Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General Regional 36 Servicio de Medicina Interna

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Generalidades

Definicin
Infeccin endovascular microbiana que afecta

a estructuras intracardacas en contacto con la sangre e incluye las infecciones de los grandes vasos intratorcicos y cuerpos extraos intracardacos, que puede ser causada por bacterias, hongos y/o virus.

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Clasificacin

Vlvula nativa

Nosocomial Uso de drogas intravenosas

Vlvula protsica

Con hemocultivos negativos

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Epidemiologa
Incidencia de 1-5 x 100.000 personas/ao. Predominio en varones. Edad promedio 45 a 70 aos.

Etiologa: Estreptococos (viridans 30-40%, bovis). Estafilococos aureus. Factor predisponente principal: Prolapso de vlvula mitral.

Caractersticas especiales
Subgrupos de endocarditis

Endocarditis con hemocultivos negativos

Causa Administracin previa de antibiticos (causa ms comn, hasta 50%) Enfermedad renal crnica Endocarditis mural como las desarrolladas sobre defectos septales ventriculares, trombos posinfarto de miocardio o infeccin asociada a marcapasos

Crecimiento lento de microorganismos (HACEK, propionibacterium, Neisseria, Brucella, Abiotrophia, Campylobacter, entre otros)
Endocarditis mictica Endocarditis por intracelulares como Clamydia o virus

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Endocarditis infecciosa nosocomial

Endocarditis infecciosa aguda que ocurre posterior a las 72 horas de la admisin hospitalaria y/o la directamente relacionada

con los procedimientos realizados en una hospitalizacin anterior (hasta 8 semanas antes de la admisin).

Care Med 2000; 28 (2):377-382.

Endocarditis infecciosa nosocomial

Microorganismo SAMR SAMS S coagulasa negativa Enterococo S. viridans P. Aeuriginosa Hongos Porcentaje de presentacin 37 14 13 7 4 11 3

Care Med 2000; 28 (2):377-382.

Endocarditis en adictos endovenosos

Corresponde hasta el 32% de endocarditis infecciosas.

Edad promedio: menores de 40 aos.

Etiologa: Estafilococos aureus. Cndida parapsilosis. Polimicrobiana, recurrente. Vlvula mayormente afectada: vlvula tricspide, le sigue la Mitral y Aorta. Muy poco frecuente, vlvula pulmonar. Baja mortalidad (10%), curso ms benigno que los no adictos a drogas va parenteral.

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Endocarditis en vlvula protsica

Corresponde al 7- 25% de las endocarditis infecciosas.
Etiologa: Estafilococos coagulasa negativos (30%)

(Estafilococo epidermidis), Estafilococo aureus, Estreptococo viridans.

Tipo Precoz
Intermedia Tarda

Tiempo de presentacin Hasta 2 meses despus de la colocacin de la vlvula

Entre 2 y 12 meses Despus de 12 meses

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Localizacin

Izquierda
84% de todas las EI

Derecha
16% de las EI

Mitral 28-45% Artico 25-35%

Tricspide 92% Otros 8%: mural, pulmonar

Mitro-artico 10-15%

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Factores de riesgo

Factores de riesgo
Potesis valvulares

Endocarditis previas

Malformacion es congnitas

Cardiacos

Conductos sistemicos o pulmonares quirrgicos

Enfermedade s valvulares cardiacas adquiridas

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Cardiopatas predisponentes
Alto riesgo
EI previa
Valvulopata artica Vlvula protsica Coartacin de aorta Cardiopata congnita ciantica Valvulopata reumtica

Riesgo medio
Estenosis mitral
Cardiomiopata hipertrfica Estenosis pulmonar Valvulopata tricuspdea

Bajo riesgo
Revascularizacin miocrdica quirrgica

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Factores de riesgo
Edad avanzada

Procedimientos que predispongan bacteriemia

Extra

Inmuno compromiso

cardiacas

Estados de hiper coagulabilidad

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Fisiopatologa

Fisiopatologa
Lesin endotelial Agregacin plaquetaria Depositos de fibrina

Proliferacin

Colonizacin

Bacteriemia

Embolizacin
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Fisiopatologa
Presencia de inmunocomplejos Lesin endotelial por factores: - Hemodinmicos - Traumticos Depsito de fibrina Endocarditis infecciosa Becteriemia transitoria Maniobras que producen dao en la piel y/o mucosas: drogadiccin, foco sptico Adherencia y colonizacin

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Fisiopatologa
Destruccin valvular

Manifestaciones cardiacas

Vegetacin sptica

Metstasis spicas

Bacteriemia persistente
(Manifestaciones extracardiacas)

Inmunocomplejos Vasculitis Glomerulonefritis Embolismo pulmonar o sistmico Aneurisma mictico

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Agentes causales

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Cuadro clnico

Cuadro clnico especfico

Aguda

Se desarrolla de forma ms brusca y causa mayor mortalidad en menos de 6 semanas sin tratamiento, causan embolias con ms frecuencia afecta a vlvulas nativas (sin lesiones) Estafilococo aureus. Se caracteriza por sndrome febril de corta evolucin con gran compromiso del estado general.

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Cuadro clnico especfico

Subaguda

Se presenta en forma ms insidiosa dura ms de 6 semanas, se asientan sobre cardiopatas previas Estreptococo viridans. Sndrome febril de varias semanas a meses de evolucin, con sntomas inespecficos, con mayor frecuencia de manifestaciones autoinmunes.

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Manifestaciones clnicas generales

Sntomas y signos
Fiebre Soplo cardiaco Esplenomegalia Lesiones cutneas y mucosas

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Manifestaciones cardiacas
El soplo se encuentra en el 85% de los

pacientes con EI, es difcil su identificacin en fases precoces. Insuficiencia cardiaca. Alteraciones del ritmo y la conduccin.

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Manifestaciones renales
Glomerulonefritis con C3 bajo Embolismo renal (hipertensin y hematuria)

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Complicaciones
Relacionadas con embolismo sistmico.

Complicaciones

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Diagnstico

Ecocardiografa transtorcica
Mtodo no invasivo, muy especfico (98%) y

sensible (65%). No evala vegetaciones menores de 2mm 20% tcnicamente inadecuada. No adecuada para prtesis deteccin de complicaciones intracardiacas.

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Ecocardiografa transesofgica
Mtodo seguro, ms sensible (90%) y

especifico (94%) que la ETT. ptimo para diagnstico de endocarditis protsica, abscesos miocrdicos, perforaciones valvulares, fstulas intracardiacas.

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Ecocardiografa
Existen 3 hallazgos ecocardiogrficos que

constituyen criterios mayores para diagnstico de la Endocarditis infecciosa:

una masa mvil y ecodensa unida al endocardio valvular o mural o a material protsico implantado la dehiscencia de una prtesis valvular de nueva aparicin, especialmente si ocurre a largo plazo tras la implantacin.

el

evidencia de abscesos o fstulas

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Hemocultivo

Deben tomarse 3 o ms muestras de sangre separadas por un intervalo de 1hr

Si el paciente ha recibido antibitico de corta duracin se esperarn 3 das

Si el paciente ha recibido tx antibitico prolongado se deben esperar por lo menos 7 das posteriores al termino del tx

La muestra debe ser de 5-10ml

Se debe tomar muestra para aerobios y muestra para anaerobios

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Criterios de DUKE modificados

Qu tan certero es el diagnstico de acuerdo a los criterios de Duke?

Diagnstico definitivo Diagnstico posible No existe endocarditis 2 mayores, 1 mayor y 3 menores o 5 menores. 1 mayor y 1 menor 3 menores No se cumplen criterios

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Tratamiento

Profilaxis

Rev Esp Cardiol 2004;57(10):952-62 955 The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, 45 ed.

Rev Esp Cardiol 2004;57(10):952-62 955 The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, 45 ed.

Tratamiento especfico

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Tratamiento especfico

Rev Esp Cardiol 2004;57(10):952-62 955 The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, 45 ed.

Tratamiento especfico

Rev Esp Cardiol 2004;57(10):952-62 955 The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011, 45 ed.

Indicaciones para tratamiento quirrgico

Endocarditis izquierda sobre vlvula nativa (indicaciones absolutas)
Insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento en 24-48hrs. Valorar lesin anatmica con ETT y ETE Hemocultivos positivos tras 4-6 das de tratamiento antibitico adecuado. Descartar abscesos metastsicos. Estado sptico a pesar de tratamiento adecuado Persistencia de fiebre y extensin perianular de la infeccin Infeccin por microorganismos virulentos como hongos, Pseudomonas spp, Brucella spp.

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Indicaciones para tratamiento quirrgico

Endocarditis izquierda sobre vlvula nativa (indicaciones relativas) Ms de un embolismo perifrico mayor con persistencia de una vegetacin (>10mm en el ecocardiograma) Insuficiencia artica severa con cierre precoz de la vlvula mitral Extensin perianular de la lesin

Recaida tras tratamiento antibitico adecuado salvo si se trata de micoorganismos poco virulentos (S. viridans)

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Indicaciones para tratamiento quirrgico

Endocarditis derecha sobre vlvula nativa (indicaciones absolutas) Embolismo recidivante con vegetaciones >10mm en el ecocardiograma Infeccin incontrolable tras tratamiento antibitico adecuado

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Indicaciones para tratamiento quirrgico

Endocarditis en vlvula protsica (indicaciones absolutas)
Insuficiencia cardiaca secundaria a disfuncin protsica Prtesis inestable Dehiscencia protsica severa Hemocultivos positivos tras 3 das de tratamiento antibitico adecuado. Descartar abscesos metastsicos. Recaida tras tratamiento antibitico adecuado

Infeccin por microorganismos virulentos como hongos, Pseudomonas spp, Brucella spp.
Estado sptico a pesar de tratamiento adecuado

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Indicaciones para tratamiento quirrgico

Endocarditis en vlvula protsica (indicaciones relativas) Ms de un embolismo perifrico mayor con persistencia de una vegetacin (>10mm en el ecocardiograma) Microorganismos difciles de erradicar (Streptococcus coagulasa negativos, Propionibacterium spp) Insuficiencia artica severa con cierre precoz de la vlvula mitral

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