Universit degli Studi di Catania Dipartimento di Specialit Medico-Chirurgiche Sezione di Ortopedia e Traumatologia Direttore: Prof. G. Sessa P.O. V.

Emanuele - Catania

Le pi comuni patologie del ginocchio

G. Condorelli

ANATOMIA DEL GINOCCHIO

FEMORO-TIBIALE

FEMORO-ROTULEA

MENISCHI

ESTERNO

INTERNO INTERNO
Corno anteriore

Corpo

ESTERNO
Corno posteriore

Vascolarizzazione
Zona red-red

Zona red-white Zona white

STRUTTURE CAPSULO-LEGAMENTOSE

CAPSULA

avvolge a manicotto larticolazione del ginocchio

LEGAMENTI DI RINFORZO

leg. collaterali mediale e laterale

leg. crociati anteriore e posteriore

LEGAMENTI DI RINFORZO
LEG. COLLATERALE MEDIALE

Si estende dal tubercolo posto sul condilo mediale femorale al condilo mediale tibiale. Rinforza la capsula sul lato mediale

LEGAMENTI DI RINFORZO
LEG. COLLATERALE LATERALE

Si estende da un tubercolo del condilo laterale alla testa del perone

LEGAMENTI DI RINFORZO

LCA
Si inserisce alla tibia davanti alleminenza intercondiloidea e decorre in senso anteroposteriore inserendosi al femore sulla faccia mediale del condilo laterale.

LEGAMENTI DI RINFORZO

LCP
Si inserisce alla tibia dietro alleminenza intercondiloidea e decorre in senso posteroanteriore inserendosi al femore sulla faccia laterale del condilo mediale.

Patologie ad alta incidenza

Patologie Traumatiche Lesioni capsulo-legamentose Lesioni meniscali

Patologie degenerative Artrosi

Lesioni capsulo-legamentose semplici

Anatomia Patologica

Lesioni legamento collaterale mediale

Lesioni legamento crociato anteriore

Lesioni legamento crociato posteriore

LESIONI del Legamento collaterale mediale

Lesione del legamento collaterale mediale

Possono essere lesioni isolate

Importante una valutazione globale del sistema capsulo legamentoso

Stress in valgo con instabilit rotatoria e aumento del carico sul LCA con rischio aumentato di rottura

Diagnosi clinica strumentale Anamnesi

Esame obiettivo
Esami strumentali

Esame obiettivo generale

Ispezione con ricerca di ecchimosi o ematoma evidenti Edema dei tessuti molli extraarticolare Palpazione per valutazione della sede del danno Positivit ai test specifici

Lesione del LCM

Classificazione in base allo stress in valgo:

Grado I:
Grado II:

Apertura da 0 a 5mm
Apertura da 5 a 10mm

Grado III:

Apertura oltre i 10mm

Lesione del LCM

Opzioni terapeutiche
Grado I e II:
Trattamento incruento con tutore Carico progressivo Potenziamento muscolare

Lesione del LCM Opzioni terapeutiche

Grado III:
Fetto, Marshall: Warrem: trattamento conservativo ricostruzione chirurgica associata al pivot centrale Shelbourne, Porter: ricostruzione del solo LCA Hughston: ricostruzione chirurgica in acuto ODonoghue: ricostruzione chirurgica in subacuto

LESIONI del L.C.A.

Lesione del LCA

Pi frequente nella 2/3 decade di vita M:F = 2:1 Et media pz. sportivi 25,5 aa Et media pz. non sportivi 37,5 aa

Diagnostica

Anamnesi
Esame obiettivo

Imaging strumentale

Anamnesi
Modalit di insorgenza del dolore Storia clinica dellevento traumatico Sensazione di un crack al momento del trauma Attivit Et Caratteristiche fisiche del paziente

Sintomatologia
Dolore (in acuto) Gonfiore (in acuto) Sensazione di instabilit Positivit ai test di instabilit

Tests specifici di insufficienza legamentosa

TESTS STATICI: TESTS DINAMICI:

Cassetto anteriore Lackman

Pivot-shift

Diagnosi strumentale
Radiografia RMN

LESIONI L.C.A.

Necessit di ricostruzione

Chi ricostruire ?

Et
Non pi un fattore discriminativo sullopportunit di trattamento

Over 40
Non differenze significative fra pazienti giovani e pazienti con lesioni isolate over 40
R. Viola et al., ESSKA 1999

Adolescenti
La lesione del LCA rara 3% (Shelbourne)

Solitamente la lesione una avulsione della spina tibiale

Obiettivi della chirurgia

Ridare stabilit normale Permettere la pratica sportiva Correggere la lassit anteriore per prevenire lesioni meniscali e levoluzione verso lartrosi

Come ricostruire ?
Il LCA difficilmente riproducibile nelle sue complesse ed originali propriet strutturali e meccaniche

Tipi di trapianto
Artificiali

Biologici
Autologhi Omologhi

Biologici
Rotuleo Quadricipitale Semitendinoso - gracile

Allograft
Tendine rotuleo Tendine di achille Gracile e Semitendinoso Fascia lata

Tecniche di ricostruzione
LCA Singolo Fascio
6 tra gli interventi pi eseguiti in Ortopedia Dall85 al 90 % di buoni risultati in letteratura

2003 American Board of Orthopaedic Surgery

La ricostruzione a singolo fascio non pu ridare la fisiologica cinematica

ACL single bundle recon. vs anatomic ACLrecon. (Yagi et al 2002) A comparison of a lateral and anatomical femoral tunnel placement (Yamamoto, Woo, et al 2004) Abnormal rotational knee motion during running after ACL reconstruction (Tashman et al 2004) Double bundle ACL recon. better able to restore rotational stability and abolish pivot shift (Lie, Amis, 2005)

Ristabilisce la normale anatomia del legamento crociato anteriore

AM PL

Il doppio fascio migliora le percentuali di successo

CHRISTOPHER D. HARNER, M.D. Medical Director GARY G. POEHLING, M.D. Editor-in-Chief

Ristabilisce la normale anatomia del legamento crociato anteriore

Studi anatomici ci hanno permesso di approfondire le lesioni isolate dei singoli fasci

Freddie H. Fu, MD, DSc (Hon), DPs (Hon) Marvin Y. Lo, MD Margaret S. Lo, MD Mathew W. Pombo, MD Rebecca Singleton, PA-C

University of Pittsburgh, Department of Orthopaedic Surgery

LESIONI del L.C.P.

Lesione del LCP

Incidenza in letteratura dal 3% al 37% Spesso la lesione viene sottovalutata Rara la lesione isolata

Diagnosi

Anamnesi
Esame obiettivo

Imaging strumentale

Lesione del LCP

Anamnesi
Trauma sagittale puro diretto posteriormente a livello del III superiore di tibia
Mal ricordato levento traumatico

Sintomatologia
Dolore retrorotuleo o mediale Gonfiore Vaga sensazione di instabilit strettamente dipendente dal trofismo del quadricipite con scivolamento posteriore Positivit ai test di instabilit

Esame obiettivo generale del ginocchio

Presenza di gonfiore e/o tumefazione ROM Eventuale presenza di emartro Presenza di step-off

Tests specifici di insufficienza legamentosa

TESTS STATICI: Cassetto posteriore Cassetto posterolaterale Whipple test Valutazione angolo asse femore-piede Test quadricipitale TESTS DINAMICI:

Test posteriore dinamico Reverse pivot shift

Lesione le LCP
Opzioni terapeutiche
Trattamento conservativo
Lesione LCP isolata: traslazione posteriore della tibia inferiore a 10 mm Traslazione che diminuisce con il ginocchio in intrarotazione Non associata a compromissione dellLCA

Trattamento chirurgico
In fase acuta: nelle gravi lesioni associate del LCP e delle strutture periferiche In fase cronica: in quelle isolate con traslazione posteriore superiore ai 10mm o combinate

Lesione le LCP
Opzioni terapeutiche
Trattamento conservativo
Tutore in estensione con sostegno posteriore per 3 settimane Deambulazione assistita con bastoni canadesi per 2 settimane ed inizio potenziamento mirato quadricipite Graduale ripresa con ritorno allo sport in 3 mesi

Lesione le LCP
Opzioni terapeutiche
Trattamento chirurgico
Ricostruzione transtibiale a singolo fascio Ricostruzione transtibiale a doppio fascio Ricostruzione con tecnica INLAY artroscopica e artrotomica

Lesioni meniscali

INCIDENZA
Lesioni menisco mediale

70.5 %
Lesioni menisco laterale

29.5 %
Christopher C. Kaeding, Angela D. Pedroza B.S., Richard D. Parker M.D., Kurt P. Spindler M.D., Eric C. McCarty M.D., Jack T. Andrish M.D Arthorscopy 2005

DIAGNOSTICA
Clinica:
Dolore Gonfiore Blocco articolare Sensazione di instabilit
Rxgrafia RMN

Mc Murray test Appley test Cabot test Finocchietto test Test dinamici

Strumentale:

Riscontri Artroscopici

Menisco integro

Riscontri Artroscopici

Lesione Longitudinale

Riscontri Artroscopici

Flap meniscale

Riscontri Artroscopici

Lesione corno posteriore

Riscontri Artroscopici

Manico di secchia

Funzione dei menischi

Trasmissione del carico femorotibiale

- Riduce gli stress da contatto Il 50% del carico in estensione - L85% a ginocchio flesso a 90
AHMED AM, BURKE DL J. BIOMECH. ENG 1983

Funzione dei menischi

Dopo meniscectomia la superficie di

contatto diminuisce del 50% In modo proporzionale aumenta la pressione per unit di superficie

Shrive NG, OConnor JJ, Goodfellow JW CORR 1978

Funzione dei menischi

Assorbimento degli shocks
La meniscectomia riduce del 20% la capacit ammortizzatrice Questa riduzione contribuisce alla degenerazione articolare

Funzione dei menischi

Stabilizzazione del ginocchio
La meniscectomia mediale aumenta la
lassit soprattutto nel ACL deficent knee
(Levy et coll. JBJS 1982)

ACL deficent knee

I menischi accompagnano i movimenti

di scivolamento durante la flessione (Markolf e coll. JBJS 1984)

Funzione dei menischi

Propriocezione

Il corno anteriore e posteriore sono ricchi di terminazione nervose tipo I e II

Wilson AS e coll: Anat.Rec. 1969

Conoscenze sul menisco

1883 1936 1948
Thomas Annandale prima sutura meniscale King dimostrava evoluzione degenerativa dopo meniscectomia nel cane Fairbank dimostrava alterazioni radiografiche dopo meniscectomia inutili e quindi passibili di exeresi Meniscectomie Totali

1950-1970 I menischi venivano considerate delle appendici

1980

Si comprende limportanza dei menischi ed inizia il concetto di conservazione meniscale

Il risparmio del menisco include:

Atteggiamento conservativo

Lesioni meniscali in soggetti non attivi o asintomatiche

Meniscectomie selettive

per preservare quanto pi tessuto possibile in lesioni instabili non suturabili per la configurazione o la localizzaione

Suture meniscali

Ogni possibile lesione riparabile

Obiettivi del trattamento

Preserva quanto pi tessuto meniscale funzionale diminuendo la sintomatologia data dalla lesione

Trattamento
Cosa dobbiamo valutare? Generali Specifiche

Et < 45
Deviazioni assiali

Lesioni recenti
Tipo di lesione

Outerbridge < II
Buon livello di attivit Ginocchio stabile

Posizione della lesione

Ampienza

OPZIONI TERAPEUTICHE
Meniscectomia totale Meniscectomia selettiva Suture meniscali Protesi meniscali Trapianti meniscali

OPZIONI TERAPEUTICHE
Meniscectomia
...La resezione del menisco selettiva mediale aumenta la pressione da contatto sulla cartilagine di oltre il 350%
BARATZ ME, FU FH AM.J.SPORTS.MED 1986

MODIFICAZIONI ARTICOLARI (1) Squadramento della sup. condiloidea

(2) Riduzione dello spazio articolare

(3) Osteofitosi

OPZIONI TERAPEUTICHE

Meniscectomia selettiva

Meniscectomia ultra selettiva mirata al risparmio della pi Lesioni Degenerative ampia superficie meniscale

Lesioni Traumatiche

OPZIONI TERAPEUTICHE
Suture meniscali Ogni lesione riparabile!!!

Guarigione del menisco

Vascolarizzazione
E garantita dalle arterie genicolate superiore ed inferiore, mediale e laterale Nelladulto limitata al 20-30% nella zona periferica del menisco

Red Zone

White - Red Zone

White Zone

Tecniche di sutura

Aperta
Outside in Inside out All inside

Aperta
Indicazioni:

Tecniche di sutura

Diventano sempre meno comuni

Lesione capsulo-legamentose complesse Fratture complesse del piatto tibiale

Inside - out
Utilizzo di uno strumentario specifico

Tecniche di sutura

Necessitano di una mini incisione posterolaterale o posteromediale

Outside - in
Sutura del corno anteriore

Tecniche di sutura

All inside
Sutura a gancio
T-fix

Tecniche di sutura

Frecce meniscali
Fast-fix Rapidloc

Artrosi
La cartilagine articolare rappresenta un mirabile esempio di tessuto altamente specializzato

E una variante di tipo ialino del tessuto connettivo

Le lesioni della cartilagine non guariscono a causa della carenza vascolare

ARTROSI MECCANICA
Displasia Turbe statiche Sovraccarico

-Disassamenti-

-Ponderale-Professionale-Sportivo-

Incongruenza superficie portante

-Squilibri-InstabilitIPERPRESSIONE

CARTILAGINE SANA

CONDROSI

ARTROSI

Artrosi
La popolazione si divide in 2 gruppi:

Chi ne affetto Chi ne sar affetto

Artrosi
Sta aumentando sempre pi nei soggetti giovani attivi specialmente a seguito di eventi traumatici e lesioni legamentose

Artrosi

Molteplici possibilit terapeutiche

Trattamenti incruenti
Sostituzione protesica totale

Molteplici possibilit terapeutiche

Pazienti anziani

Artrosi

Pazienti giovani (40 60 aa)

Sostituzione protesica totale

Osteoartrosi
Quadro clinico vario
da mono a tri-compartimentale Agli inizi degli anni 60-70, il dolore era la principale indicazione per essere sottoposti ad intervento protesico
Instr Course Lect. 2005;54:251-9. Surgical treatment of the middle-aged patient with arthritic knees. Pagnano MW, Clarke HD, Jacosfsky DJ, Amendola A, Repicci JA

Nellultimo decennio meno tolleranza nei confronti delle limitazioni del movimento

Migliorare la funzionalit articolare

Aspettative del Paziente

Desiderio di continuare attivit quotidiane senza limitazioni Possibilit di riprendere stile di vita pi dinamico

Genesi delle false illusioni

Internet Televisioni Pubblicit Documentari Riviste

Opzioni di trattamento consevativo

Terapia con FANS Terapia infiltrativa Terapia riabilitativa

Integratori Condroprotettori Agopuntura Tutori di scarico Rialzi plantari

Opzioni di trattamento consevativo

Terapia riabilitativa innumerevoli gli studi che dimostrano un miglioramento clinico legato allesercizio e al potenziamento muscolare
Brian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416

Terapia riabilitativa Interruzione attivit - - - - - > Ritorno sintomi soluzioni temporanee per un problema cronico
Brian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416

Opzioni di trattamento consevativo

Opzioni di trattamento consevativo

Terapia infiltrativa
Cortisonici Acido Ialuronico a basso PM Acido Ialuronico ad alto PM
Brian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416

Integratori Condroprotettori Agopuntura controversi da molti autori, poche condroindicazioni

In una terapia individuale IMPORTANTISSIMO il desiderio del pz Mai negare la possibilit di utilizzo di terapie alternative
Brian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416

Tutori di scarico Rialzi plantari

Accorgimenti biomeccanici validi per brevi periodi Possono allontanare lintervento

comunque necessario

Brian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416

Opzioni di trattamento chirurgico

Debridement artroscopico Osteotomia correttiva Protesi monocompartimentale Protesi totale

Opzioni di trattamento chirurgico

Debridement artroscopico Migliori risultati in pazienti con sintomatologia legata a fattori meccanici (Osteofita anteriore)

Opzioni di trattamento
losteotomia correttima e la protesi monocompartimentale, portano miglioramenti duraturi nel tempo che permettono uno stile di vita dinamico
D

Brian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416

Protesizzazione
Protesi totale di ginocchio
E una procedura con elevatissime percentuali di successo

Sebbene il livello agonistico dopo una protesi non potr essere al massimo, i pazienti possomo mantenere uno stile di vita dinamico

J Am Acad Orthop Surg. 1999 Nov-Dec;7(6):389-402. Degenerative arthritis of the knee in active patients: evaluation and management. Cole BJ, Hharner CD Orthopaedic Surgery, Rush Medical College, Chicago, IL, USA

Grazie per la cortese attenzione