinen 84% 47% 51% 51% 33% 38% 71% 47% 28% 37%

Alte cauze
67% 49% 27% 36% 38% 36% 38% 32% 14% 33%

Durerea

Durerea n oncologie
Cauze
invazia tumoral a diverselor structuri anatomice compresia extrinsec tumoral durerea asociat tratamentelor antineoplazice durerea cauzat de debilitate durerea nelegat de cancer datorat bolilor asociate

Clasificarea durerii
nociceptiv
somatic visceral

neuropat

Evaluarea durerii
Principii
pacientul trebuie crezut ntotdeauna dac sunt mai multe dureri, fiecare durere se evalueaz separat trebuie ncurajat discuia despre durere, nu ntotdeauna bolnavul cu durere cronic i arat durerea dac pacientul nu poate discuta:
observaiile aparintorilor alte semne verbale: gemete, suspine expresii faciale, posturi neobinuite, apsarea / masarea zonei dureroase modificarea unor valori fiziologice (TA) rspunsul la o doz test de analgetic

! Este posibila prezena tulburrilor cognitive necesit verificare

Evaluarea durerii
Msurarea intensitii durerii Scala analog vizual (VAS)
Pacientul plaseaz un cursor pe o linie care are la captul stng marcat absena durerii, iar la captul drept cea mai cumplit durere imaginabil, n funcie de ct de intens este resimit durerea sa. Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putndu-se cuantifica intensitatea durerii raportat de pacient.

Scala numeric
Pacientul cuantific intensitatea durerii pe care o simte pe o scar de la 0 la 10, n care 0 reprezint absena durerii, iar 10 reprezint cea mai cumplit durere pe care i-o poate imagina pacientul.

Scara de analgezie OMS

Opioide de treapta III

VAS 7-10
Opioide de treapta II

VAS 4 - 6
Analgezice neopioide

+/- Co-analgezice

VAS <4
+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

WHO Cancer Pain Relief 1980

Scara de analgezie OMS

Utilizarea scalei de analgezie OMS duce la nlturarea cu succes a durerii n peste 90% din cazuri
Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 Year prospective study (Pain 1995)

Treapta I
Paracetamol 4 - 6 g/zi Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi Naproxen 1g/zi Indometacin 150 mg/zi Piroxicam 20 - 40 mg/zi Algocalmin 4 - 6 g/zi

Treapta II (opioide uoare)

Codein 240 - 360 mg/zi Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi Dihidrocodein (DHC) 240 - 360 mg/zi Pentazocin (Fortral) nu este indicat n durerea cronic

Treapta III (opioide majore, stupefiante)

Morfin s.c. Morfin oral (Vendal, MST, Sevredol) Fentanyl plasturi (Durogesic) Metadona (Sintalgon) Oxycodon (Oxycontin) Petidina (Mialgin) Hidromorfona

Concepte de analgezie n medicina paliativ

scara de analgezie OMS prevede terapia n trei trepte a durerii n funcie de intensitatea durerii

treapta I se poate combina cu treapta II sau III

treapta II i III nu se pot combina medicamentele opioide de treapta III nu au doz maxim

Concepte de analgezie n medicina paliativ

Durerea impune evaluare corect, stabilirea etiologiei, cu tratament specific. Analgezia:
s fie simpl atenie la efectele secundare dozele trebuie frecvent revzute

Tratamentul opioid trebuie s fie nentrerupt, la intervale regulate, dup ceas, plus suplimentare pentru puseele dureroase break-through pain.

Coanalgezice
nu toate durerile rspund la opioide i necesit coanalgezice coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate mpreun cu un analgezic poteneaz efectul acestuia

Antidepresivele
indicaii: durerea neuropat antidepresive triciclice: amitriptilin, doxepin inhibitori ai recaptrii serotoninei: paroxetin, fuoxetin

Anticonvulsivantele
indicaii: durerea neuropat carbamazepin, fenitoin, valproat de sodiu

Corticoterapia
indicaii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracranian, distensii viscerale dexametazon, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon

Coanalgezice
Benzodiazepine
indicaii: dureri musculo-scheletale diazepam

Antiaritmice
indicaii: dureri neuropate mexiletin, flecainida

Neuroleptice
indicaii: durerea greu controlabil levomepromazina

Bifosfonaii
indicaii: metastaze osoase clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic

Constipaia

Constipaia - cauze
tumori intestinale compresie tumoral extrinsec leziuni tumorale ale mduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat hipercalcemia scderea aporului alimentar i de lichide dieta srac n fibre astenia care duce la scderea activitii sau inactivitate depresia fibroze / stricturi postradice medicaia opioid

Constipaia - tratament
Msuri igieno-dietetice micare alimentaie bogat n fibre Laxative lubrifiante - ulei de parafin, ulei de ricin, supozitoare cu glicerin osmotice - lactuloz, sorbitol, manitol stimulante ale peristaltismului - bisacodil

Dispneea

Dispneea - cauze
Obstrucia cilor respiratorii
invazie tumoral compresie extrinsec tumoral limfangit carcinomatoas stricturi postradice

Durere
pleurit metastaze osoase ale cutiei toracice infiltrarea peretelui toracic

Cauze neuromusculare
paralizie de nerv frenic prin invazie tumoral sindroame paraneoplazice

Scderea ampliailor respiratorii

pleurezii neoplazice ascite pneumotorax tumori ntinse infecii

Creterea nevoilor
anxietate anemie

Scderea schimburilor gazoase

embolii polmonare fibroza postradic

Dispneea - tratament
Msuri generale
poziionare n ezut / culcat lateral ventilator oxigenoterapie fereastr deschis calm, linite exerciii de respiraie

Tratament medicamentos
bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilin corticosteroizi - dexametazon morfin - n doze mai mici dect cele utilizate n analgezie benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam

Greaa i vrsturile

Greaa i vrsturile - cauze

Cauze primare - ireversibile Cauze primare - reversibile constipaia medicamentele hipercalcemia anxietatea radioterapia chimioterapia micarea durerea sever hiponatremia infeciile tusea ulcerul peptic gastritele cetoacidoza uremia insuficiena hepatic ocluzia intestinal tumorile cerebrale hepatomegalia toxinele carcinomatoza Medicamente antibiotice AINS carbamazepin corticosteroizi digoxin estrogeni opioide teofilin citostatice

Msuri generale
atmosfer calm, la distan de buctrie, altcineva preia sarcina gtitului ajutai la identificarea i eliminarea factorilor care produc greaa sau voma (mirosuri, imagini,mncruri) recomandri de diet

explicaii (pacient sau aparintori): cauza, tratamentul

confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate) igiena cavitii bucale terapii complementare ?

Msuri generale
corectai cauzele reversibile:
HIC (manitol, corticoterapie) ascita n tensiune (paracentez) anomalii calciu / electrolii (hipercalcemia - bifosfonai, hidratare, corticoterapie) tusea

ntrerupei medicamentele unde e posibil schimbai sau reducei doza de opioid

cu opioide liposolubile: metadon, fentanyl

Clasificare Staza GI inalta\ocluzie

Cauze Tumori Anticolinergice Hepatomegalie Medicamente Metabolice Toxine Medicamente Datorita cancerului Imobilizare

Caracteristici Discomfort epigastric Agravare la alimentatie Usurata de varsatura Greata variabila Greata constanta Varsatura variabila Greata si varsaturi fecaloide, urat mirositoare In asociere cu constipatia

Linia l Metoclopramid 10-20 mgx3/zi po 30-60 mg/zi sc +Simeticone/Carbune Haloperidol 1,5-5 mg po 1,5-5mg/zi sc Stimulant si inmuietor laxativ po Dexametazona + Metoclopramid inainte Dexametazon 16 mg + Proclorperazin 5-10 mg sau Haloperidol 1,5 mg Ibuprofen 400 mgx4/zi

LiniaII Domperidone 10-20 mg x 3/zi po 30-60 mg/zi sc Metoclopramid 10-20 mg x 3/zi po 30-60 mg/zi sc po + rectal glicerina sau Bisacodil Dexametazona + Odansetron inainte Dexametazona + Odansetron 8 mg iv

Chimic indusa

Constipatie

Chimioterapie (Ex Cisplatin) Radioterapie

Ocluzie intestinala HTIC

Maligna Non-maligna Metastaze cerebrale Hemoragii cerebrale Orice cauza

Varsatura cu durere abd.si oprire tranzit Predomina dimineata Varsatura in jet Agravata de miscarea capului Simptomele se agraveaza cind devine anxios

Scobutil 60-200 mg/zi sc Dexametazona 16 mg/zi po ,sc, im, iv Lorazepam 0,5-1 mgx4/zi

Octreotide 200-600 g/zi sc Cyclizina 25-50 mgx3/zi Mydazolam 5-10 mg

Anxietate

Ultimele 48 ore

Ultimele ore de via

recunoaterea nevoilor ultimelor ore de via necesit cunotine abiliti atitudine special
cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinic scopul ngrijirii terminale este dreptul de a muri n demnitate

Diagnosticul apropierii morii

slbiciune marcat
imobilizare necesit asisten medical pe tot parcursul zilei

fatigabilitate extrem somnolen sau reducerea funciilor cognitive

poate fi dezorientat din cnd n cnd concentrare extrem de dificil slab cooperare cu ngrijitorii

scderea ingestiei de alimente i lichide nghiire dificil a medicaiei

Tulburri neurologice

Scderea nivelului de contien Comunicarea cu pacientul incontient Delirul terminal Modificri de respiraie Tulburri sfincteriene

Scderea nivelului de contien

calea normal de moarte evoluia situaiei reflexe oculare

Delirul terminal
apare n calea dificil de moarte
controlul medical
benzodiazepine neuroleptice

convulsii suportul familiei, educaie

Modificri de respiraie
alterarea modelului respirator
apnee respiraie Cheyne-Stokes folosirea muchilor accesorii

teama de sufocare controlul situaiei

suportul familiei oxigenul poate prelungi agonia dispneea

Pierderea abilitii de a nghii

pierderea reflexului de deglutiie
controlul secreiei salivare i a altor secreii
scopolamin pentru uscarea secreiilor drenaj postural, poziionare suciune

Scderea perfuziei sanguine i insuficiena renal

tahicardie, hipotensiune rcirea extremitilor, cianoz tegumente marmorate scderea debitului urinar administrarea parenteral de lichide nu rezolv situaia

Scderea apetitului i a ingestiei de alimente

teama rudelor i a pacienilor de a muri prin inaniie ajutai familia s gseasc ci alternative de ngrijire reamintii-v alimentaia poate fi cauz de grea anorexia factor de protecie risc de aspiraie hipodermocliza

Hipodermocliza
este o metod de administrare a lichidelor pe cale subcutanat Avantaje
uor de instalat (inclusiv familia poate fi nvat ) infuzia poate fi oprit sau reinstalat fr riscul de apariie a trombilor spitalizarea poate fi redus sau evitat acul poate rmne in-situ mai multe zile

se recomand administrarea hialuronidazei

n doze cuprinse ntre 150-750 U per litru se folosete ca factor de difuziune favorizeaz resorbia substanelor injectate subcutanat

soluiile electrolitice cel mai des utilizate n practic sunt

soluiile saline dextroz 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rat de infuzie de 20-120 ml pe or 500 ml per or de trei ori pe zi

3 pai n controlul simptomelor n faza terminal

1. 2. 3. raionalizarea medicaiei revedei calea de administrare disponibilitatea i accesibilitatea folosirii cii de administrare

Revedei medicaia
Continuai numai acele medicamente necesare uurrii simptomelor:
analgezice (morfin sc / fentanyl TTS) antiemetice (metoclopramid sc, domperidon pr, haloperidol sc) anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam) anticolinergice (scobutil sc) tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazin sc)

Revedei medicaia
Excludei urmtoarele medicamente
antihipertensive diuretice hipoglicemiante antibiotice laxative antiaritmice preparate de fier vitamine hormoni cardiotonice

steroizii pot fi administrai discontinuu

Evaluarea situaiei
Deshidratarea cauzeaz simptome pacientului n cauz?

Aceste simptome cauzeaz disconfort pacientului?

Administratea de lichide i electrolii aduce un confort n plus pacientului muribund, sau i cauzeaz disconfort?

Cui aparine decizia ? Care este situaia legal (etic)?

Care este interesul pacientului?

posibilitatea prelungirii vieii n condiii umane i de confort valorile personale ale pacientului despre via i modul n care merit s fie trit luarea n considerare a modului de reacie fa de boal, suferin i interveniile medicale