TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE RODICA BLAA Clinica N eurologic I dinTrgu-Mure

Principii generale
Decizia de tratament a pacientului cu SM trebuie s ia n considerare un algoritm complex cu parcurgerea urmtoarelor etape: stabilirea diagnosticului de SM evaluarea formei clinice i evolutive evaluarea severitii afectrii pe scale clinice pentru aprecierea evoluiei i terapiei identificarea simptomelor ce pot fi tratate individual supravegherea evoluiei, identificarea cert a puseelor bolii stabilirea schemei terapeutice: tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a evoluiei bolii tratamentul puseelor bolii tratamentul simptomatic i recuperator identificarea i tratarea eventualelor efecte adverse medicamentoase urmrirea eficacitii i toleranei terapiei

1. Tratamente care modific evoluia bolii n prezent, pe plan internaional sunt acceptate ca fiind medicamente care modific evoluia bolii urmtoarele: 1.1. Imunomodulatoare: A. Interferonii beta: interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe sptmn interferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doz pe sptmn interferonul beta lb (BETAFERON), cu administrare s.c, 1 doz la 2 zile B. Glatiramerul acetat ( COPAXONE ), cu administrare s.c. cte o doz n fiecare zi

Imunosupresoare:

mitoxantrona (Novantrone) Alte forme de tratament imunosupresor care pot fi folosite n tratamentul sclerozei multiple n situaii particulare nu sunt ncadrate i nregistrate de ctre autoritile naionale i internaionale, n concordan cu rezultatele studiilor clinice desfurate pn n prezent, ca ageni care modific evoluia bolii. Dintre acestea amintim: azatioprina, metrotexatul, ciclofosfamida, cladribina, ciclosporina, etc.

Tratamentul imunomodulator

A fost cea mai de interes arie de cercetare n ultimii 15 ani. Criteriile de indicare a tratamentului imunomodulator sunt: a) diagnostic de certitudine de SM, form recurent remisiv sau form secundar progresiv (aceasta din urm avnd indicaia nregistrat doar pentru unul dintre medicamentele menionate mai sus - Betaferon) b) contraindicaii ale tratamentului imunomodulator: lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM SM form primar-progresiv tulburri psihiatrice, n special depresia medie sau sever sarcin n evoluie alte afeciuni: afeciuni hematologice grave, afeciuni hepatice grave, neoplazii intoleran la imunomodulatoare Eecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator este definit cnd, sub tratament, un pacient face 2 sau 3 recderi n 6 luni sau cel puin 4 recderi ntr-un an.

Indicaii ale Interferonului

form recurent remisiv a SM form secundar progresiv a SM (la pacieni cu recidive clinice); n forma fr recidive, eficacitatea interferonuluibeta este incert

sindroame clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta n SM (indicaie nregistrat n prezent doar pentru Avonex, dar i celelalte forme de interferon beta i glatiramerul acetat au n derulare studii clinice avansate pentru aceast indicaie)

Efecte:

scade frecvena puseelor (msurate clinic sau prin IRM) scade severitatea bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuni n secvena T2 a examenului IRM)

ncetinete rata de progresie a invaliditii

Preparate:

Interferon

beta- 1 a

(Avonex):

studiile

clinice

au

demonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS = 03,5; 30 mg (6 milioane UI) intramuscular o dat pe sptmn

Interferon beta- 1 a (Rebif): studiile clinice au demonstrat

eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,0; 44 mg subcutan de 3 ori pe sptmn (se recomand ca nceperea tratamentului s se fac n prima lun cu 22 mg subcutan de 3 ori pe sptmn, pentru a minimiza efectele secundare inerente iniial)

 Interferonul

beta-1b ( Betaferon )

IFNb1b are efecte imunomodulatoare prin reducerea trecerii celulelor T activate n SNC prin bariera

hematoencefalic.

Efecte adverse
Efectele adverse ale IFNb1b au sczut semnificativ de la introducerea sa. Efectele adverse: pseudogripale i reaciile cutanate . Msuri: a fost introdus un autoinjector care a redus reaciile cutanate; efectele adverse pseudogripale au fost sczute prin creterea treptat a dozei de la nceputul tratamentului (se ncepe cu o ptrime de doz i se crete treptat la doza complet dup cteva sptmni), administrarea medicamentului seara, administrarea de ibuprofen sau acetaminosfen profilactic n primele sptmni de terapie i suport (de obicei nursing). Rata complicaiei a sczut cu aproximativ 90% dup 1 an de tratament. Doar 5% dintre pacieni au ntrerupt tratamentul din cauza efectelor adverse.

 IFNb1b poate precipita apariia depresiei (peste 50% dintre pacieni sufer de depresie fr terapie imunomodulatoare) Orice pacient care face depresie trebuie tratat imediat. Evaluarea pentru scderea dozei de interferon sau chiar ntreruperea temporar a terapiei. De obicei nu este necesar discontinuarea terapiei cu interferon dac depresia este diagnosticat precoce. Detectarea precoce a depresiei se poate face cu mai mult uurin dac pacienii i familiile lor sunt informai despre posibila relaie ntre IFN i depresie. Tratarea acesteia include psihoterapie i tratament medicamentos

 D iscrazii sangvine i modificarea probelor hepatice la pacienii tratai cu interferon Se recomand teste biologice la intervale regulate de timp pe parcursul terapiei. Dei nu a fost acceptat nici un protocol standard, se verific hemoleucograma i probele

hepatice la fiecare 3 luni n primele 6-12 luni i apoi la fiecare 6 luni n urmtorii civa ani, ct i markerii

tiroidieni datorit posibilei asocieri cu disfuncia tiroidian

n ceea ce privete folosirea interferonului n timpul sarcinii, acesta este listat n categoria C, ca i medicament al cror efecte teratogene nu au fost demonstrate. Oricum e cunoscut ca factor avortiv la animalele de studiu. Femeile ce i doresc o sarcin trebuie s ntrerup terapia cu minimum 3 luni nainte s rmn nsrcinate pn la naterea copilului. Dac pacienta rmne nsrcinat n timpul tratamentului acesta trebuie ntrerupt pn la natere. Nu este recomandat alptatul n timpul tratamenutului, dei nu se tie dac el se elimin sau nu prin laptele matern.

B. Glatiramer acetat (Copaxone): studiile clinice au demonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5,0 Efectele terapeutice sunt:

scderea frecvenei puseelor (msurate clinic sau prin IRM)

scderea severitii bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuni n secvena T2 a examenului IRM)

ncetinirea ratei de progresie a invaliditii

Spre deosebire de interferonul beta, glatiramerul acetat poate fi folosit la pacienii cu depresie deoarece nu induce, de regul, o astfel de reacie secundar. Dac cursul tratamentului (precoce sau tardiv) apar reacii urticariene extinse se recomand oprirea glatiramerului acetat i nlocuirea cu un alt imunomodulator (inclusiv o form de interferon beta). Nu exist dovezi certe asupra eficacitii sale n formele progresive de SM. Preparatul Copaxone se administreaz n doze de 20 mg zilnic, subcutan.

Cnd se ncepe tratamentul imunomodulator?

Iniierea terapiei este recomandat a se face ct mai curnd dup stabilirea diagnosticului cu certitudine de SM avnd evoluie cu recurene, conform criteriilor Mc Donald. - Argumente PRO terapiei precoce a pacienilor cu SM: leziunile axonale ireversibile apar precoce eficiena mecanismelor reparatorii n substana alb se reduce n cursul evoluiei SM tratamentul cu interferon dup primul eveniment clinic de demielinizare ntrzie a doua recuren efectul terapeutic al interferonului este mai pronunat la pacienii cu scor de handicap (EDSS) mic interferonul previne apariia de leziuni noi, fr a le influena ns pe cele vechi terapia precoce reduce numrul recurenelor n primii doi ani terapia precoce crete intervalul ntre recurene tratamentul este mai bine suportat la tineri

 Argumente

CONTRA terapiei precoce a pacienilor cu

SM:

terapia imunomodulatoare nu s-a dovedit a avea efect pe termen lung asupra handicapului neurologic

aproximativ 20% din pacieni vor avea SM benign leziunile active sau cele n secvena T2 prezic apariia recurenelor dar nu evoluia handicapului

experiena de 15-20 de ani de terapie imunomodulatoare a artat efecte terapeutice pariale i efecte adverse

cvasiconstante

Durata terapiei imunomodulatoare

Deoarece SM este o afeciune cronic, evolutiv, cu invaliditate progresiv rezultat ca urmare a acumulrii n timp a leziunilor, eficacitatea tratamentului imunomodulator trebuie s fie susinut pe termen lung (minim 2 ani ). Durata terapiei va fi pe o perioad nedefinit. ntreruperea terapiei se face n condiiile n care:

nu s-a vzut un beneficiu net apar efecte adverse severe apar date noi care s justifice oprirea terapiei apar noi terapii cu efect mai bun

Tratamentul imunosupresor
Indicaii: n forma secundar progresiv a SM sau n cazul eecului tratamentului imunomodulator. Mitoxantrona (Novantrone) este n prezent singurul imunosupresor demonstrat i nregistrat oficial de ctre FDA n SUA (i de ctre alte autoriti naionale) ca modificator al evoluiei SM; scade frecvena puseelor i/sau invaliditatea clinic i amelioreaz aspectul IRM al leziunilor n formele foarte active de SM recurent, SM secundar progresiv i SM progresiv recurent, dar cu reacii adverse importante hematologice i cardiotoxicitate sever. n general mitoxantrona este un medicament bine tolerat. Doza este de 12 mg/m2 suprafa corporal, intravenos o dat la 3 luni, cu o doz maxim cumulativ de 140 mg/m2, sub monitorizarea atent (ncepnd din perioada pretratament) a funciei cardiace, hemogramei i funciei hepatice (n total 8-12 doze n 2-3 ani).

Alte tratamente imunomodulatoare (imunoglobulina G administrate i.v., anticorpii monoclonali-natalizumab) sau imunosupresoare (azatioprina, metotrexatul, ciclofosfamida, cladribina, ciclosporina, etc.) nu au demonstrat cert, pn n prezent, prin studii controlate, eficacitatea n sensul

modificrii favorabile a evoluiei SM. De aceea, ele pot fi folosite n cazuri individuale n care medicul i asum responsabilitatea indicaiei, a supravegherii siguranei i eficacitii tratamentului.

Tratamentul puseului
Glucocorticoizii reprezint indicaia major de

tratament al recderilor n orice form clinico-evolutiv de SM, n doze mari administrate i.v. n acest mod, este demonstrat c tratamentul cortizonic amelioreaz viteza de recuperare funcional a pacienilor, scznd durata i severitatea puseului i numrul de leziuni captante de gadolinium la examenul IRM cerebral. Folosirea lor ns nu

diminueaz invaliditatea acumulat prin pusee repetate.

Preparate i doze:

Metilprednisolon n doze mari: 1 gr i.v. n 1-2 h zilnic, timp de 3-5 zile. Cele mai multe protocoale ntrerup apoi, brusc, corticoterapia.

Dexametazona : 8-12 mg i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile, urmat de administrare oral Eficacitatea lor se manifest doar pe termen scurt i nu este influenat semnificativ de tipul preparatului, doza sau calea de administrare.

Tratamentul simptomatic i recuperator

Tratamentul simptomatic i recuperator are ca scop general ameliorarea calitii vieii pacienilor cu SM, cu meninerea integrrii lor sociale ct mai mult timp posibil. El este adaptat n funcie de stadiul clinic al bolii i de gradul de invalidare caracteristic fiecrui pacient i se adreseaz difereniat fiecrui aspect clinic al bolii: invalidarea motorie , disfuncia sfincterian , dificultile de comunicare , afectarea cognitiv , disfunciile emoionale etc Obiectivele acestor msuri sunt: prevenirea complicaiilor bolii, diminuarea handicapului i limitarea dependenei pacientului prin optimizarea utilizrii resurselor fizice i psihologice restante

Cele mai frecvente simptome asociate sclerozei multiple sunt:

tulburrile sfincteriene i de tranzit intestinal oboseal cronic spasticitatea i contraciile spastice durerea disfunciile cognitive depresia tremorul i tulburrile de echilibru disfunciile sexuale simptomele paroxistice i tulburrile motorii

Tulburrile sfincteriene

necesit un barem minim de investigaii (anamnez obinut de la pacient i de la partenerul de via, sumarul de urina, urofluxmetrie, determinarea cantitii de urin rezidual) forme: vezic mic spastic (se amelioreaz la oxibutinin), vezic mare flasc (necesit drenaj mecanic fie prin autosondare intermitent, fie prin sond vezical fix), vezic neurogen prin dissinergie ntre sfinctere i detrusor (dificil de tratat, prin combinaie ntre autosondare intermitent i anticolinergice, sau injectare de toxin botulinic)

Tulburrile de tranzit intestinal

constipaie, incontinen fecal sau diaree: modificarea tipului de alimentaie (creterea cantitii de fibre vegetale n cazul constipaiei sau, dimpotriv, eliminarea alimentelor i buturilor care produc diaree etc), folosirea medicamentelor i manevrelor medicale adecvate (supozitoare, clisme, antidiareice - de la caz la caz), la care se asociaz manevrele de ngrijire i igien corespunztoare

Oboseala cronic

primar de mare intensitate, nu este declanat de un factor precipitant, este adesea influenat de cldur i umiditate, nu dispare la repaus, apare adesea n cursul zilei i se accentueaz n prima parte a dup-amiezei secundar determinat de o proast igien a somnului, de eforturile fizice mai mari, de efectele secundare ale unor medicamente, prezenta comorbiditii, asociat unei depresii, determinat de o stare de decondiionare fizic

M suri pentru combaterea oboselii

Oboseala secundar - identificarea unei comorbiditi este extrem de important: sindrom anemic, disfuncie tiroidian, boli infecioase intercurente i s se fac un tratament adecvat n consecin Modificri ale stilului de via, utilizarea tehnicilor cele mai potrivite aparinnd medicinii de recuperare, consilierii psihologice Medicamentele utilizate n ameliorarea simptomatic a oboselii: modafinilul (nenregistrat oficial n Romnia dozele recomandate sunt 100 mg/zi iniial apoi se crete pn la 200-400 mg/zi n priz unic dimineaa), amantadin (100 mg de 2 ori pe zi), fluoxetin (20 mg o dat pe zi), 4-aminopiridin (nenregistrat oficial n Romnia), suplimentarea aportului de cafein (dac nu sunt contraindicaii); antiinflamatoare nesteroidiene (neconfirmate prin studii controlate)

Spasticitatea

cauzat de afectarea frecvent a cilor cortico-spinale a gravat de o recdere n evoluia bolii, de o infecie urinar, de tulburrile de tranzit intestinal , de prezena escarelor , de tratament ortopedic inadecvat (orteze nepotrivite etc), de mbrcminte sau nclminte prea strmte; uneori, s-a observat c interferonul beta poate produce o accentuare tranzitorie a spasticitii mai ales la pacienii sensibili la cldur (nu implic oprirea medicaiei, ci, asocierea de medicamente care scad spasticitatea i/sau antiinflamatoare nesteroidiene)

Tratamentul spasticitii
Msuri generale identificarea aspectelor menionate, fizioterapie i instituirea medicaiei adecvate. Medicamentele care diminueaz spasticitatea pot fi grupate n: prim alegere : baclofen 20-100 mg/zi, tizanidin iniial 2 mg/zi apoi se crete lent pn la maximum 16-20 mg/zi (cu pruden, se pot folosi aceste dou medicamente i n asociere) a doua alegere : benzodiazepine, gabapentin a treia alegere : toxin botulinic, clonidin, dantrolenum (cu pruden n tratamentul cronic datorit hepatotoxicitii sale)

Disfunciile sexuale

rezult din localizarea leziunilor caracteristice bolii la nivel spinal i/sau cerebral, se pot datora unor factori psihologici spasticit a ii , (n cadrul depresiei, sau anxietii), efectelor oboselii, durerilor

secundare ale unor medicamente

identificarea cauzei acestor tulburri constituie calea pentru o abordare terapeutic Medicamente la brbaii cu SM: sildenafilul citrat, prostaglandina E, papaverina injectabil.

Durerea

este un simptom relativ comun la pacienii cu SM acut sau cronic profund sau sub form de arsur cu localizare greu de delimitat sau segmentar lancinant (nevralgie esenial de trigemen) sau difuza identificarea cauzei pentru a corecta condiiile generatoare fiziokinetoterapia joac un rol deosebit n tratamentul acestor simptome, procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz m edicamentele utilizate in cazul durerii neurogene: gabapentina ( maximum 3600 mg/zi), carbamazepina (4001000 mg/zi), amitriptilina (50-75 mg/zi), nortriptilina (100150 mg/zi), valproatul (500-1500 mg/ zi)

Tremorul

se datoreaz afectrii cilor cerebeloase i a trunchiului cerebral poate fi postural sau intenional orice localizare (membre, trunchi, extremitate cefalic) tratamentul este dificil i cu eficacitate limitat dispozitive medicale (greuti, dispozitive speciale de asisten a micrii, suporturi pentru membre etc.) medicamentele care pot fi indicate: propranololul clonazepamul, primidona, ondansetrona, gabapentina, lamotrigina, carbamazepina, valproatul.

Dizartria si tulburarile de deglut i ie

recuperarea vorbirii necesit o evaluare iniial a funciei respiratorii i a nervilor cranieni se amelioreaz prin gimnastic respiratorie nsoit de stimulare velofaringian, rezonatorie i articulatorie. Tulburrile cognitiv-lingvistice necesit exerciii lexicale i semantice, att orale ct i scrise Tulburrile de deglutiie sunt minore n bolii i trebuie evaluate precoce pentru a ulterioare severe stadiile iniiale ale preveni complicaii

se utilizeaz tehnici de activare a reflexelor de masticaie i de deglutiie, tehnici compensatorii i posturi speciale

Simptomele paroxistice

sunt un grup de manifestri (senzitive sau motorii) care apar brusc, se extind n cteva secunde, dureaz secunde-minute, apar de mai multe ori n cursul unei zile i nu las deficite reziduale declanate de cldur, de stimuli senzitivi sau de anumite micri clinic, au aspecte diferite: distonii paroxistice , spasme tonice , deficit motor tranzitoriu , miokimii faciale , parestezii paroxistice , semnul Lhermitte , nevralgii paroxistice , prurit paroxistic tratamentul simptomatic se face n funcie de tipul de simptom

Tulburrile cognitive

pot evolua pn la stadiul de demen sunt consecina leziunilor primare de degenerescen axonal i pierderii neuronale pn la atrofie cerebral calea de prevenie a acestor manifestri este utilizarea ct mai precoce i mai susinut a terapiei modificatoare a evoluiei bolii evaluarea lor implic examen clinic i neuropsihologic periodic, precum i examen IRM cerebral, cu msurarea riguroas a unor indici de atrofie cerebral, precum i o cooperare permanent cu familia pacientului tratament psihotrop prin abordarea neuropsihologic trebuie fcut de specialistul psiholog, innd cont de nevoile emoionale, cognitive i sociale ale pacienilor, care difer n fiecare stadiu de boal, ncepnd cu momentul diagnosticului

D epresia

s-a observat la cel puin jumtate dintre pacienii cu SM de obicei n stadiile precoce de boal, cnd invaliditatea fizic este mic sau aproape absent asociate se pot observa o iritabilitate crescut, tulburri de somn, scderea stimei fa de sine t ratamentul - combinaia ntre psihoterapie i medicaia antidepresiv: antidepresivele triciclice (amitriptilina 25-75 mg/zi, nortriptilina 50-150 mg/zi); inhibitorii de recaptare a serotoninei (fluoxetina 10-80 mg/zi, paroxetina 10-50 mg/zi, sertralina 25-200 mg/ zi, citalopramul 10-60 mg/zi), inhibitorii de recaptare a noradrenalinei i serotoninei (venlafaxina 75-300 mg/ zi administrat n dou doze zilnice)

Fizioterapia are ca scop: meninerea stabilitii posturale, conservarea i ameliorarea motilitii prin exerciii regulate de cultur fizic medical, prevenirea contracturilor, meninerea unor posturi corecte, utilizarea corect a ortezelor, bastoanelor etc., i gimnastic respiratorie Terapia ocupaional se adreseaz tuturor activitilor vieii cotidiene a pacientului, avnd ca scop meninerea acestuia angrenat n activiti sociale i independent, n ngrijirea propriei persoane, ct mai mult timp posibil. Necesit o echip multidisciplinar , care s combine abordarea aspectelor motorii cu cele cognitive i cu integrarea n viaa pacientului a diferitelor dispozitive i echipamente care i asigur un grad crescut de independen la domiciliu i n comunitate