Urgencias medicas

Shock choque

CHOQUE
Incapacidad aguda del Que es? aparato circulatorio de aportar a los tejidos sangre , Hipotensin o hipoperfusin nutrientes, etc.

TA= gasto cardiaco ms resistencias vasculares perifricas. posibles causas: .- disminucin del volumen intravascular, falla cardiaca, obstruccin vascular, perdida del control vascular autnomo.

La causa mas comn es la disminucin de la perfusin vascular

Urgencias medicas de fj Montero Prez. 2012

Manual de teraputica medica y procedimientos de urgencia 5 ed. Salvador zubirn.

Distintos tipos de choque

1.-hipovolmico

Disminucin del contenido vascular. Por: Perdidas o acumulacin de liquido en el tercer espacio. Secundario ala existencia de un fallo miocrdico intrnseco, su causa mas frecuente es IAM . Insuficiencia valvular aguda y arritmias.

2.-cardiogenico

3.-obstructivo

Consecuencia de un fallo miocrdico extrnseco. Tromboembolia pulmonar, taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin. Alteracin entre el continente y el contenido. Las mas frecuentes shock sptico o anafilctico.
Urgencias de F.J. Montero Prez 2012

4.-Distributivo o vasognico

ABORDAJE INICIAL.

Evaluar los signos caractersticos para diferenciar el tipo de choque Criterios diagnsticos empricamente aceptado para shock Presin sistlica Isquemia Hipoperfusin 1.- apariencia de enfermedad mental menor de 90 mmHg miocrdica o estado cutneaalterado 2.- frecuencia cardiaca mayor a 100 x m. Gasto urinario Acidosis metablica hipoxemia 3.- frecuencia respiratoria mayor a 22 rpm. menor a 20 ml/h 4.- dficit en sangre arterial de bases inferior a -5mEq/l o incremento del Taquicardia o Taquipnea confusin lactato superior a 4 mmol./l bradicardia 5.- diuresis inferior a .5 ml./kg/h 6.- hipotensin arteria de mas de 20 minutos de duracin Para el diagnstico deben estar presentes al menos 4.

Urgencias medicas de FJ.Montero Prez.

Manual de teraputica medica y procedimientos de urgencia 5 ed. Salvador zubirn.

ESTADIOS EVOLUTIVOS DEL SHOCK

Reversibilidad y morbimortalidad. Dependen del estadio evolutivo.

ESTADIO I o shock compensado: sntomas escasos con perfusin de rganos vitales adecuada gracias al mantenimiento de la presin arterial. : el tratamiento es efectivo en este estadio. ESTADIO II o shok descompensado: se caracteriza por el desarrollo de manifestaciones neurolgicas y cardiacas, oliguria e hipotensin una actitud teraputica enrgica puede revertir el cuadro .

ESTADIO III o shok irreversible. Fallo multiorgnico con muerte celular.

Urgencias de F.J. Montero Prez 2012

 MEDIDAS GENERALES 1.-Evaluacin inicial. Rpida pero concienzuda y dirigida a detectar perfusin y oxigenacin Tpicamente el paciente presenta extremidades fras, pulso filiforme y rpido y estado de conciencia alterado. La presin sistlica no es un indicador real.

2.- va area. Determinar permeabilidad de la va area y presencia de ventilacin bilateral. El oxmetro de pulso evala eficazmente la oxigenacin. Se debe de administrar suplemento de oxigeno al 100% inicialmente. Y en casos necesarios se debe de intubar y ventilar mecnicamente.
3.- Acceso vascular al menos debe de colocarse un catter venoso perifrico de calibre mayor a 18. en caso de no conseguirlo se recomienda un central( yugular, subclavio o femoral). 4.- evaluacin adicional
Manual de teraputica medica y procedimientos de urgencia 5 ed. Salvador zubirn.

cuales son?
A .-Pulmonar: descartar patologa pulmonar B.- Cardiovascular: deteccin de causas cardiacas mediante exploracin del precordio, pulsos yugulares y perifricos. C.-Sistema nervioso central: el choque se asocia con alteracin del estado de conciencia. D.- Abdomen. Detectar causas intraabdominales como hemorragia o sepsis. El tacto rectal es importante para descartar sangrado intestinal. E.- Piel: la presencia de algunas alteraciones cutneas orienta hacia algunas causas( eritrodermia: sndrome de chock toxico, hiperpigmentacion: IRC)

 5.-EXAMENES DE LABORATORIO.
Bh completa con diferencial y cuenta de plaquetas, electrolitos, creatinina, tiempos de coagulacin y gases arteriales. 6.- Monitorizacin: mnimo mediciones no invasivas de FC, PA y ritmos. Frecuencia respiratoria, oxemia y gasto urinario. 7.-Reanimacin: es fundamental el mantenimiento del volumen por medio de lquidos. La solucin IV ideal y su velocidad y volumen de administracin son controversiales En especial cristaloides y ringer lactato 250 a 500 ml. En 15 m. si despus de 2 l no se consigue elevar la PA SE DEBE DE CONSIDERAR COLOIDES, AMINAS VASOACTIVAS, O UNA CONVINACION. la respuesta deseada es el incremento de la PA y el inicio de la diuresis , la mejora del estado de alerta y la reversin de la acidosis metabolica.

Manejo farmacolgico
dopamina
Inotrpico dopaminergico alfa y beta con efectos hemodinmicos 1-5 micro/kg/min: dopa:disminuye resistencias Se puede y aumenta la perfusin perifricasutilizar en infusin para soporte hemodinmico en chock esplcnica. por vasodilatacin ( beta: De 5-10 micro/kg/minseptico) su potente efecto vasoconstrictor aumenta el inotropismo cardiaco y PAperifrico puede provocar supariores a 10 isquemia miocrdica. micro/kg/min. Vasoconstriccin generalizada con disminucin esplcnica. Max: 50 micro.

dubutamina
Frmaco sinttico agonista alfa y beta . Se reserva para predominio Agonista alfa y beta con insuficiencia cardiaca o chock alfa 1 genera vasoconstriccin cardiogenico en y aumento de las generalizada los que se requiere mejorar la resistencias perifricas, se diluye en contractilidad cardiaca. La dextrosa 8 a 16 mg/l de solucin de dosis necesaria al 5% aumentar para el gasto cardiaco varia desde 2.5dosis micro/kg/min. La a 10 va de .5 a 30 micro/minuto Dosis utiliza en hipotensin grave se inicial de 1-2 refractaria a otras aminas.

vasopresina

Norepinefrina

Ya vmonos, tengo sueo

SHOCK HIPOVOLEMICO Causas: sangrado ,perdidas de lquidos, secuestro de liquido al tercer espacio.

Presentacin: dependen de la velocidad de deplecin y de los mecanismos de autorregulacin. Los signos clsicos: ortostatismo, taquicardia, taquipnea y palidez.
Diagnostico: Clnico el hematocrito no es til. La FC generalmente esta aumentada aunque no se relaciona con la gravedad por lo que su ausencia no nos permite descartar el diagnostico.

 Medidas adicionales: posicin de trendelemburg aun cuando consigue una elevacin relativa de la TA incrementa la poscarga y consecuentemente el trabajo del ventrculo izquierdo, por lo que se a propuesto su abandono.

Choque hipovolmico no hemorrgico: Como el de las quemadura graves que amerita algunas consideraciones especiales. El uso de sangre no tiene gran relevancia, la solucin de eleccin es el ringer lactato y su volumen lo podemos calcular con la formula de parkland: 4mlxkg.x% de superficie corporal quemada el 50% en las primeras 8 horas y el resto en 16horas.(25% cada 8 horas)

 Tratamiento: en caso de hemorragia se debe de controlar.

1.- reanimacin: volumen perdido se debe de reponer rpidamente por al menos 2 vas perifricas de grueso calibre. Evitar las soluciones glucosadas debido a que inducen diuresis osmtica. Infusin rpida de 2 l de cristaloide a pasar uno mas en 10 minutos corrige la presin en la mayora de los casos. La sangre se utiliza una ves que se consigue restaurar la perfusin tisular y controlar la hemorragia.
Despus de controlar al paciente se trata de estabilizar con un hematocrito mayor a 20% lo ideal es utilizar sangre cruzada pero en casos urgentes se pude utilizar 0-.

Hipotensin permisiva: una buena estrategia es reanimar al paciente hasta conseguir un pulso palpable que permite una perfusin adecuada de los rganos vitales.

Valvulopatas e hipertensin.

 Diagnostico: PA menor a 90 durante 1 hora o mas que no responde ala administracin de volumen secundaria a una disfuncin cardiaca y asociada con datos de hipoperfusin, gasto cardiaco menor de 2.2 litros por min. O presion pulmonar en cua mayor a 18mmhg.

Tratamiento: Reanimacin: lquidos parenterales de acuerdo con las presiones de llenado del VI si tras un vol de 500 ml no se consigue respuesta ante hipotensin debe de considerarse las aminas vasoactivas. Aminas vasoacitivas: la dubutamina es el agente de eleccin. Dopamina norepinefrina y milrinona bajo monitorizacin estricta con presin mayor a 70mmhg.
otros frmacos: diurticos, vasodilatadores de corta duracin como nitroprusiato o nitroglicerina reservados para casos de resistencias perifricas elevadas.

 Monitorizacin invasiva en la unidad de cuidados intensivos, uso de catter de flotacin pulmonar es motivo de controversia. Medidas adicionales: el pronostico se asocia directamente con la posibilidad de devolver el flujo coronario, sin embargo los resultados con terapia tromboembolitica son desalentadores. La angioplastia primaria y la revascularizacin quirrgica son mejores. El baln artico de contra pulsacin es de gran utilidad para estabilizar al paciente.

Shock Obstructivo
Obstruccin mecnica que dificulta el bombeo cardiaco y disminuye el gasto cardiaco. TAPONAMIENTO CARDACO NEUMOTRAX A TENSIN TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Taponamiento Cardaco
Aumento de presin intratorcica, por acumulacin de liquido en espacio pericrdico.

TRAUMATISMOS

NEOPLASIAS

POST IAM

IATROGENIA

PURULENTA

VASCULAR

Triada de Beck

Hipotensin arterial sistlica

Ingurgitacin yugular

Disminucin actividad cardiaca.

Tratamiento especfico
SOLUCIN CRISTALOIDE

Ringer Lactato I.V.

Dopamina

300 ml en 20 min.

5 mcg/kg/min
Dobutamina

20mcg/kg/min.

5 mg/kg/da

20mg/kg/da

Tratamiento especifico

Acidosis metablica

pH < 7,20 Bicarbonato sdico Dficit de CO3H-= 0.3xkg de peso x exceso de bases.

del dficit calculado en 30 min.

60 minutos despus

Valoracin gasomtrica

Tratamiento especifico

Pericardiocentesis
Cuando no hay respuesta a medidas anteriores.

Contraindicados
Diurticos y vasodilatadores.

Neumotrax a tensin
Insuficiencia respiratoria grave = hipoxia tisular

Colapso cardiovascular

Desviacin de mediastino

Disminucin de ventilacin y movimientos respiratorios

Hiperresonancia la percusin

Desviacin traqueal contralateral

Ingurgitacin yugular

Taquicardia

Taquipnea

Hipotensin arterial

Tratamiento especifico

Descompresivo
Colocacin en 2do espacio intercostal encima de borde costal superior un angiocatter > 4,5 cm Tx definitivo insercin de tubo pleural calibre > o = a 24 Fr. En alguno de los puntos de puncin.

Tromboembolia pulmonar
Causa mas comn trombos hemticos embolizados desde SVP de MI.
Dolor torcico

Disnea

Hemoptisis

Febrcula

Hipertensin pulmonar

Edema M.I.

Dolor pleurtico

Taquicardia

Tratamiento especifico
Anticoagulante
Heparinas de bajo peso molecular. Enoxaparina: 1mg (100UI)/kg/12h.

Fibrinolitco

Activador hstico del plasmingeno recombinante. 10mg bolo I.V. en 2min. 90mg perfusin en 2 horas.

Invasivo

Embolectoma mecnica por catter, o quirrgico.

Shock Distributivo
Secundario a mala distribucin del contenido vascular en relacin con una disminucin del tono vasomotor. SPTICO ANAFILCTICO NEUROGNICO

Sptico
Sepsis: sndrome originado por una respuesta inflamatoria exagerada del organismo despus de la exposicin a microorganismos o sus toxinas.
Shock Sptico Subgrupo de pacientes con sepsis grave. El paciente presenta hipotensin inducida por sepsis, que persiste a pesar de la administracin adecuada de fluidos.

Hipotensin sistmica

Taquicardia

Taquipnea

Confusin

Leucocitosis/leucopenia

Oliguria e hiperazoemia

Fiebre

Tratamiento especifico
Emprico

Enterobacterias Streptococcus Aureus Streptococcus Pneumoniae

Vancomicina
Gram -

Gram +

Ceftriaxona Aminoglucosido o Carbapenem

Identificacin / Drenaje
Foco sptico

Anafilctico
Respuesta inflamatoria sistmica a un estimulo exgeno. Medicamentos Veneno de insectos Medios de contraste Alimentos Polen
Broncoespasmo Asfixia por edema de va superior area Colapso cardiopulmonar

Clinica

Hipotensin

Taquicardia

Bradicardia

Oliguria

Mucosas secas

Tratamiento
Epinefrina Corticosteroides Betabloqueadores adrenrgicos B inhalados
Cuando persiste broncoespasmo A pesar de medidas iniciales.

0.5 mg subcutneos

Hidrocortizona

Casos graves I.V. o endotraqueal

500mg I.V.

Neurognico
Secundario a la disfuncin del sistema nervioso autnomo. Lesin medula espinal Aumento de la presin del liquido cefalorraqudeo Maniobras teraputicas

Presentacin
Tono vascular por Acumulacin Disminucin debajo de la de sangre en del gasto zonas zona cardiaco afectada esta perifricas disminuido

Tratamiento
Va area permeable

Reanimacin con lquidos y restitucin del volumen intravascular

Aminas vasoactivas predominio de estimulacion alfa