LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PEDIATRIA

Consideraciones generales Evaluacin del paciente Principios fisiolgicos Deshidratacin Trastornos hidro-electrolticos

DIFERENCIAS EN LIQUIDOS

70-80 % LIQUIDOS

60% LIQUIDOS

BALANCE HIDRO-ELECTROLITICO

Na+ ATP asa

HCO3 Cl

K+

PERFILES IONICOS

LEC
HCO3

LIC
Mg
HPO4

Na+ 144

Cl

PROT

REGULACIN DEL Na
M. AFERENTES

M. EFERENTES
N. SIMPATICO FACTORES RENALES FILTRACIN GLOMERULAR FISICAS EN TUBULO DISTAL RENINA ANG. ALDOSTERONA VASOPRESINA (AVP)

SENSORES CARDIACOS BARORRECEPTORES R. RENALES HIPOTALAMICOS

REGULACIN DEL AGUA

M. AFERENTES
OSMORRECEPTORES HIPOTALAMICOS ARGININA VASOPRESINA MECANISMO DE SED

M. EFERENTES
SENSORES DE ARGININA VASOPRESINA

SED CON 295 mOsm

OSMOLARIDAD SERICA

S osm = 2[Na]+Glucosa/18 + [BUN]/3

LIQUIDOS

CORPORALES

DISTRIBUCION ANTES DE LOS 3 AOS

INTERSTICIAL

TRANSCELULAR

PLASMA

INTRACELULAR

TEJIDOS

BALANCE DEL L. EXTRACELULAR

vena
PRESION HIDROSTATICA

arteria

P. osmotica

35 MM Hg

p.hidrostatica
p.oncotica 25 mmHg 15 mm Hg

+ 10

- 10

liquido extracelular - control

Perdida o ganancia de Na
Cambios en el L. E. C.
Activa Aferentes intersticiales Integracin de las aferentes en S.N.C. Activacin de los mecanismos eferentes Activa Aferentes vasculares

Aumento o disminucin de la excrecin renal de Na

PRESIONES EN LOS CAPILARES

RELACION ENTRE VASO Y TEJIDO INTERSTICIAL
RELACION ENTRE CELULAS Y EL INTERSTICIO PRESION ONCOTICA PRESION HIDROSTATICA

REGULACION RENAL
GLOMRULO= ULTRAFILTRADO TUBULO PROXIMAL REABSORCIN T. PROXIMAL RECTO RECIBE H+ ASA DE HENLE = REABSORCIN DE SOLUTOS + AGUA P. ASCENDENTE = REABSORCIN DE Na Y Cl TUBULOS COLECTORES + HAD+ALDOSTERONA TUBULO COLECTOR

Regulacin

Renal
Reabsorcin de Na,K,Cl produciendo aumento en el tono intersticial El liquido hipotnico del tubulo se reabsorbe por la HAD Permeabilidad determinada por la Arginina Vasopresina.

BALANCE
INGRESOS

HIDRICO
EGRESOS

HAMBRE Y SED DIFERENCIAS POR EDAD ( 5 VECES MAS EN EL NIO) 70 CAL/KG LACTANTES 50 CAL/KG PRE-ESCOLARES

PERDIDAS INSENSIBLES (PIEL, PULMN)

45 ml POR 100 CAL. PERDIDAS URINARIAS

PERDIDAS INTESTINALES

REQUERIMIENTOS 1.5cc = 1 cal.

TRASTORNOS DE VOLUMEN

DISMINUCIN DEL VOLUMEN VASCULAR Contraccin intra-vascular del plasma

DESHIDRATACIN Perdida del agua y sodio plasmticos

TIPOS DE DESHIDRATACIN ISOTONICA, HIPERTONICA, HIPOTONICA

CONTROL
CONCENTRACIN CONCENTRACION DE SOLUTOS
OSMORECEPTORES

VOLUMEN
RECEPTORES PRESION

SNC

SNC SED

HAD

FLUJO RENAL MEDULAR Na medular

ALT. RENAL HAD ANGIOT.

AUMENTA LA PERMEABILIDAD RENAL AL AGUA

ALDOSTERONA

Na LEC AGUA DEL LIC AL LEC REABSORCION TUBULAR Na

REABSORCION DEL AGUA

SOLUTOS L.E.C.

AUMENTA VOLUMEN L.E.C.

AUMENTO ISOTONICO del L.E.C.

DESHIDRATACIN

Perdida en el volumen de los lquidos corporales . Se distribuye a todos los espacios.

TIPOS DE DESHIDRATACIN
L.E.C.
perdidas Isotnica Hipotnica Hipertnica

DESHIDRATACIN ISOTONICA

Na

Na

DESHIDRATACIN ISOTONICA

SE MANTIENE EL EQUILIBRIO ENTRE LOS ESPACIOS ES LA MAS FRECUENTE SE PRODUCE POR: DISMINUCION EN EL INGRESO INCREMENTO EN LAS PERDIDAS MIXTO

DESHIDRATACIN ISOTONICA
DEFINICIN Equilibrio entre soluto y solvente Es la mas frecuente Los mecanismos de defensa renales, SNC, actuan

CAUSAS Por disminucin en el ingreso Por incremento en el egreso Por causas mixtas ingreso-egreso

DESHIDRATACIN HIPERTONICA
160mEq

Na+
H2O

K+

DESHIDRATACIN HIPERTONICA
160mEq

Na+ Na+

K+
H2O

DESHIDRATACIN HIPERTONICA
160mEq

Na+ Na+

K+
H2O

DESHIDRATACIN HIPERTONICA

ETIOLOGIA
INCAPACIDAD RENAL PARA PRODUCIR ORINA HIPERTONICA INGESTION INSUFICIENTE DE LIQUIDOS HIPOTONICOS INGESTION ALTA DE SOLUTOS CORRECCION DE LA DESHIDRATACIN CON BAJOS VOLUMENES DE LIQUIDOS MALFUNCIN EN EL C. DE SED POR TRAUMA O..ALTAS CONCENTRAC. DE S. NO IONICAS (GLUCOSA)

EPIDEMIOLOGIA
MAS FRECUENTE EN LACTANTES MODERADA DESNUTRICIN ALIMENTACIN ARTIFICIAL

DESHIDRATACIN HIPERTONICA

COMPLICACIONES:

HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS Y EN lA CORTEZA CEREBRAL

COMPOSICIN DE LIQUIDOS ORALES

LIQUIDOS
AGUA

Na
0

K
0

Cl
0

mOsm
0

CAL/lt
0

Pedialyte
Coca Cola Pepsi Cola 7-up Jugo Naranja Gatorade

30
0.5 7 7.5 2 .23

20
13 1 0.5 48 2,5

30
0 0 0 2

115
27 15 15 100 50

280
435 480 420 410 167

ESTADOS HIPOTONICOS
HIPOTONIA AGUDA:

HIDRATADOS, DESHIDRATADOS, SOBREHIDRATADOS HIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDAD HIPOTONIA ASINTOMATICA

DESHIDRATACIN HIPOTONICA
LA DISMINUCIN EN EL LIQUIDO EXTRACELULAR ES LA MAS IMPORTANTE
SIGNOS DE SHOCK COMPLICACIONES NEUROLOGICAS (EDEMA)

Si se corrigen rpidamente una hiponatremia crnica (mas de 2 mEq/L/da se produce (mielinolisis pontica)

DESHIDRATACIN HIPOTONICA
Na

130 mEq

H2O

DISMINUCION VOL. VASCULAR

SED

HAD
REABSORC. AGUA

AGUA

DISMINUYEN ALDOSTERONA Y FILTRACIN GLOM.

VOL .LEC

Na

EXPANSION HIPOTONICA

ESTADOS HIPOTONICOS

HIPOTONIA ASINTOMATICA:
DESNUTRIDOS HIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDAD: Na BAJO PERO OTRAS SUBSTANCIA NO IONICAS MANTIENEN LA OSMOLARIDAD

GRADOS DE DESHIDRATACIN
LEVE ( GRADO I ) 3-5% MODERADA ( GRADO II ) 6-9%
GRAVE ( GRADO III ) MAS DEL 10%

EVALUACIN GENERAL

VARIABLE
PULSO FC PIEL TURG.

LEVE
NORMAL NORMAL NORMAL

MODERADA
N-DISM AUM. DISM.

GRAVE
DISM. AUM.+ DISM.+

MUCOSAS
OJOS EXTREM.

MOD. SECAS
NORMAL LLEN. CAPILAR

SECAS
ENOF. DISM .LLENAD.

SECAS+
ENOF.+ FRIO NO LL.C.

MENTAL
ORINA SED T. ARTERIAL FONTANELA

NORMAL
DISM. AUM NORMAL NORMAL

ADORM.
< 1ml/Kg/h AUM NORMAL DEPRIMIDA

LETARG.
<<1 ml /kg/h MUY AUM DISMINUIDA DEPRIMIDA +

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION

A.

AMBULATORIA: DIETA, NUTRICIN ADECUADA, LIQUIDOS ABUNDANTES, SUERO DE H. ORAL.

BAJO VIGILANCIA MEDICA. SUERO ORAL 100 ml /Kg. en 4 horas + dieta. HIDRATACIN PARENTERAL + ORAL

B.

C.

SUERO DE HIDRATACIN ORAL

25 AOS DE USO MORTALIDAD POR E.D.A. EN 1980 < DE 5 AOS = 4.6 MILL. MORTALIDAD EN 1993 = 3.3 MILL. DISMINUCIN DE 1 MILLON X AO Efectividad por: Cl Na Citrato trisodico dihidratado+Cl K + Glucosa = 311mmol/Lt Se prueban nuevas soluciones sin evidencia de ser mejores

HIDRATACIN CON S.H.O.

LEVE S.H.O. A 50 ML/KG 4 HORAS REEMPLAZAR C/ DEPOSICIN CON 10 ML/KG + OTRAS PERDIDAS VALORAR C/ 2 HORAS

MODERADA S..H.O. 100 ML/KG 4 HORAS REEMPLAZAR C/DEPOSICIN CON: 10 ML/KG. + OTRAS PERDIDAS VALORA C/ HORA

HIDRATACIN PARENTERAL
DESHIDRATACION SEVERA HIDRATACION PARENTERAL SE PUEDE AGREGAR HIDRATACIN ORAL AL ESTABILIZAR OBJETIVOS

RAPIDA RESTAURACIN DEL VOLUMEN VASCULAR CORRECCIN ELECTROLITICA

EVALUACION CLINICA
SIGNOS
SED ESTADO GENERAL OJOS BOCA RESPIRACIO N PIEL LLENADO CAPILAR FONTANELA DECIDA

BIEN
HIDRATADO 1
NORMAL ALERTA NORMALES HUMEDA NORMAL

DESHIDRATAD O 2
AUMENTADA INQUIETO HUNDIDOS SECA RAPIDA PLIEGUE DESHACE > 2SEG 5SEG HUNDIDA B

HIPOVOLEMIA

3
NO PUEDE INCONSCIENTE

NORMAL

3-5 SEG NORMAL A

HIDRATACIN PARENTERAL
DESHIDRATA CION REQUERIMIE NTOS BASALES PERDIDAS PREVIAS PERDIDAS ACTUALES

TOTAL

GRADO I
GRADO II GRADO III

70 ML /KG

50 ML/KG
100 ML/KG 150 ML/KG

30 ML/KG
30 ML/KG 30 ML/KG

150 CC /KG
200 CC/KG 250 CC / KG

70 ML/KG 70 ML/KG

ELECTROLITOS
GRADO DESHIDRAT. I II

Na
mEq x kg 4-6 6-8 8-10 +

K
mEq x kg 1-3 3-5 5-7 +

Ca
cc x kg 0.5-1 cc

III

Fases de hidratacin parenteral

FASE OBJETIVO ISOTONICA

HIPERTONIC HIPOTONICA A

LEC

Sol.Salina 0.9% Dextrosa 5% AD+Na SSN DX 5%+Na+K Dx 5% AD+ Na +K

Dx 5%AD Na

Solucion Salina 0.9%N

II

LEC LIC LEC LIC

Dx 5% AD+Na+K

SSN al 0.9%N

III

Dx+ Na+ K

Dx 5%AD+ Na+ K

Administracin de lquidos parenterales FASE ISO

10-20% DEL TOTAL EN 1-2 H. 20 CC x Kg. x 1 h

HIPER
5-10% DEL TOTAL EN 2-4-H 5-10 CC x kg x 2 h

HIPO
20% DEL TOTAL 1 H. 20-40 CC xkgx1 h

II

5% HORA sho

5% HORA sho

5% HORA sho

III

ACIDOSIS METABOLICA EN DESHIDRATACIN

AUMENTO EN EL CATABOLISMO PROTEICO CON H+ PERDIDA DE BICARBONATO POR EL T. GASTROINTESTINAL EN E.D.A. DISMINUCIN DE LA FILTRACIN GLOMERULAR POR HIPOVOLEMIA SE TRATA CUANDO EL Ph esta por debajo de 7.20

Historia y examen
Academia Americana De Pediatra

Peso Estimado del % de DESHIDRATACION Hospitalizar Lquidos endovenosos Bolo sol.salina 20-40 ml/kg h Reevaluar y repetir Iniciar hidrat. Oral Estable #6 4

3 Si uno de los siguientes esta presente: 10% deshidratado Shock Inconciente Ileo presente 5

Si tiene de 6-9% de Deshidratacin por . Peso o por signos clinicos 3-5% de deshidratacin Por peso o clinica

Hidratacin oral 100 ml/kg por 4 horas+ Perdidas continuas 9 Tolera SHO 10 Continua 1 0 SHO 4-6 H 14 Dieta Leche mat Reemplazo Perd.SHO

Hidratacion oral 50 ml/kg por 4 horas+ perdidas

11 Paciente con < de 3% De deshidratacin 13 Dieta regular Agregar sol. hidratacin

12 Terapia IV Tubo NG

Deshidratacin Hiponatremica

Fase 1: Idntica a la Isonatremica. Expansin rpida con Solucin Salina Isotnica o Lactato Ringer a 20 mL/kg. Repetir hasta que la perfusin este reestablecida. Hiponatremia Severa (<130 mEq/L). En la Fase 2 se maneja igual que en la Isonatremica. El dficit se calcula y se agrega a los liquidos de hidrataqcin. El dficit se calcula para que llegue a 130 mEq/L y se administra en 24 horas. Na deficit = (Na deseado - Na actual) X volumen de distribucion X peso (kg) correccin a menos de 0.5 mEq/lt/hora. Correccin rpida esta asociada a Mielolisis Pontica

Deshidratacin Hipernatremica

Fase 1 Igual a la Isotonica.. Expansin rpida con 20 mL/kg de Solucin Salina o Lactato. Na (>150 mEq/L). Fase 2 No mas de 10 mEq/L/24 h. La restauracin rpida causa desastrosas consecuencias neurologicas, como edema cerebral y muerte. Correccin lenta en 48 horas. Despues de la expansin continuar con 5% dextrosa en 0.9% NaCl. Niveles de Na cada 4 horas.

Las tasas de mortalidad por EDA en Colombia, en la poblacin menor de cinco aos, ha disminuido considerablemente, de 45,4 a 30,3 por 100.000 habitantes entre 1990 y 1998. Con la morbilidad no ha ocurrido lo mismo, la tendencia es al aumento, tasa de 110 a 113 por 1.000 habitantes entre 1990 y 1996. Segn la encuesta nacional de demografa y salud, la prevalencia de EDA fue de 14% en menores de 5 aos.

Gastroenteritis

Viral muy frecuente en nios. Rotavirus y adenovirus son prevalentes en nios (2 aos). Astrovirus y calicivirus en mayores de 5 aos Yersinia enterocolitis infecta nios menores de 1 ao. Y las Aeromonas en jovenes. Los nios muy pequeos son susceptibles a deshidratacin y malabsorcin.

Gastroenteritis
Caracteristicas Apariencia Volumen Int. Delgado Acuosa Grande Int. Grueso Mucoide y/o sanguinolenta Pequeo

Frecuencia
Blood pH Substancias Reductoras GBCs Leucocitos en CH

Aumentada
Posible positiva no macro <5.5 Positivas <5/por campo Normal

Aumentada
Posible visible >5.5 Negativas >10/por campo leucocitosis,

Gastroenteritis
Organismos Viral Rotavirus
Adenovirus Calicivirus Astrovirus Norwalk virus

Invasive bacteria E Coli

Shigella species Salmonella species Campylobacter species Yersinia species Aeromonas species Plesiomonas species

Bacterias Toxicas
E coli Clostridium perfringens Cholera species Vibrio species

Bacterias Toxicas
Clostridium difficile

Parasitos Giardia Cryptosporidium

Parasitos Entamoeba

Laboratorio

pH de 5.5 o menos o presencia de substancias reductoras indica intolerancia a los carbohidratos, lo cual es usual en infecciones virales. Infecciones Enteroinvasivas del intestino grueso producen leucocitosis, predominan los neutrofilos. La ausencia de leucocitos no elimina la posibilidad de enteroinvasin de hecho esto se ve en el E. Coli enteroinvasivoy Vibrio y algunos virus. El examen de un exudado en la materia fecal en el que se encuentren leucocitos sugiere colitis (80 % valor predictivo)

laboratorio

C difficile produce diarrea con colitis y sangre en materia fecal.Algunas veces asociado al uso de antibioticos. Diarrea sanguinolenta asociada a ingestion de carnes molidas es sospechosa de ser debida a E. Coli enteroinvasivo. (E coli is O157:H7.) Asociado a S.U. Hemolitico.

Laboratorio

Rotavirus immunologicas y aglutinacin latex en materia fecal . Falso negativo 50%, y false-positivo con sangre en materia fecal Adenovirus (serotipo 40 y 41) antgeno. Examen de materia fecal para parsitos. Leucocitos usualmente no estn elevados en diarrea VIRAL y en la mediada por toxinas. Leucocitosis frecuente pero no constante elevada en bacteriana enteroinvasiva. Shigella causa marcada bandemia con variable leucocitosis. Enteropatia perdedora de protenas se encuentra en zonas extensas de colitis o con albmina serica baja y y alfa antitripsina elevada en materia fecal (Salmonella,E Coli)

Intoxicacin alimentaria
Organismo Alimentos Lacteos Campylobacter y Salmonella species

Huevos
Carnes Carne molida Aves Cerdo Peces Ostras Vegetales

Salmonella species
C perfringens, Aeromonas, Campylobacter, y Salmonella species Enterohemorrhagic E coli Campylobacter species C perfringens, Y enterocolitica Astrovirus, AeromonasPlesiomonas, and Vibrio
species, C perfringens

Vibrio,Calicivirus,Plesiomonas Aeromonas

CONDICIONES SOCIOECONOMICAS

Segn el documento CONPES de 1995 de poltica sobre infancia (2), el 41 % de poblacin infantil, es decir 5,9 millones, se encuentran en situacin de pobreza y el 15,6 %, esto es 2,2 millones, se encuentran

en miseria. La situacin es ms grave en la zona rural, donde la indigencia para 1993 era del 35 % y la pobreza del 64,6 %.

El documento marco del Programa Nacional de Accin en Favor de la Infancia-PAFI de 1992 (3), cita las siguientes cifras sobre pobreza y miseria en los menores de 18 aos.

Grupos de edad

Situacin de pobreza

Situacin de miseria

04
5-9 10 14 15 18 Total

1 636 673
1 666 933 1 563 803 825 953 5 693 362

904 578
921 302 864 303 456 499 3 146 682

Enfermedad diarreica aguda - EDA

En 1989 la tasa de incidencia de diarrea fue de 104 por 1 000 nios menores de 5 aos (20). La encuesta CAPS encontr que el 28,9 %de los nios haban tenido un episodio de diarrea en el mes anterior a la entrevista; la ENDS-95 encontr que el 16,7 % de los nios menores de 5 aos haban tenido diarrea en las ltimas 2 semanas, lo que evidencia una incidencia mucho mayor de la enfermedad. En 1995 la tasa de mortalidad por EDA fue de 31,7 por

100 000 (19).

El descubrimiento de que el transporte de sodio y el de glucosa van unidos en el intestino delgado de manera que la glucosa acelera la absorcin de agua y solutos fue posiblemente el avance mdico ms importante de este siglo.

-The Lancet, 1978 d.C.