Genul Staphylococcus

Caractere generale (minidefiniie)

coci sferici gram-pozitivi (0,5-1,5m ), dispui

izolat, in diplo, ocazional in scurte lanuri i caracteristic n grmezi neregulate; imobili, nepretenioi nutritiv, aerobi-facultativ anaerobi, catalazo-pozitivi i oxidazo-negativi; cultiv pe medii cu concentraii crescute de NaCl (7,510%); testul coagulazei i clasific n:

- coagulazo-pozitivi: S.aureus; - coagulazo-negativi: mai multe specii izolate de la om,

dintre care S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haemolyticus, S. warneri, S. hominis, S. lugdunensis.

Staphylococcus aureus
Importana medical determin infecii comunitare sau nosocomiale care se
remarc prin frecven i diversitate, unele cu evoluie deosebit de grav (bacteriemii cu localizri secundare, oc septic, oc toxic stafilococic); s-a dovedit capabil s dezvolte rezisten la toate antibioticele folosite n terapie.

Habitat 20-70% purttori nazali (procente mai mari la personalul

din spitale); prezen tranzitorie la nivelul tegumentului; contamineaz mediul extern prin mini, scuame, secreii, excrete.

Caractere morfo-tinctoriale sunt cele caracteristice genului; n unele produse patologice poate predomina dispoziia in

diplo, fiind dificil diferenierea de S. pyogenes; gram-variabili n frotiul din puroi provenit din colecii nchise sau din culturi vechi.

Caractere de cultur colonii mari, S, de consisten untoas, pigmentate n

galben-portocaliu sau nepigmentate ( alb-cenuii) pe geloz nutritiv; pe geloz-snge coloniile pot fi hemolitice; dezvolt colonii manito-pozitive pe mediul Chapman (mediu hiperclorurat cu manit i rou fenol).

Frotiu din produs patologic

In culturi vechi, unele bacterii pierd caracterul Gram (+), devenind Gram (-)

 Colonii betahemolitice

Bacterie nepretentioasa nutritiv (creste si pe medii simple)

 Colonii manito-pozitive pe mediul Chapman

Colonii S, nehemolitice (hemoliza este un caracter inconstant ca si pigmentogeneza)

Rezistena la factori de mediu

rezistent la condiii de desicaie; rezistent la aciunea lizozimului i a acizilor grai

de la nivelul tegumentului; sensibil la aciunea unor antiseptice i dezinfectante: alcool etilic 700 (dupa 60 min), alcool iodat, hexaclorofen etc; distrus n 30 min la temperatura de 600C i dup 15 minute la 121C.

Factori de patogenitate
Virulena acestei specii este rezultatul efectului combinat al mai multor factori de patogenitate

 Factori asociai bacteriei

Capsul Proteina A Adezine - Proteina de legare a fibronectinei - Proteina de legare a colagenului

Produi extracelulari
Enterotoxine Toxina epidermolitic Toxina sindromului ocului toxic (TSSS - 1) Hemolizine Leucocindine Stafilochinaz

1. Structuri parietale peptidoglicanul manifest proprieti endotoxin-like; (asigur stabilitatea osmotic; stimuleaz producerea endogenului pirogen; este chemoatractant pentru leucocite; inhib fagocitoza i chemotaxia). acidul ribitol teichoic, cu specificitate de specie, are
proprieti adezive la receptorii celulari i determin reacii de sensibilizare dup infecii repetate; proteina A leag IgG prin fragmentul Fc i impiedic opsonizarea i fagocitoza; anticorpii anti protein A sunt prezeni la persoanele cu infecii severe. adezine la proteine ale gazde: fibrinogen/fibrin (coagulaza legat), fibronectin, colagen; microcapsula polizaharidic cu efect antifagocitar.

2. Exoenzime coagulaza liber

- se leag de protombin i determin conversia fibrinogenului n -

fibrin; nglobeaz cocii n trama de fibrin, protejndu-i de fagocite; formeaz trombi, implicai n patogenia tromboflebitelor septice;

stafilokinaza (fibrinolizina)

- activeaz plasminogenul, determinnd disoluia cheagurilor de

hialuronidaza

fibrin; prin liza trombilor septici intravenoi ar putea realiza diseminarea infeciei cu apariia septicopioemiei.

- hidrolizeaz matricea intercelular;

lipaze

- active pe lipidele din plasm i sebum, explicnd tropismul pentru

unitatea pilo-sebacee.

3. Exotoxine citotoxine

- hemolizine , , i , active pe eritrocite provenite de

la diferite specii animale; cel mai bine caracterizat este hemolizina , incriminat n manifestri ale ocului septic; - leucocidina care are efect leucolitic, prezent n special la tulpini izolate din leziuni dermonecrotice;

toxine exfoliative (A i B)

- au activitate proteazic, determinnd ruperea

desmozomilor de la nivelul stratului granulos, cu formare de bule epidermice; - implicate n sindromul pielii oprite (boala Ritter la copil sau Lyell la adolescent i adult);

3. Exotoxine toxina 1 a sindromului ocului toxic (TSST-1)

- funcioneaz ca superantigen, stimulnd nespecific

limfocitele T cu eliberare de citokine n cantitate mare; - determin febr, erupie eritematoas cu descuamare, hipotensiune i insuficiene funcionale multiorgan; - manifestrile au fost asociate cu utilizarea tampoanelor hiperabsorbante intravaginale dar i cu infecii extragenitale;

enterotoxine

- mai multe tipuri antigenice (A G); - funcioneaz de asemena ca superantigene; - termorezistente; - determin toxiinfecii alimentare; enterotoxinele B i C
pot determina i manifestri sistemice (oc toxic stafilococic).

 lactamazele
lactamazele, n numr de patru, explic rezistena stafilococilor la penicilin i antibiotice penicilin-like. Producerea acestor enzime, de peste 90% dintre tulpinile de S. aureus, poate fi inductibil (rezistena ce apare numai n prezena antibioticelor lactam) Genele care codific sinteza acestor enzime sunt de tip plasmidic (pentru A, C si D) sau cromozomal (pentru B), ele fiind i carrier-ul rezistenei pentru alte antibiotice, cum ar fi eritromicina sau tetraciclinele.

Superantigens and the non-specific stimulation of T cells. Superantigens bind directly to MHC calss II of antigen-presenting cells outside the normal antigen-binding groove. Up to one in five T cells may be activated. Cytokines are released in large amounts, causing the symptoms of TS

Manifestri clinice ale infeciilor stafilococice supurative infecii cutanate i ale glandelor anexe: foliculite,

Imunitatea antistafilococic fagocitoza este mecanismul major de aprare; cu excepia Ac antileucocidin, nu exist o corelaie ntre
receptivitatea la infecie i titrul Ac.

impetigo, furuncul, carbuncul, hidrosadenite, panariii etc; infecii ale mucoaselor: otite, sinusite; infecii ale prilor moi: abcese, flegmoane; infecii profunde: osteomielite, osteoartrite, pneumonii, abcese hepatice, cerebrale, meningite, endocardite; bacteriemii cu sepsis sever sau oc septic.

Diagnosticul de laborator al infeciilor supurative

se bazeaz pe examen bacteriologic; produsul patologic variaz n raport cu localizarea infeciei; examenul microscopic are n special valoare n cazul
produselor provenite din zone normal sterile; izolarea S. aureus o realizm prin nsmnare pe gelozsnge iar n cazul produselor contaminate pe mediul selectiv Chapman; identificarea se bazeaz pe caracterele de cultivare, microscopice, testul catalazei i coagulazei; n investigaii epidemiologice (izbucniri epidemice) se poate recurge la lizotipare sau tipare molecular.

Principii de terapie a infeciilor stafilococice

n infecii cutanate ca i n colecii purulente
profunde, drenajul chirurgical este esenial; antibioterapia infeciilor sistemice este ghidat de rezultatele antibiogramei.

Tulpini neproductoare de penicilnaz: penicilina Tulpini productoare de penicilinaz (90%): meticilina sau izoxazolilpeniciline: oxacilina, cloxacilina; Alte antibiotice utile: eritromicina, lincomicina (infecii osoase), pristinamicina, fucidina, vancomicina; De pstrat antibiotice de rezerv: vancomicina, lincomicina.

Fenotipuri de rezisten antibiotice beta-lactamice

- rezisten la peniciline prin producere de

penicilinaz; - rezisten omogen sau heterogen la oxacilin prin prezena unei PLP 2a suplimentar, care se extinde la toate antibioticele beta-lactamice (tulpini meticilino-rezistente - SARM);

macrolide i lincosamide

- rezistena inductibil la eritomicin antreneaz

rezisten la macrolide cu 14 i 15 atomi de C; - pot fi nregistrate eecuri terapeutice i la clindamicin;

Fenotipuri de rezisten (continuare) aminoglicozide

- testare curent la kanamicin, tobramicin i gentamicin; - rezistena enzimatic la kanamicin se extinde la amikacin; - rezistena la kanamicin, tobramicin i gentamicin este
predictiv pentru rezistena la amikacin i netilmicin;

fluorochinolone

- rezistena frecvent prezent la tulpinile meticilinorezistente; - utilizarea n monoterapie favorizeaz emergena rezistenei;

noi fenotipuri de rezisen

- recent raportate tulpini cu rezisten intermediar sau

nalt la glicopeptide (ex. vancomicina); - necesit confirmarea prin teste cantitative i trimiterea tulpinii la un centru de referin.

Evolution of Drug ResistanS. aureus

Penicillin
S. aureus Penicillin-resistant [1950s] S. aureus [1970s]

Methicillin
Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)
Vancomycin

[1997]

[1990s]

Vancomycin-

resistant
S. aureus

Vancomycin intermediateresistant S. aureus (VISA)

Vancomycin-resistant enterococci (VRE)

 Pana in prezent CDC a raportat 8 tulpini de VRSA documentate bacteriologic si genetic:

1. tulpina Michigan 1 izolata de la un pacient cu diabet zaharat, boala vasculara periferica si insuficienta renala cronica, care din aprilie 2001 a primit numeroase scheme de antibiotice pentru o infectie cutanata cronica (picior diabetic), inclusiv vancomicina. In aprilie 2002 s-a semnalat bacteriemie cu MRSA dupa amputatia halucelui, pacientul primind vancomicina si rifampicina. In iunie 2002 se diagnosticheaza infectie de cateter cu o tulpina de stafilococ rezistenta atat la oxacilina, cat si la vancomicina (CMI oxacilina peste 16 mg/l, CMI vancomicina peste 128 mg/l). Concomitent, s-au izolat VRSA si VRE de la nivelul piciorului Sievert DM, Boulton ML, Stoltman G et al - Staphylococcus aureus Resistant to Vancomycin - United States, 2002. MMWR, 2002; 51: 565-567

 tulpina 2: Pensylvania a fost izolata in octombrie 2002 de la un pacient cu ulcer cronic al piciorului si posibila osteomielita. Metoda difuzimetrica utilizata a aratat o zona de inhibitie de 12 mm, iar pe mediu BHI agar cu adaos de vancomicina s-a semnalat cresterea stafilococului. Determinarea sensibilitatii la vancomicina a continuat prin efectuare de E-test (CMI, 64 mg/l), precum si prin metoda microdilutiilor in bulion (CMI, 32 mg/l).

Miller D et al- Public Health Dispatch: Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus - Pennsylvania, 2002. MMWR, 2002; 51: 902

 3 tulpina New York a fost raportata in aprilie 2004, fiind izolata din urocultura la un pacient asistat intrun azil. Desi la testarea prin MicroScan, CMI la vancomicina fusese de 4 mg/l, efectuarea unui E-test a indicat CMI/ peste 256 mg/l. Metoda microdilutiilor in bulion a confirmat tulpina drept VRSA (CMI, 64 mg/l).
Kacica M, McDonald LM - Brief Report: Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus - New York, 2004 MMWR, 2004; 53: 322-3

 4. tulpina Michigan 2 a fost raportata in februarie 2005 la un barbat diabetic, 78 ani, care primise timp de 9 saptamani tratament cu vancomicina dupa protezare de valva aortica. Ulterior a avut o infectie de parti moi de unde sa izolat VRSA cu CMI-256 mg/l (microdilutii si E-test); concomitent, s-a descoperit VRE din coprocultura. De mentionat ca Vitek2 a incadrat tulpina de stafilococ in mod eronat ca VSSA (CMI sub 1 mg/l). CDC Atlanta/ www.cdc.gov/ncidod/hip/vanco.htm

 5. tulpina Michigan 3 a fost raportata in noiembrie 2005 la o pacienta care prezenta infectie de parti moi dupa o paniculectomie pentru obezitate. Pacienta avusese initial infectie cu MRSA pentru care a primit cel putin 2 luni de vancomicina. Ulterior, s-a izolat VRE si apoi VRSA (CMI, 512 mg/l) de la nivelul zonei infectate.
J. Rudrick www.michigan.gov/mdchlab

 3 tulpina New York a fost raportata in aprilie 2004, fiind izolata din urocultura la un pacient asistat intrun azil. Desi la testarea prin MicroScan, CMI la vancomicina fusese de 4 mg/l, efectuarea unui E-test a indicat CMI/ peste 256 mg/l. Metoda microdilutiilor in bulion a confirmat tulpina drept VRSA (CMI, 64 mg/l).
Kacica M, McDonald LM - Brief Report: Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus - New York, 2004 MMWR, 2004; 53: 322-3

 4. tulpina Michigan 2 a fost raportata in februarie 2005 la un barbat diabetic, 78 ani, care primise timp de 9 saptamani tratament cu vancomicina dupa protezare de valva aortica. Ulterior a avut o infectie de parti moi de unde sa izolat VRSA cu CMI-256 mg/l (microdilutii si E-test); concomitent, s-a descoperit VRE din coprocultura. De mentionat ca Vitek2 a incadrat tulpina de stafilococ in mod eronat ca VSSA (CMI sub 1 mg/l). CDC Atlanta/ www.cdc.gov/ncidod/hip/vanco.htm

 5. tulpina Michigan 3 a fost raportata in noiembrie 2005 la o pacienta care prezenta infectie de parti moi dupa o paniculectomie pentru obezitate. Pacienta avusese initial infectie cu MRSA pentru care a primit cel putin 2 luni de vancomicina. Ulterior, s-a izolat VRE si apoi VRSA (CMI, 512 mg/l) de la nivelul zonei infectate.
J. Rudrick www.michigan.gov/mdchlab

 Aparent, VRSA nu se coreleaza cu administrarea de vancomicina pentru al doilea si al treilea caz (Tenover)

Testarea sensibilitatii criterii CLSI

Conditii de testare Agar Mueller-Hinton Inoculum suspensie de colonii, echivalent al standardului 0.5 McFarland Incubare: 35C - 16-18 ore (24 ore pentru: oxa, meticilina, nafcilin, vancomicina) Testarea la peste 35C poate sa nu deceleze tulpinile de stafilococi rezistenti la oxacilina (atat S aureus cat si SCN)

Consideratii generale
SARM, sau SRM , raman denumirile cele mai frecevente pentru S aureus rezistent la meticilina sau stafilococi rezistenti la meticilina, desi meticilina nu este antibioticul utilizat in terapiei sau/si testare In multe articole se utilizeaz denumirile din engleza (MRSA, MRS), toate cu aceeasi semnificatie a rezistentei la oxacilina/meticilina

Consideratii generale
Pentru tulpinilie de S aureus si de stafilococi coagulaza negativi (SCN) sensibile la oxacilina, rezultatele pentru cefeme orale sau parenterale, lactamice inhibitori de -lactamaze, carbapeneme trebuie raportate conform criteriilor interpretative.

 Pentru SARM si SRM ca si pentru stafilococi rezistenti si la alti agenti antimicrobieni (e.g. peniciline, lactamice inhibitori de -lactamaze, cefeme, carbapeneme), rezultatele in vitro pot indica sensibilitate, iar antibioticele sa nu fie actiev in vivo.

Detectarea rezistentei la oxacilina

Testarea rezistentei la oxa prin: - Gena mecA - Evidentierea produsului genei mecA (PLP2a) * Sunt testele cele mai utile pentru confirmarea rezultatelor obtinute prin metoda difuzimetrica in cazul infectiilor severe stafilococice

 Nu se testeaza de rutina tulpinile de S saprophyticus izolate din infectii urinare deoarece infectiile de acest tip raspund bine la concentratiile urinare atinse de antibiotice (in cazul infectiilor fara complicatii). E.g: nitrofurantoin, cotrimoxazol, fluorochinolone

 Stafilococii sensibili la penicilina sunt S si la alte peniciline, asocierea -lactamice inhibitori de -lactamaze, carbapeneme (aprobate de catre FDA pentru tratamentul infectiilor severe). Tulpinile R la P si S la oxa, sunt R la penicilinele inactivate de catre penicilinze si S la alte peniciline stabile la penicilinaze, asocierea -lactamice inhibitori de lactamaze, si carbapeneme.

Comentarii*
Daca pentru S aureus obtinem pentru oxacilina, un rezultat intermediar, recurgem la: - evidientierea genei mecA sau PLP2a - testul cu discul de cefoxitin - determinarea CMI a oxacilinei - testarea pe mediu cu oxa/sare Se raporteaza rezultatele la testele alternative si nu rezultatul IR!

 Sensititre Automated System Accurately Detects VRSA TREK Diagnostic Systems supplies Sensititre automated AST/ID instrumentation to clinical diagnostic laboratories throughout the world. Sensititre susceptibility plates can be read automatically using the ARIS 2X or AutoReader instruments. Recently, the Sensititre automated system accurately detected four Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA) strains at the Centers for Disease Control (CDC).* A brief summary is presented here, full details can be obtained from Trek Diagnostics.

Epidemiologie n infecii nosocomiale se urmresc rezervorul

- bolnavi, - pacieni sau personal de spital colonizai;

transmiterea

- direct, prin picturi Flugge ; - indirect, vehiculare prin obiecte, alimente sau mini
contaminate.

Profilaxie

- msuri riguroase de asepsie i antisepsie; - sterilizarea purttorilor nazali prin aplicaii topice de unguente cu antibiotice antistafilococice (mupirocin); n experiment un vaccin antistafilococic (StaphVAX).

Stafilococii coagulazo-negativi
constituieni ai florei bacteriene rezidente de la nivelul
tegumentului i mucoaselor colonizate; pot determina infecii legate de prezena unor implante protetice i catetere, grave n special la imunodepresai; sinteza unor exopolizaharide favorizeaz ataarea la suprafaa acestor dispozitive; cea mi frecvent specie implicat este S.epidermidis: infecii de cateter, infecii de pace-maker, infecii ale grefei vasculare, endocardit subacut a valvelor protezate; patogen primar n infecii asociate cu unturile LCR, protezele articulare, dispozitivele ortopedice sau la cei cu dializ peritoneal cronic ambulatorie (infecii ale tractusului urinar cistit, uretrit, pielonefrit).

Stafilococii coagulazo-negativi
S. saprophyticus ocup o ni special, fiind cauza
unor infecii ale tractusului urinar in special la femeia tnr; sensibil la majoritatea antibioticelor, inclusiv benzil-penicilin (rezisten natural la novobiocin); S. haemolyticus: endocardite subacute (chiar n absena protezelor valvulare), septicemii, peritonite, infecii ale tractusului urinar, ale plgilor chirurgicale, ale oaselor sau articulare; S. lugdunensis: endocardite subacute pe valve protetice sau native, infecii de cateter, septicemii, abcese cerebrale, infecii profunde, osteite, etc. S. shleiferi: empiem cerebral, infecii ale plgilor, bacteriemii, osteite ale rahisului i infecii de cateter;

Stafilococii coagulazo-negativi
diagnosticul bacteriologic impune criterii care s
stabileasc semnificaia clinic a izolatului, eliminnd o posibil contaminare; se impune izolarea repetat, existena unui teren deficitar (ex. diabet, imunosupresai, vrste extreme); stafilococii coagulazo-negativi sunt frecvent meticilinorezisteni;

Coci gram-pozitivi facultativ anaerobi

catalaza

+
Staphylococcus coagulaza

Streptococcus

+
S.aureus

Stafilococi coagulazo-negativi sensibilitate la novobiocin

R S. saprophyticus

S ali stafilococi coagulazo-negativi