UNIVERSIDAD REGIONAL AUTNOMA DE LOS ANDES UNIANDES

ESCUELA DE MEDICINA FACULTA DE CIENCIAS MEDICAS CATEDRA: NEUMOLOGIA

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
EDAD: 7 OS GENERO: MASCULINO ESTADO CIVIL: SOLTERO OCUPACIN: ESTUDIANTE RELIGIN: CATLICA LUGAR DE NACIMIENTO: AMBATO RESIDENCIA HABITUAL:

PELILEO.
RAZA: MESTIZO LATERALIDAD :DIESTRA INSTRUCCIN ACADMICA:

PRIMARIA
TIPO DE SANGRE: O RH (+)

MOTIVO DE CONSULTA
FIEBRE (NO CUANTIFICADA) Y

DIFICULTAD PARA RESPIRAR

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 07 AOS DE EDAD, PROCEDENTE DEL SECTOR PELILEO, EL CUAL ES ACOMPAADO POR SU ABUELA MATERNA LA CUAL REFIERE QUE PRESENTO FIEBRE (NO CUANTIFICADA) EN HORAS DE LA MADRUGADA, SIN ADMINISTRAR ANTIPIRTICO ALGUNO, AL IGUAL QUE ESCALOFROS, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR DE CABEZA, POR ELLO ES TRADO HA DICHO CENTRO ASISTENCIAL.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

Sistema Respiratorio Disnea: Negativo Cianosis: Negativo Tos: positivo Expectoracin: positivo Hemoptisis: Negativo

Sistema Circulatorio

Palpitaciones: Negativo Edema: Negativo Ascitis: Negativo Sncopes: Negativo Lipotimias: Negativo Palidez: Negativo Rubicundez: Negativo Dolor de esfuerzo en las piernas: Negativo

Sistema Digestivo Boca Trastornos de la masticacin: Sin patologa Secrecin salival: Normal Halitosis: Negativo Esfago: Disfagia: Negativo Odinofagia: positivo Pirosis: Negativo Regurgitacin: Negativo Estmago y duodeno Nusea: Negativo Vmito: Negativo Hematemesis: Negativo Acidismo: Negativo Aerofagia: Negativo Eructos: Negativo Hipo: Negativo

Sistema Digestivo Yeyuno, leon y colon Diarrea: Ngativo Estreimiento: Negativo Melenas: Negativo Meteorismo: Negativo Sigma, recto y ano Tenesmo: Negativo Hgado y vas biliares Ictericia: Negativo Acolia: Negativo Coluria: negativo Bazo: Pesantez en el hipocondrio Izquierdo: Negativo

S I S T E M A G E N I T O U R I N A R I O

Urinario Volumen urinario: Positivo(disminucin) Ritmo y frecuencia: negativo Disuria: negativo Tenesmo vesical: negativo Incontinencia: Negativo Enuresis: Negativo

Genital Lbido: Negativo Potencia: Negativo Trastornos del acto sexual: Negativo

Sistema Endcrino Cambios en el aspecto de la cara y el cuerpo: Negativo Cambios en el color de la piel y la mucosa: Negativo Pelo: Negativo Sudor: Negativo Percepcin de la temperatura: Negativo Temblores: Negativo Contracciones musculares: Negativo Fuerza muscular: Negativo Sed: Negativo Cambios cualitativos y cuantitativos de la dieta: Negativo

Sistema Locomotor Tumefacciones articulares: Negativo Motilidad articular: Negativo Ruidos articulares: Negativo

Sistema Nervioso Parestesias: Negativo Disestesias: Negativo Convulsiones: Negativo Parlisis: Negativo Trastornos de la conciencia: Negativo Sueo: Positivo Memoria: Negativo Cambios de carcter: Negativo Lenguaje: Negativo Praxia: Negativo Equilibrio: Negativo Motricidad: Negativo Sensibilidad: Negativo

rganos de los Sentidos Ocular: Acuidad visual: Negativo Escotomas: Negativo Visin de colores: Negativo Nictalopa: Negativo Ardor ocular: Negativo Lagrimeo: Negativo Faringe: Ardor: Negativo Respiracin bucal: Negativo Laringe: Cambios en la voz: Negativo Carraspeo: Negativo Fosas nasales y senos paranasales: Obstrucciones: Negativo Secreciones: Negativo Epistaxis: Negativo Olfacin: Negativo Auditivo: Secreciones: Negativo Audicin: Negativo Acufenos: Negativo Vrtigo: Negativo

ANTESCEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

QUIRURGICOS: NINGUNO CLINICOS:
LA ABUELA MATERNA REFIERE QUE EL NIO ES ASMTICO DESDE LOS 2 AOS, CON LTIMA CRISIS EN FEBRERO DE 2008, SIN NINGN OTRO ANTECEDENTE.

HISTORIA NO PATOLOGICA
ALIMENTOS: 3 VECES AL DA (DIETA EQUILIBRADA) MICCIN: 1 -2 VECES AL DA DEFECACIN 1 VEZ AL DA ALCOHOL: OCASIONAL TABACO: NEGATIVO MEDICAMENTOS: POSITIVO DROGAS: NEGATIVO SUEO: 4-6 HORAS (DOLOR)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Refiere que llevo un correcto

control prenatal cada mes del embarazo, se le realizaron 1 sonografia a los 8 meses de embarazo, en la cual nunca mencionaron ninguna anomala en el producto, Madre menciona que durante el embarazo nunca fumo, no consumi bebidas alcohlicas, no expuesta a toximanias, ni tampoco exposicin a teratgenos. En el embarazo tomaba acido flico y polivitaminas.

Madre del paciente menciona

que no tuvo ningn tipo de problema durante el embarazo. El paciente naci por medio de Cesrea embarazo a termino, menciona que la cesrea fue por cesreas previas, la atencin la recibi en el hospital de Ambato. Producto llora y respira por si solo al nacimiento, a los 3 das del parto es dada de alta. talla de 46 cm y APGAR 6/8

Peso al nacer de 3050 gramos,

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

ANTESCEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

MADRE ES ASMTICA DESDE LA INFANCIA. ABUELO MATERNO ES HIPERTENSO Y DIABTICO.

HISTORIA SOCIOECONOMICA
VIVE EN CASA PROPIA, DE CEMENTO, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BSICOS, SI POSEEN ANIMALES.

PADRESAPARENTEMENTE SANO, CUENTA CON 2 HERMANAS DE 9 Y 7 AOS . ASISTE A LA ESCUELA; ACTIVIDAD NORMAL DE UN NIO DE SU EDAD, .

EXAMEN FISICO

 Exploracin de signos

vitales: Temperatura 38 C. PA: 110/60 mmhg. Peso: 22.200kgs. Talla: 1.18 cm. Pulso: 68 p/min.

 Paciente masculino de 07 aos de edad. Se observa limpio, orientado, ansioso, intranquilo,

de contextura delgada y piel morena..

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: Crneo: normoceflico forma redonda, de tamao pequea, cabello de implantacion normal.

Cara: facies apticas y anhedonicas ; ojos.- conjuntivas rosadas,

escleras transparentes, pupilas isocricas y foto reactivas; prpados fosas nasales mviles, pestaas de implantacin normal; nariz.presencia de

permeablesTabique nasal simtricos, sin presencia de lesiones, con

secreciones verdes odos.-

pabellones auriculares de forma normal,

tamao normal e implantacin normal, simtricos sin deformidades ni secreciones, agudeza auditiva buena boca.- mucosas orales semihmedas, lengua rosada y hmeda, piezas dentarias completas en regular estado, orofaringe no congestiva. Cuello: simtrico, movilidad conservada, tiroides OA.

Trax: Caja torcica Simtrico, crepitantes a la auscultacin, dolor torxico a la percusin, con respiracin rpida y superficial, movimientos respiratorios visibles, expansibilidad normal. Pulmones: Inspeccin: Tiraje supra e infra claviculares e intercostales. Auscultacin: Crepitantes en tercio superior a predominio derecho y roncantes Corazn: R1 y R2 con ritmo, frecuencia, intensidad y tono conservados en focos cardiacos , no se auscultan soplos. FC 68.

Aparato Digestivo

Presencia de ruidos hidroareos, blando e indoloro

a la palpacin, piel hidratada

 Extremidades: simtricas tono y fuerza conservadas no presenta edema

 Examen neurolgico :

paciente consiente lucido orientado en tiempo, espacio y persona

escala de Glasgow 15/15.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Leucocitos 14.500

Hb.10 g/dl.
Hcto 42 % Neutrfilos 78 %
EXAMENES DE LABORATORIO

Linfocitos

20 % Monocitos 0 % Eosinfilos 2% Basfilos 0.0%

Leucocitosis Anemia modera

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Rx de torax.

Consolidacin

Signos radiolgicos
Radiografa de trax postero-anterior y lateral:

Confirma afeccin del parnquima pulmonar, su extensin y posibles complicaciones asociadas.

SIGNOS
1. 2. 3. 4. Rinorrea transparente. Tos productiva Fiebre de 38C Tirajes subcostal e intercostal

1. 2. 3.

4.

Hiporexia escalofros dificultad para respirar dolor de cabeza

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DISGNOSTICO DIFERENCIAL

Bronquiolitis.

IMPRESION DIAGNOSTICA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

TRATAMIENTO
A. Medidas Especficas: Tratamiento antibitico teniendo en cuenta grmenes mas frecuentes por grupos etreos Eficacia e ndice de resistencia por poblacin especifica Seguridad teraputica B. Medidas Generales: Hidratacin y nutricin adecuada Administracin optima de O2 de acuerdo a las necesidades Tratar la fiebre y el dolor Tratamiento de la patologa concomitante como: otitis, broncoespasmo, Hospitalizar en el nivel requerido de acuerdo a la gravedad del caso.

TRATAMIENTO AMBULATORIO
A. PACIENTES ENTRE 3MESES-5 AOS Y MAYORES AFEBRIL: a) Eritromicina 30-40 mg/k/dia b) Azitromicina 10mg/k/dia el 1 dia y luego a 5 mg/k/dia por 4 dias ms. C) Claritomicina 15mg/K/dia x 2 semanas. Nota: igual manejo de 1-3 meses si se sospecha neumona atipica. FEBRIL: Amoxicilina 80 100 mg/k/da (c/8h) Amoxicilina - ac.clavulnico** Ampicilina - sulbactan** Trimetropin-sulfa 8mg/k/dia (2 dosis) Cefuroxime axetil:30mg/k/dia( 2 dosis) Cefprozil: 30mg/k/dia( 2 dosis) Ceftriaxone IM Penicilina procainica: 25000-50000 u/k/dia IM (1 dosis) ** Si el patrn de resistencia de Hib es importante y/o el paciente no es inmunizado considerar a las aminopenicilinas con inhibidor de betalctamasas de inicio.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

CEFTRIAXONA 250MG EV C/12H AZITROMICINA 45 MG VO C/24H