PARTO PRETERMINO

Dra. Jeannette Marchena Arias Profesora Facultad de Medicina U.P.R.P. Asistente Gineco Obstetra Hospital de Polica

DEFINICIN
La Organizacin Mundial de la Salud define como pretrmino a aquel nacimiento de ms de 22 y menos de 37 semanas de gestacin contando desde la f.u.r. La tasa de prematuridad en USA es de 11%. En Europa vara entre 5 y 7 %. En el Per va del 5 al 10 .

Presencia de contracciones uterinas. Frecuencia de 1 cada 10 minutos. 30 segundos de duracin palpatoria. Que se mantienen durante un lapso de 60 minutos. Borramiento del cervix uterino del 50% o menos. Dilatacin igual o menor a 3 cm, entre las 20 y 36,6 semanas de gestacin.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

Dinmica uterina igual o mayor a la descrita para la definicin de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatacin de 4 cm. o ms. 3-6.

INCIDENCIA
REGIN AOS PARTO TAMAO PRETERMINO DE LA (%) MUESTRA
7.7 9.9 9.3 10.6 5.9 9.2 5.8 507722 47773 94975 4513435 13675 74815

America Latina Africa Asia Norteamerica Europa Antigua URSS Oceania

1981-1990 1981-1989 1979-1984 1991 1976-1988 1986 1984-1986

FACTORES ETIOLOGICOS
Maternos:
Nivel sociocultural bajo. Soltera. Edades Extremas. Tabaquismo. Drogadiccin. Antecedentes parto pretrmino. Infecciones genitales.

FACTORES ETIOLOGICOS
Maternos: Trauma. Esfuerzo Fsico. Anemia. Enfermedades Sistmicas:
-Tuberculosis - TORCH. - Cardiopatas - Diabetes. - HIE. - HTT - ITU

FACTORES ETIOLOGICOS
Fetales : Embarazo mltiple. Anomalas congnitas. Alter. Cromosmicas. Eritroblastosis fetal. Infecciones fetales.

FACTORES ETIOLOGICOS
Uterinos : Sobredistensin Malformaciones. Incompetencia cervical.

FACTORES ETIOLOGICOS
Anexos Fetales : Embarazo mltiple. Anomalas congnitas. Alteraciones Cromosmicas. Eritroblastosis fetal. Infecciones fetales.

FACTORES ETIOLGICOS
Iatrognicos Inducciones. Cesreas programadas. Evaluacin Inadecuada.

FACTORES DE RIESGO
Raza negra vs. raza blanca (USA). Edad menor de 17 y mayor de 35 Bajo nivel cultural y socioeconmico. Poca o demasiada ganancia de peso. Hbito de fumar (mayor en RCIU). Parto pretrmino previo. Embarazo mltiple. Metrorragia en la segunda mitad del embarazo. Enfermedades intercurrentes. Bacteriuria asintomtica.

PATOGENIA
Disminucin brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas). Liberacin de oxitocina. Activacin decidual prematura (ocurrira en el contexto de una infeccin oculta del tracto genital)

DIAGNOSTICO CLNICO
Antecedente de parto pretrmino. Antecedentes de natimuertos. Edad, gravidez y paridad de la gestante. Edad gestacional. Peso de la gestante.

DIAGNOSTICO CLNICO
Altura uterina. Irritabilidad uterina. Monitoreo: LCF, Movimientos fetales.

CLINICA DEL PARTO PRETERMINO

Dolores tipo menstruales Dolor en la espalda baja Presin abdominal. Presin plvica Clico abdominal con o sin diarreaAumento o cambio de la secrecin vaginal. Contracciones uterinas indoloras.

EVALUACIN DEL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

Examen que incluya colocacin de especulo y examen manual. E.C.O. y urocultivo. Cultivo de secrecin vaginal. Ultrasonido transvaginal que incluya medicin de cervix.

DIAGNOSTICO
Deteccin de aumento de la concentracin de fibronectina fetal en la secrecin vaginal. Deteccin de G. Vaginalis. Amniocentesis, incluir pruebas para madurez fetal y glucosa.

PREVENCIN DEL PARTO PRETERMINO

En caso de incompetencia cervical.

INCOMPETENCIA CERVICAL

POST CERCLAJE

PREVENCIN DEL PARTO PRETERMINO

Control prenatal precoz, peridico, completo y humano. Aplicar enfoque de riesgo de prematuridad. Corregir la desnutricin y anemia. Detectar y tratar todo tipo de infecciones en la gestacin.

PREVENCIN DEL PARTO PRETERMINO

No fumar ni consumir drogas. Evitar complicaciones obsttricas: Hemorragias, HIE. Espaciar nacimientos. Planificacin familiar. Evitar iatrogenias.

PREVENCIN DEL PARTO PRETERMINO

Colocacin semanal de una ampolla intramuscular de Caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona, ha demostrado que presenta reduccin significativa de el trabajo de parto pretrmino.

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

Los tratamientos en esta etapa tienen los siguientes objetivos: Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de las contracciones. Mejorar el estado fetal antes del parto

TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

Gestantes identificadas con condiciones para detener el parto pretrmino: No infeccin materna y/o fiebre. No cambios cervicales avanzados. Inmadurez pulmonar. Edad gestacional < 32 semanas (para otros, < 34 semanas) o peso fetal < 1.500 g

Gestantes en las que NO debe detenerse el trabajo de Parto pretrmino: TOCOLISIS CONTRAINDICACIN ABSOLUTA Infeccin ovular bito fetal Patologa materna grave Malformacin fetal Sufrimiento fetal. T de parto avanzado Hemorragia. >DPP

TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

Gestantes en las que PUEDE NO detenerse el trabajo de Parto pretrmino: TOCOLISIS CONTRAINDICACIN RELATIVA

RPM RCIU D = 4 cm. Sndrome Hipertensivo severo Madurez pulmonar fetal Metrorragias. Enfermedades cardiacas. Hipertiroidismo

TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

Reposo en cama Hidratacin sedacin Progesterona Tocolticos:

Beta 2 adrenergicos: isoxuprina, terbutalina Sulfato de Magnesio Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas Bloqueadores de canales de calcio Antagonistas de la oxitocina Liberadores de xido nitroso

TOCOLISIS: REPOSO
Se puede incorporar a todos los esquemas de tratamiento. No tiene contraindicaciones. Evaluar los costos de la hospitalizacin. Disminuye el stress materno.

TOCOLISIS: HIDRATACIN
Se recomienda iniciar con 500 ml en 30 minutos y luego continuar con 200 ml/hora. Tomar en cuenta el uso de betamimeticos.

TOCOLISIS: BLOQUEADOR DE CANALES DE CALCIO

NIFEDIPINO

10 mg. cada 20 minutos por 3 dosis contnuas; luego puede utilizarse cada 6 u 8 horas de acuerdo a evolucin de las contracciones uterinas.

TOCOLISIS: PROGESTERONA
Progesterona Micronizada 200 microgramos cada 8 horas por va vaginal o por va oral.

TOCOLISIS: SULFATO DE MAGNESIO

Compite con el calcio por su ingreso a la clula. Se usan 6 gr. en 100 a 150 cc de Dextrosa al 5% y se infunde en 15 a 20 minutos como dosis de ataque; luego puede establecerse terapia endovenosa con una infusin de 40 gr. en un litro de Dextrosa al 5% ( 1 gr. por cada 25 cc de solucin) a razn de 2 gr. por hora.

TOCOLISIS: SULFATO DE MAGNESIO

Su uso es controvertido. No se ha encontrado mejora en el pronstico materno. La acumulacin puede producir efectos adversos en el neonato. Contraindicado en hipocalcemia y miastenia gravis.

BETAMIMTICOS
Efectivos para prolongar o retardar el PPT dentro de las 24 a 48 horas. Efecto marginal en la reduccin del PPT. No tiene efectos sobre la morbilidad o mortalidad perinatal. Permiten la realizacin de intervenciones para mejorar la supervivencia del neonato: Corticoides, derivacin, preparacion para el nacimiento.

BETAMIMTICOS CONTRAINDICACIONES
Taquicardia Materna y fetal. Edema pulmonar materno. Hipotensin materna. Isquemia miocrdica. glucosa.

Para evitar efectos colaterales: No infundir lquidos mas de 2,500 a 3,000 ml/24h. Mantener el pulso materno por debajo de 120 Lat./min.0

BETAMIMTICOS: ISOXUPRINA
Inyectable: 10 mg. por va intramuscular 43 veces diarias. En infusin intravenosa, adicionando el contenido de 10 ampollas a 500 ml de solucin glucosada al 5% o de solucin fisiolgica y administrando por goteo a razn de 30-50 gotas por minuto (0,30,5 mg). La dosis debe ser ajustada individualmente

TOCOLISIS: AINES
Se puede incorporar a todos los esquemas de tratamiento. No tiene contraindicaciones. Evaluar los costos de la hospitalizacin. Disminuye el stress materno. Usado comnmente Indometacina.

TOCOLISIS: AINES

Efectos adversos sobre el neonato: Cierre temprano del Ductus Arterioso. Mayor incidencia de ECN. Alteraciones del flujo renal. Hemorragias intracraneanas. Efectos maternos: Irritacin gstrica, trombocitopenia.

INDICACIONES PARA USO DE CORTICOTERAPIA

Amenaza de parto pretrmino. Hemorragia ante parto. Ruptura prematura de membranas. Cualquier condicin que requiera un parto pretermino electivo. Uso entre las 24 y 34 semanas.

CORTICOTERAPIA
Gestacin de 28-34 sem. Madurez pulmonar fetal. Tratar que el parto se d > de las 24 horas de ultima dosis. La madre debe conocer los beneficios y riesgos. Seguimiento para evaluacin de los casos.

CORTICOTERAPIA
Crowley (Cochrane 2000): Reviso 15 estudios aleatorizados, y concluyo que reduce significativamente la incidencia y severidad del SDR neonatal. Se reduce la mortalidad neonatal. Se reduce hemorragia intraventricular. Se reduce enterocolitis necrotizante.

CORTICOTERAPIA
Droga Dsis Va de Administracion Betametasona Dexametasona 12 mg C/24 horas (2 dosis) 6 mg c/12 h (4 dosis) Intramuscular Intramuscular

Hidrocortisona

500 mg c/12 horas (4 dosis)

Intravenoso

CORTICOTERAPIA: CONTRAINDICACIONES
La terapia con corticoides est contraindicada si la mujer sufre alguna infeccin sistmica incluyendo tuberculosis. Debera adems ser usado con cuidado ante la sospecha de corioamnionitis.

PREPARACIN PARA EL PARTO PRETRMINO

Unidad de Cuidados Intensivos neonatales Equipo profesional especializado Cada nio debe beneficiarse de la mejor tecnologa

VERIFICAR FACTORES FETALES PARA EL PARTO PRETRMINO

Presentacin podlica
Los menores de 32 semanas pueden tener ms distocias. No existe evidencia que garantice que la va vaginal en podlicos cercanos al trmino sea segura. ---------------------------------------------Challis JRG. Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet Gynecol Surv 2000 Oct; 55(10): 650-60. Review.

RPM EN EL PARTO PRETRMINO

Se benefician de la cesrea No hay beneficio con tratamientos tocolticos. Los corticoides y los antibiticos estn indicados. Hay relacin lgica con evitar la amniorrexis en prematuros con membranas ntegras.

PARTO VAGINAL PRETRMINO

PERIODO DE DILATACION Posicin horizontal, DLI. Evitar amniotoma. Traslado anticipado a sala de parto. Personal entrenado. PERIODO EXPULSIVO Episiotoma. Evitar amniotoma. Prohibir vaccum.

PARTO VAGINAL PRETRMINO

Todos los prematuros de vrtice. DEMORA EN LA LIGADURA DE LA ARTERIA UMBILICAL. No hay evidencia actual de beneficio en el feto pretermino. No existe evidencia de beneficio con cesrea de rutina en prematuros. El monitoreo intraparto permite detectar indicaciones para cesrea : hemorragia anteparto, dilatacin estacionaria, trabajo de parto prolongado, insuficiencia placentaria.

PARTO VAGINAL PRETRMINO

Siguen siendo vlidos los argumentos del parto espontneo frente al parto con frceps. Los mecanismos puestos en juego con el uso del vacuum hacen de que en prematuros est contraindicado.

 EPISIOTOMIA AMPLIA: CONTROVERSIAL, Recientes publicaciones desestiman esta prctica SALA DE PARTOS A TEMPERATURA ADECUADA. INCUBADORA DE TRANSPORTE PARA FETOS DE MENOS DE 31 SEMANAS

PARTO VAGINAL PRETRMINO

PARTO ABDOMINAL PRETRMINO

Solo si hay una indicacin obsttrica de cesrea. Analgesia y anestesia deben contemplar los mismos criterios que en el feto a trmino. Si el feto es muy pequeo y la cesrea no est indicada, puede ser seguro el parto vaginal.

PARTO ABDOMINAL PRETRMINO

Algunos autores sugieren una histerotoma vertical sobre todo si el feto est en podlica. Parece importante en fetos muy pequeos realizar una extraccin del feto con sus membranas ntegras.

ATENCION INMEDIATA DEL RN PREMATURO

Recibir RN en un medio clido. Valorar la necesidad de medidas de reanimacin. Valorar la historia perinatal. Examen clnico completo, estimar Edad Gestacional. Derivar segn riesgos y estado clnico.

Hay dos formas de vivir la vida:

Una es pensar que nada es un milagro, La otra es pensar que todo es un milagro. Albert Einstein (1879 1955)