CHOLECYSTITE AIGUE

Cest une inflammation aigue puis une infection de la vsicule due

lenclavement dun calcul dans le canal cystique

PHYSIOPATHOLOGIE

Lobstruction entrane une augmentation de la pression vsiculaire avec dme et inflammation de la paroi vsiculaire. A ce stade la bile est strile: = cest lhydrocholcyste Une surinfection par des germes dorigine digestive transforme le contenu vsiculaire qui devient purulent. = cest le stade de cholcystite aigue Enfin apparaissent les lsions de ncrose ischmique, = cest la cholcystite gangrneuse Lvolution peut se faire vers la perforation en pritoine libre (pritonite biliaire) ou la fistulisation (duodnale, colique ou choldocienne)

CLINIQUE

cest une colique hpatique fbrile +++, qui ncessite un traitement mdico-chirurgical, en urgence

Douleur biliaire de type colique hpatique prolonge +++ au-del de 6 H avec:

1. Une fivre 38 39 2. Une dfense de lhypochondre droit et signe

de MURPHY positif

A ce tableau sassocient 1. des signes digestifs banaux: nauses et vomissements 2. un syndrome biologique inflammatoire: (hyperleucocytose neutrophyle, VS, CRP) les hmocultures sont normales +++

Lchographie (+++) montre:

Les calculs vsiculaires (sige, nombre), la
prsence de sludge vsiculaire

Un paississement de la paroi (+++)

vsiculaire, suprieur 4mm, voire un ddoublement Une douleur de lhypochondre droit au passage de la sonde: signe de Murphy chographique

Labsence de dilatation de la VBP

Dans la cholcystite aigue la paroi vsiculaire est paissie (au-del de 4 mm)

Cholcystit aigue: paississem de la paro vsiculaire

 et le scanner ?

- Le scanner ne doit tre envisag quen cas de

cholcystite aigue complique.

- Importante cholcystite aigue avec paississement parital

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Lappendicite aigue sous-hpatique Lulcre perfor (pneumopritoine) La pancratite aigue (lipase, amylase) La pylonphrite droite (CBU, cho, TDM) Une pneumopathie de la base droite Labcs du foie La cholcystite aigue alithiasique
(5% des cholcystites de ranimation ou dimmunodprims)

Cholcystite aigue alithiasique

LES COMPLICATIONS

Dans la majorit des cas lvolution est favorable, le calcul se dsenclavant du collet vsiculaire Parfois lvolution peut se faire vers la cholcystite suppure ou la cholcystite gangrneuse (risque de choc septique)

Nous retiendrons essentiellement

1. Les pritonites biliaires 2. Les fistules biliaires 3. La migration dans la voie biliaire principale

LA PERITONITE BILIAIRE

1. Le plastron vsiculaire ou pritonite plastique localise: - cest une raction inflammatoire pri-vsiculaire due lvolution dune vieille cholcystite aigue - la palpation note une masse douloureuse et

mal limite de lhypochondre droit

- cest l chographie ou TDM qui confirme le diagnostic 2. Labcs sous-hpatique: avec en plus un syndrome de suppuration profonde 3. La pritonite biliaire gnralise: cest la perforation dune cholcystite gangrneuse - contracture gnralise - pas de pneumopritoine sur lASP

LES FISTULES BILIAIRES

Elles sont dues la perforation de la vsicule dans: - le duodnum: fistule cholcysto-duodnale - le colon droit (plus rarement): fistule cholcysto-colique droite - la voie biliaire principale: fistule bilio-biliaire LES FISTULES CHOLECYSTO-DUODENALES - sont souvent asymptomatiques +++, les signes cliniques rgressant aprs la migration du calcul dans lintestin - parfois se produit le blocage dun volumineux calcul dans lilon terminal: cest

lILEUS BILIAIRE: Il associe:

- un tableau docclusion intestinale aigue - un long pass de colique hpatique - une effraction rcente quil faut rechercher par un mlna et une arobilie

Lilus biliaire prsente:

Des signes docclusion intestinale aigue du grle qui volue par intermittence avec priodes daccalmie LASP montre des signes docclusion du grle avec des niveaux centraux (plus larges que hauts), parfois une calcification au niveau du grle mais surtout une AEROBILIE +++( cest la prsence dair dans la VB ou la VBP) cho + TDM assurent le diagnostic Le traitement est chirurgical: traiter locclusion, sa cause (cholcystectomie) et la fistule, fermeture duodnale + gastro-entrostomie

arobile

Choldoque dilat communiquant par une large brche avec la vsicule

LA CHOLECYSTITE CHRONIQUE

Cholcystite chronique: macroscopie

Est due linflammation chronique de la vsicule, suite une obstruction intermittente du cystique par le calcul. La vsicule est SCLERO-ATROPHIQUE, indure, paroi paisse et rtracte sur le calcul. Un autre aspect est celui de la vsicule porcelaine, paroi fibreuse avec des dpts calciques (ASP) Le tableau clinique est celui de la colique hpatique et dun paississement de la paroi avec lithiase lchographie

Cest linflammation chronique note en cas de cholcystite chronique qui favorise la survenue du cancer vsiculaire

Adnocarcinome vsicule biliaire

Cancer vsiculaire Cancer envahissant le foie

TRAITEMENT

MEDICAL: - arrt de lalimentation + vessie de glace - antispasmodiques et antalgiques - rquilibration hydro-lectrolytique - ANTIBIOTHERAPIE +++: ( gram- et anarobies) aprs les hmocultures et adapte lantibiogramme CHIRURGICAL: - cholcystectomie ralise 48 H aprs

 et si on ne fait rien, les choses semballent, empirent et deviennent parfois irrversibles !