Obstruccin intestinal

ESTUDIANTES IX SEMESTRE Click to edit Master subtitle style MEDICINA 2010

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En la antigedad, fue observada y tratada por Hipcrates. La primera intervencin registrada, fue realizada por Praxgoras en el ao 350 a.C. Constituye una de las urgencias quirrgicas ms frecuentes en la prctica

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Definicin
La obstruccin intestinal, constituye una identidad patolgica desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, lquidos y slidos, en algn punto a lo largo del tubo digestivo.
http://www.butler.org/healthGate/images/exh43674b.jpg

Delgado

Grueso

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ETIOLOGIA

MECANICA

Barrera fsica Clasificar:

o

NO MECANICA (ILEO PARALITICO) Parlisis o ausencia de perstasis y motilidad intestinal

Intraluminal Intramural Extraluminal Sin oclusin de la luz intestinal

leo: Falla al transito intestinal progresivo Clasificar:

o

Agudo Subagudo Crnico

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Alteracin local

Obstruccin simple:

Afecta luz del intestino No hay sufrimiento de la pared

Obstruccin estrangulada:

Interferencia con la irrigacin sangunea= Necrosis y perforacin

Obstruccin de asa cerrada:

Segmento ocluido en sus 2 extremos 5/24/12

Causas de obstruccin

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Obst intestino delgado

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Fisiopatologa
Intestino delgado proximal en la obstruccin se distiende con gas y liquido Aire deglutido
En la

Distension gaseosa

El N no se absorve por la mucosa

Fermentacion bacteriana se producen + gases

La P del N en el int de la luz intestinal Gradiente de difusion del N de la sangre a la luz intestinal
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Se pierde lquido del espacio extracelular hacia el intestino y desde la serosa hasta la cavidad abdominal El lquido llena la luz proximal a la obstruccin
X lo q

Altera el flujo bidireccional de sal y agua.

El vmito

Acenta el dficit de lquidos y electrolitos

Da lugar a

La hipovolemia

Falla orgnica mltiple Causa de muerte en obstruccin sin estrangulacin

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Etiologa
1.

Adherencias: 60% - Causa mas frecuente Se observan bandas - En los nios congnitas Adherencias a partir de las - En adultos operaciones abdominales.

Pueden ocluir de El Atrapan asas la comienzo de 2. Neoplasias: 20%. 3% - 17% manera progresiva la intestinales y lesiones obstruccin es lento. - Neoplasias intrnsecas Pueden estar presentes luz del intestinal o del colon, en especial los servir como puntola aquellas cercanas a sintomas de anemia - Neoplasias extrnsecas conductor en la vlvula ileocecal. crnica. 5/24/12 intususcepcion.

3. Hernias: 10% - Inguinales - Femorales - Umbilicales

Pueden pasar inadvertidas hasta que se presentan los sntomas obstructivos Son raras

- Internas en el orificio obturador

- En el orificio epiploico (de Winslow) Las internas hacen que las adherencias adquiridas produzcan 5/24/12 obstruccin

4. Intususcepcin: - La invaginacin de un asa del intestino dentro de otra. Se observa con encuentra en Rara vez se mayor frecuencia en 5. Vlvulo: adultos NIOS - Resulta de la rotacin de asas intestinales en algn punto Es causada por POLIPOS u otra lesin Son caractersticos: fijo. El inicio -deEl Sx de dolor clico intraluminal la obstruccin es brusco y La estrangulacin se desarrolla con rapidez. El sangrado por recto - Como consecuencias de anormalidades congnitas Masa Palpable. o Mas frecuentemente adherencias adquiridas en los lactantes
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Otras causas: - Lesiones primarias del intestino delgado: Carcinomas, carcinoides, linfomas y tumores benignos, malignos de los tejidos blandos. Los cuales presentan una obstruccin secundaria a una intususcepcin. - Las metstasis de cualquier tumor primitivo tambin
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Clnica
Dolor Inicio: difuso, mal localizado abdominal Naturaleza: Intermitente o clica
Isquemia: Dolor constante

Nausea y Vmito Obst proximal y distal: precoz y

tardos Obst altas y bajas: Biliosos y fecaloides 5/24/12

Constipacin Caracterstica; pero algunos ptes

inicialmente pueden evacuar el gas y las heces, lo cual confunde el cuadro clnico.

Distensin Leve o masiva, pero esta ausente en la abdominal obstruccin proximal.

RsIs

De tono alto y activos. Pueden aparecer en oleadas o con el clico 5/24/12

Bases para el dx

Obstruccin proximal completa - Vmito - Malestar abdominal

- Rx con medio de contraste por va oral anormales Obstruccin media o distal completa - Dolor abdominal tipo clico - Vmito - Distensin abdominal
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Datos Clnicos
A.

Obstruccin no estrangulante BAJA Vomito tardo

1. Sntomas y signos ALTA MEDIA Vmito frecuente Vomito mod

No hay distensin Distension mod Distensin notoria Dolor intermitente Dolor periumbilical tipo colico Dolor variable

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2. Datos de laboratorio: - En las 1eras horas son normales. - Evolucin de la enfermedad: - Hemoconcentracin , Leucocitosis, Anormalidades electrolticas, Amilasa srica aumentada 3. Imgenes: - Rx Patrn de asas intestinales dilatadas - Se buscan clculos biliares opacos aire en el rbol biliar. - Adm de medio de contraste VO confirma la 5/24/12

B. Obstruccin por estrangulacin: - No existen datos clnicos, laboratorio, antecedentes que excluyan tal posibilidad. 1. Sntomas y signos - Asa cerrada estrangulada - Obstruccin simple : Fiebre, dolor abdominal continuo e intenso y vomito. 2. Laboratorios

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3. Imgenes - Rx: Liquido intraperitoneal - Impresin de pulgares, perdida del patrn de mucosa y gas en el interior de la pared intestinal - TAC: Sensibilidad 90% - Causa de la obstruccin y severidad - Patrn en remolino en el mesenterio en vlvulos y obstruccin en asa cerrada. - Eleva la sospecha de isquemia intestinal
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Examen fsico
Inspeccin:

Busca de cicatrices quirrgicas. Hernias inguinales. Distencin abdominal.

Auscultacin:

Frecuencia y caractersticas de los ruidos intestinales. Al comienzo ruidos hidroaereos aumentados (I. Delgado), borborigmo (I.

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Percusin:

Evala la distencin. Gaseoso (timpanismo) o liquido (matidez).

Palpacin:

Superficial y profunda. Comenzar en la zona mas distal al dolor.

Tacto Rectal:

Presencia de tumores, fecaloma, restos hemticos y un fondo de

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Diagnostico

Sospechar la presencia de obstruccin intestinal en cualquier pte que presente: - Dolor abdominal - Distensin Imagenlgico: - Vmito - Constipacin

- Radiografa simple de abdomen ap, lateral y vertical. - Ecografa abdominal - Enema con bario (no en diverticulitis)
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No hay pruebas de laboratorio para verificar la existencia de la obstruccin intestinal. El recuento de GB: Normal o ligeramente Hematocrito y BUN: Refleja el grado de perdida de liquido y la deshidratacion Amilasa srica: Normal Recuento de Leucocitos: = Intestino isqumico. Electrolitos sricos: Normales en obst del intestino delgado distal

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Tratamiento

Obstruccin parcial del intestino delgado expectante. Obstruccin total del intestino delgado intervencin qx.

Excepciones a la regla general de que la intervencin qx debe ser inmediata: - Obstruc incompleta y Posoperatoria - Antecedentes de #s cirugas por obstruc previa - Enfermedad inflamatoria intestinal
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A.

Preparacin

Mientras mas prolongada sea la obstruccin, > ser el periodo de preparacin requerido 1. Succin nasograstrica - Aliviar el vomito, evitar la aspiracin y reducir la contribucin de mas aire deglutido. 2. Reanimacin hidroelectrolitica - Infusin de solucin salina isotnica
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B. Ciruga Comenzar cuando el pte se haya rehidratado y los rganos vitales estn funcionando de manera satisfactoria Las bandas de adherencias debern extirparse Los tumores obstructivos sern resecados Los cuerpos extraos debern extirparse por enterotoma Inspeccionar el color, las El asa deber envolverse en compresas embebidas pulsaciones en solucin salina tibia mesentricas y la peristalsis
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Aprox 15% de las obst intestinales en adultos ocurren en el colon. Con > frecuencia la obst se localiza en el colon sigmoide.
Frecuencia relativa La obstruccin colonica completa(%) debido a: es Carcinoma de colon 65% Diverticulitis 20% Volvulo 5% Diversos 10%
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Obst intestino grueso

Causa

Fisiopatologa
La obstruc depende de la competencia de la vlvula ileocecal 10 20% la vlvula es incompetente y la presin colonica es aliviada por el reflujo hacia el leo.
Por lo que si el E n

Colon no es descomprimido x la vlvula

Da lugar a un

Asa cerrada entre la vlvula y la obstruccin

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El colon se distiende progresivamente Dado que La pared del colon der es + delgada y de > calibre luminal.
De tal manera

Debido a

El leon vaca gas y liquido en el segmento obstruido

El ciego tiene > riesgo de perforarse

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Datos clnicos
A. Sntomas y signos

Dolor Causan dolor, el cual se Tipo colico profundo. abdominal Lesiones del ciego, angulo

hepatico, angulo esplenico siente en la pared ant del Referido al hipogastrio. abdomen

Borborigmos
Pueden ser audibles con intensidad y coincidir con el dolor.
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Estreimient Indican obstruc completa. o Vmito

Fecaloide, Es tardo. Puede no ocurrir si la vlvulo evita el reflujo

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B. Imgenes

Da la impresin del marco de un cuadro Se diferencia del intestino delgado por sus haustras, que no atraviesan la luz total del colon distendido. Enema contrastado identifica la localizacin TAC Confirma el dx e

Mas til, da localizacin y etiologa.

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Dx diferencial
A. Obstruccin del intestino delgado - La obst del colon es de inicio lento, produce menos dolor, no causa vomito. B. leo paralitico - Abdomen silencioso, los clicos estn ausentes, puede haber dolor a la palpacin.
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C. Seudoobstruccion - Sx de Ogilve: distensin masiva del intestino grueso en ausencia de lesin mecnica obstructiva - Ocurre en ptes encamados con enfermedad extraintestinal grave o traumatismos

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Tratamiento

Los objetivos de la qx son: 1. aliviar la obstruccin 2. Tto de la lesin obstructiva primaria Laparotoma de urgencia: - Peritonitis (dilatacin colonica proximal >10cm)

- Sntomas abdo agudos que amenazan con perforacin. - Evidencia clnica y Rx de obstruccin de alto grado e
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Indicaciones para los procedimientos de derivacin

Ileostoma - Ca de colon derecho obstructivo - Volvulo cecal - Posterior a una colectomia subtotal de emergencia - Distension masiva del colon der (>10cm) - Fijacion de un volvuo cecal - Derivacion proximal transitoria - Obstruccin con perforacin - Peritonitis generalizada - Intestino viable pero difusamente lesionado

Cecostoma

Colostoma

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GRACIA S
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