VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CANCER DE CERVIX

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Alumno: Jorge Irvin Ramrez Polo Dra. Martha Lazo De Vsquez Ginecologa y obstetricia

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VIRUS DE PAPILOMA HUMANO. DNA pequeos y sin cubierta 8.000 pares de bases. con cpside icosadrica Papillomaviridae

Virus

Genoma Virion ADN

circular bicatenario

Familia Ms

de 100 tipos virales que, en relacin a su patogenia oncolgica, se clasifican en tipos de alto, y de bajo

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Existen ms de 100 tipos de Papiloma virus. Aproximadamente 30 infectan el tracto genital inferior. Algunos en forma de verrugas. Otros de forma plana (sub-clnicas) Tipos de alto riesgo: 16, 18,31 y 45 Tipos de bajo riesgo: 33, 35,39, 51,52,56,58,59,68

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Representan

una de las enfermedad es de

LOCALIZACIONES ANATOMICAS

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Piel extremidades y palmoplantar Piel y mucosas genitales Mucosas larngea y oral Conjuntiva ocular y conducto lacrimal

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PREVALENCIA Edad (aos) 14 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 14 a 59 Prevalencia 24,5% 44,8% 27,4% 27,5% 25,2% 19,6% 26,8%

CICLO DE VIDA DE VPH

Relacionado

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con la diferenciacin del queratinocito (clula husped) de los VPH infectan superficies epiteliales cutneas, el otro resto se dirige al tubo anogenital. infeccin se har

50%

La

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CLASIFICACION
Enfermedad Verruga comn Verruga plantar Verruga cutnea chata Verruga genital anal Tipo VPH 2, 7 1, 2, 4 3, 10 6, 11, 42, 43, 44, 55 riesgo muy alto: 16, 18, 31, 45 otros de alto riesgo: 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59 probables de alto riesgo: 26, 53, 66, 68, 73, 82

Malignidades genitales

Epidermodisplasia verruciforme Hiperplasia focal epitelial (oral) Papilomas orales

ms de 15 tipos 13, 32 6, 7, 11, 16, 32

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VERRUGAS CUTANEAS.
Verrugas

comunes:

Algunos tipos "cutneos de VPH, como las VPH-1y VPH2, causan verrugas comunes ; encontradas con frecuencia en

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VERRUGAS

PLANTARE S se encuentra n en la

VERRUGAS PLANAS: se ubican comnmente en los brazos, cara o nuca. Como las verrugas comunes, estas planas se presentan ms en nios y adolescentes. En personas con la funcin

5/28/12 Existen tres posibles escenarios luego de una infeccin aguda por el Virus del Papiloma Humano:

1.

Infeccin latente asintomtica.

2.

Infeccin activa en la cual el HPV produce lesiones vegetativas pero no se integra al genoma de la clula como son condiloma acuminado o lesiones de bajo grado. Transformacin neoplsica seguida

3.

TRATAMIENTO

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Acido tricloroaceticoo bicloracetico en solucin de 80-90% aplicacin tpica una vez por semana. Crioterapia o abrasin con laser Resina de podofina solucin o gel 0. 5% Crema de 5 fluorouracilo Crema de imiquinol al 5%

Existe una vacuna para 5/28/12 prevenir el VPH y el cncer cervico uterino?
En

junio del 2006 la Secretara de Salud de Mxico y la FDA de Estados Unidos a prob la primera y nica vacuna que ayuda a proteger contra los tipos de VPH ms comunes. La vacuna contiene: tipos16 y 18 que causan el 70% de todos los

Los

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Se

recomienda la aplicacin de la vacuna en mujeres de 9 a 26 aos de edad y en hombres de 9 a 17 aos. El esquema recomendado de vacunacin es a los 0,2 y 6 meses

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La

vacuna con los tipos 6,11,16 y 18 demostraron que era 100% eficaz contra cncer cervicouterino, vulvar, vaginal y 99% eficaz contra verrugas genitales

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PREVENCION
El

uso de preservativo protege de la infeccin por HPV en un 70% de los casos. 30% restante donde no protege se debe a la existencia de lesiones en zonas no cubiertas por el preservativo y el mal uso del mismo. Como en todas las ETS, la abstinencia sexual tambin es un mtodo aplicable

El

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CANCER DE CUELLO UTERINO

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Crecimiento incontrolado y anrquico delas clulas del cuello uterino

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INCIDENCIA
Aprox.

15.000 nuevos casos de cncer de crvix reportados anualmente y 4.000-5.000 asociados con muerte. desarrollados, la incidencia ha disminuido en los ltimos 30 aos (70%) alrededor de los 45 aos,

Pases

Aparicin

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El

Salvador estim que la incidencia es de 45.6 por 100,000 mujeres al ao. de 23.5 muertes por 100,000 mujeres ao. del cncer es baja en las mujeres menores de 25 aos; sta aumenta a los 35 a 40 aos y alcanza un mximo entre 50 y 70 aos de edad

Mortalidad Incidencia

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FACTORES DE RIESGO
Infeccin Infeccin Primer Primer

cervical por VPH cervical por virus herpes II

coito antes de los 17 aos embarazo antes de 20 aos sexual de riesgo realizado un examen citolgico socioeconmico bajo

Multiparidad Pareja Nunca Grupo

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ETIOLOGIA
El

cncer de crvix y sus lesiones precursoras tienen las caractersticas de una Enfermedad de transmisin sexual, fue hasta hace poco que logr establecerse con claridad una relacin causal entre agentes infecciosos y el cncer cervical

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En

los aos 60 y 70 el Virus del herpes simple tipo II pareca ser un agente causal del cncer de crvix los ltimos 15 aos, se ha acumulado evidencia de que el Virus del Papiloma Humano (HPV), es el agente de transmisin sexual que sirve como un cofactor importante en el desarrollo del cncer de crvix y de sus precursores. infeccin por HPV es central para el desarrollo de la neoplasia cervical

En

La

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SINTOMATOLOGIA.
HemorragiaVaginal Sangrado Descarga

post-coital.

vaginal que puede ser liquida, mucoide, purulenta o mal oliente. de peso. obstructiva.

Prdida

Uropata Dolor

lumbo-plvico o referido a los miembros inferiores.

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Disuria,

hematuria, rectorragia o estreimiento. (debido a invasin vesical o rectal). persistente de uno o de ambos miembros inferiores.

Edema

(resultado del bloqueo venoso y linftico debido a la afectacin extensa de la pared plvica).

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Hemograma Tipeo VDRL. HIV Radiografa Glicemia. Examen

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completo (hemoglobina 11 gr), plaquetas y Rh.

de trax

general de orina y heces.

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DISPLASIA CERVICAL
NEOPLASIA

INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC) o LEI-BG

Se trata de una lesin en la cual una parte del espesor esta sustituida por clulas con diferentes GRADOS DE ATIPIA.

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GRADOS DE DISPLASIA
NIC

I o DISPLASIA LEVE: solo las capas mas profundas 1/3 inferior son indiferenciadas II o DISPLASIA MODERADA: 2/3 inferiores clulas indiferenciadas( aumento de agrupamiento celular)

NIC

Infeccin: cuando el virus tiene acceso a las clulas basales de una superficie epitelial escamosa x traumatismos menores (abrasiones o coito)

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Hiperplasia circunscrita de clulas basales Queratosis de la capa celular superficial Proceso celular degenerativo: coilocitosis

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Clasificacin.
ESTADIO

Estadio I A:
Carcinoma La

invasivo identificado solo microscpicamente. invasin al estroma tiene una profundidad mxima de 5 mm y no ms ancha de 7 mm. de la invasin estromal no

Estadio I A1:
Medida

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Estadio I A2:
Medida

de la invasin estromal mayor de 3 mm y no mayor de los 5 mm, y no ms ancha de los 7 mm. profundidad de la invasin, no deber ser mayor de 5 mm desde la base del epitelio, de su superficie glandular del cual se origine. compromiso del espacio vascular, venoso o linftico no altera el estadio.

La

El

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ESTADIO I B:
Lesiones

clnicas limitadas al crvix o lesiones preclnicas mayores al estado IA. clnicas no mayores de 4 cm de tamao. clnicas mayores de 4 cm de

Estadio I B1:
Lesiones

Estadio I B2:
Lesiones

tamao.

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ESTADIO II:
Afectacin los

de los dos tercios superiores de la vagina o infiltracin a parametrios sin llegar a la pared plvica

ESTADIO II A:
Afectacin

de la vagina sin evidencia de afectacin parametrial.

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ESTADIO III A:
Afectacin

del tercio inferior de la vagina, pero no hay extensin del cncer a la pared plvica. del tumor hasta la pared lateral de la pelvis y/o hidronefrosis o riones no funcionantes. carcinoma se ha extendido fuera de la pelvis verdadera o tiene

ESTADIO III B:
Extensin

ESTADIO IV:
El

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TRATAMIENTO.
RADIOTERAPIA

CIRUGIA

QUIMIOTERAPIA

COMBINACIONES

DE ESTAS.

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ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO.
A- Enfermedad temprana I- Estadio I A1 el tratamiento es: histerectoma con vaginctomia parcial. II- Estados IA2, IB1 o II A (invasin temprana de vagina), con tumor < 4 cms. Las opciones de tratamiento:
a)

Histerectoma Radical (HAR) Ms

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B-

Enfermedad avanzada local y regional. > 4 cms, en estado IB2 y IIB en adelante, invasin al tercio medio e inferior de la vagina, invasin parametrial. Las opciones de tratamiento son: Quimioterapia Neoadyuvante Radioterapia Completa

Tumor

a) b) c)

Histerectoma abdominal Radical con o sin linfadenectomia plvica bilateral.

ENFERMEDAD DISEMINADA.
Tumor

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de cualquier tamao con invasin a vejiga, recto o metstasis a distancia. tratamiento en esta etapa es eminentemente paliativo. Las de tratamiento son:

El

opciones

a)

Quimioterapia paliativa.

5/28/12 ENFERMEDAD PERSISTENTE O RECURRENTE:

a) b)

Exenteracin plvica. Cuidados paliativos.

INTERCONSULTAS Y/O REFERENCIA:

Se

realizar la referencia a otras especialidades como urologa, nefrologa, hemato-oncologa acorde con el cuadro clnico, complicaciones o necesidades de la paciente.

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ASPECTOS TECNICOS TAMIZAJE

Se recomienda iniciarla a partir de la primera relacin sexual en un perodo no menor de 6 meses posterior a la primera relacin sexual de la mujer, independientemente de la edad

5/28/12 MEDIDA PREVENTIVA Y EDUCACION DE SALUD

Citologa cervical
Detecta

clulas anmalas, en una muestra tomada del cuello uterino. realizar una exploracin mediante especulo para exponer el cuello y el orificio uterino, y obtener clulas del cervix, utilizando una esptula de madera o

Implica

5/28/12 Las recomendaciones previas a la toma de la citologa crvico vaginal sern:

Preferentemente

ser tomada en perodo sin menstruacin o sangramiento (aunque no es una contraindicacin absoluta)

Posterior

al parto, el momento recomendado es a partir de las ocho semanas. deben efectuarse duchas vaginales ni utilizar medicamentos dentro de la vagina en las 24 horas previas a la

No

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El

frotis ser tomado antes del tacto vaginal y colocacin de especulo sin gel. realizar biopsia vaginal, cervical o endometrial ni extirpacin de plipos antes de tomar la muestra. la toma de citologa crvico vaginal se utilizar esptula de Ayre Modificada, deber tomarse primero muestra del exocervix y posteriormente el endocervix (en este caso se deber utilizar el hisopo).

No

Para

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Las

instituciones o establecimientos de salud debern disponer de cepillo endocervical, para ser utilizados en los siguientes casos: cuellos de nulpara, mujeres posmenopusicas, mujeres posterior a un parto por cesrea y en casos especiales post tratamiento (crioterapia, cerclajes, cono quirrgicos, leep y otros).

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Aspectos generales.
No

lubrique el especulo porque tiende a oscurecer el detalle celular, si fuere necesario utilice agua especialmente en las mujeres de mayor edad. el resultado citolgico se utilizar la nomenclatura del sistema de clasificacin Bethesda 2001.

Para

SISTEMA DE CLASIFICACION BETHESDA

CALIDAD

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ADECUADA para evaluacin.

Satisfactoria

Insatisfactoria

para evaluacin (especificar razn) GENERAL (OPCIONAL)

CATEGORA Negativo

para lesin intraepitelial o malignidad de clulas epiteliales,

Anormalidades

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INTERPRETACION

DE RESULTADOS:

Negativo

para lesin intraepitelial o malignidad cuando no hay evidencia celular de neoplasia, ya sea que haya o no microorganismo u otros hallazgos no neoplsicos.

Organismos

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Otros hallazgos no neoplsicos:

Cambios

celulares reactivos asociados con:

Inflamacin Radiacin Dispositivo Otros:

Intrauterino (DIU)

Clulas glandulares pos histerectoma

Atrofia

CONDUCTA A SEGUIR EN BASE AL REPORTE CITOLOGICO

Insatisfactoria

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para evaluacin por calidad de muestra

Repetir PAP inmediatamente

Satisfactoria

para evaluacin/ Negativa para lesin intraepitelial o malignidad

Repetir PAP en dos aos

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Tres

satisfactorias para evaluacin/ Negativa para lesin intraepitelial o malignidad en forma consecutiva Repetir PAP en tres aos

Satisfactoria

para evaluacin /Negativa para lesin intraepitelial o malignidad con cambios asociados a Inflamacin

Dar tratamiento segn el caso, repetir PAP en 1 ao.

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Satisfactoria

para evaluacin/ Negativa

para lesin intraepitelial o malignidad con presencia de microorganismos Tratamiento especfico segn normas de ITS y repetir PAP en dos aos
Clulas

escamosas atpicas de significado No determinado(ASC-US)

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Clulas

escamosas atpicas donde no se puede descartar lesin de alto grado.(ASC-H )Referir a Colposcopa

Clulas

glandulares atpicas de significado No determinado(Todas las categoras)

Colposcopa y legrado diagnstico.

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LEI

de Bajo Grado

Referir a Colposcopa
LEI

de Alto Grado

Referir a Colposcopa
Carcinoma

de clulas escamosas

Referir a Colposcopa

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
a.

El diagnstico presuntivo de lesiones preinvasivas o de cncer de crvix se podr establecer por medio de la citologa crvico vaginal y/o Colposcopa. El diagnstico definitivo se establecer nicamente con el examen histopatolgico.

 e.

5/28/12 Los casos a ser referidos para evaluacin colposcpica son:

Lesin Lesin

Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado. Escamosa Intraepitelial de Alto Grado.

ASC-US ASC-H Carcinoma

de Clulas Escamosas

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El

examen colposcpico comprende los siguientes pasos: del crvix y vagina con el colposcopio, antes y despus de la aplicacin de cido actico al 5% del patrn colposcpico y definicin si la Colposcopa es satisfactoria o no.

Visualizacin

Identificacin

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Toma

dirigida de biopsias (tres ms) del / las rea/s sospechosa/s de lesin (excepto si la colposcopa es no satisfactoria) endocervical (excepto durante el embarazo y si la colposcopa es no satisfactoria) ginecolgico bimanual

Legrado

Examen

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La

Colposcopa satisfactoria debe cumplir los siguientes requisitos: se visualice toda la zona de transformacin se visualice la lesin en toda su extensin (identificar los lmites) se puedan tomar biopsias representativas de la lesin se pueda realizar el legrado endocervical (excepto durante el

Que Que Que Que

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Posterior

a una Colposcopa satisfactoria se citar a la paciente a las cuatro semanas para informarle los resultados de las biopsias y las alternativas de tratamiento. La decisin teraputica se elegir de mutuo acuerdo, previa consejera, considerando el diagnstico histolgico, ubicacin de la lesin y priorizando las alternativas

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Displasia leve
Se

le dar tratamiento con Crioterapia un ciclo de 5 minutos, independientemente del gas utilizado. Se dar un ciclo de 3 minutos en aquellos equipos que tengan especificado este tiempo por razones de fabricacin. a la Crioterapia el seguimiento se har as:

Posterior

-PAP a los 6 meses.

 Si

la Evaluacin Colposcpica anual es negativa a lesin, se monitorear con PAP en 1 ao evaluar alta de colposcopa y referencia al establecimiento de salud, se retornar alestablecimiento de salud que origin la referencia para seguimiento con PAP anual. Si el PAP resulta satisfactorio / negativo se monitorear con PAP cada 2 aos en el establecimiento de salud.

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Si

el PAP a los 6 meses reporta nuevamente LEI Bajo Grado se dar seguimiento con Evaluacin Colposcpica anual. Si en sta, la lesin no ha progresado y el diagnstico histolgico confirma Displasia Leve se le dar nuevamente Crioterapia (por colposcopista) un ciclo de 5 minutos, Si los hallazgos colposcpicos sugieren enfermedad mayor se le realizar Cono.

Displasia Moderada / Displasia Severa / Ca in Situ

Se

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les brindar tratamiento con Crioterapia o Cono. casos con patologa benigna asociada como mioma o prolapso uterino se referirn a Histerectoma; esta decisin se evaluar conjuntamente con la paciente especialmente en mujeres jvenes y/o paridad incompleta. el escoge es Crioterapia se utilizar

Los

Si

Posterior a la Crioterapia el 5/28/12 seguimiento se har as:

PAP

a los 6 meses. Colposcpica anual.

Evaluacin Si

la Evaluacin Colposcpica anual es negativa a lesin, se monitorear con PAP anual, por 2 aos en UPC, evaluar alta de colposcopa y referencia al establecimiento de salud que origin la referencia para seguimiento con PAP anual. en la Evaluacin Colposcpica anual

Si

ASPECTOS BASICOS DE LA CRIOTERAPIA

La

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realizacin de la crioterapia no debe ser una experiencia desagradable o dolorosa para la paciente de explicar claramente la importancia del procedimiento y los pasos a seguir

Asegrese

 Para

la crioterapia se pueden utilizar dixido de carbono (CO2) u xido nitroso (N2O) como refrigerantes. CO2 es un gas comn, seguro y ms barato; se recomienda usar preferentemente el tipo grado hospitalario o para uso mdico ya que la presencia de contaminantes afectan la capacidad congelante del equipo.

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El

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El fin de todo discurso oido es este: teme a Dios, y guarda sus mandamientos: porque Esto es el todo del hombre. (Eclesiastes:12:13)