Oxitocina

NO HAY SUEO DEMASIADO GRANDE NI HOMBRE DEMASIADO PEQUEO PARA ALCANZARLO
Dr. Francisco Del Palacio
C A M B I A T O D O C A M B I A
C A M B I A T O D O C A M B I A
S I E M P R E P A R A
M E J O R
UNIDAD V PARTO PROLONGADO.

Dr. Francisco Alberto Del Palacio Pineda. Gineco - obstetra
TODO COMIENZA CON EL HIELO
PROPOSITO
El propsito de esta unidad es estudiar el protocolo clnico para establecer medidas de manejo y tratamiento a las emergencias obsttricas relacionadas al Parto Prolongado u Obstruido en el primer nivel de atencin
OBJETIVO DE APRENDIZAJE
Aplicar correctamente el protocolo clnico normado para la atencin del parto prolongado u obstruido segn niveles de atencin.
OBJETIVO DE DESEMPEO
Describir el protocolo normado para la atencin de las emergencias obsttricas relacionadas al Parto Prolongado u obstruido.
PROGRESO INSATISFACTORIO DEL TRABAJO DE PARTO

Protocolo para la Atencin del parto obstruido
La mayor parte de las muertes maternas ocurren debido a cinco complicaciones obsttricas: Hemorragias Hipertensin inducida por el embarazo. Sepsis. Abortos inducidos e inseguros Partos obstruidos
DEFINICION
Trabajo de parto obstruido o detenido es cuando la embarazada despus de estar en trabajo de parto efectivo que ha provocado modificaciones cervicales y avance en el proceso de encajamiento y descenso de la presentacin, tiene como resultado el progreso insatisfactorio o no progresin del trabajo de parto (no progresa ni el borramiento ni la dilatacin del cuello uterino y no hay descenso de la presentacin), ya sea por alteraciones en la contractilidad uterina (dinmica); por desproporcin cfalo plvica o por presentaciones viciosas (mecnicas).
La prolongacin del parto est asociado a complicaciones obsttricas que pueden ser corregidas de diferente manera una vez detectadas.
La obstruccin del canal del parto es causa de muerte materna por ruptura uterina.
Etiologa:
Desproporcin cfalo plvica. Presentacin viciosa. Ej. Cara-frente. Situacin y presentacin fetal anmala (situacin transversa, presentacin plvica. compuesta) Ayuno prolongado Distocias de partes blandas (Tumores anexiales) Distocias cervicales Distocias de contraccin
Factores de riesgo
Edades extremas (< de 20 aos o > de 35 aos) Obesas o desnutridas Talla baja (< 1.50 mts.) Abdomen pndulo Multiparidad Intervalo intergensico prolongado. Antecedentes de cesrea previa. Cirugas vaginales.
Factores de riesgo
Atencin no calificada del parto. Inducto conduccin fallida (Iatrogenia) Embarazo mltiple. Parto domiciliar. Anormalidades de la pelvis. Conglutinacin del cuello uterino. Macrosoma fetal.
CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS
De la va (arquitectura de la pelvis)
Del pasajero (tamao fetal, presentacin, variedad de la posicin) De las fuerzas de la actividad uterina.
ANTROPOMETRA FETAL NORMAL:
ANTROPOMETRA FETAL NORMAL:

Para apreciar el volumen de la cabeza, debemos medir sus dimetros y el contorno a nivel de los mismos.
Dimetro de Cabeza Fetal que se Encaja
9.5 10.5
12 cms
Antropometra Fetal.
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES PERIMETROS DE LA CABEZA: 1. Suboccipitobregmatico: 9.5 cm 2. Occipitofrontal: 12 cm 3. Sincipitomentoniano: 13.5 cm 4. Submentobregmatico: 9.5 cm 5. Suboccipitofrontal: 10.5 cm
Antropometra Fetal.
DIAMETROS TRANSVERSALES DE LA CABEZA: - Dimetro biparietal: 9.5 cm - Dimetro bitemporal: 8 cm
Antropometra Fetal.
DIAMETROS EN EL TRONCO 1. Dimetro biacromial: 12 cm 2. Dimetro bitrocanterico: 9.5 cm
TRASTORNOS QUE DIFICULTAN EL NACIMIENTO DEL PASAJERO (FACTORES FETALES)
Variedades de posicin anmalas: Occipito sacra Occipito transversa
Anomalas fetales: Hidrocefalia Macrosoma.
El diagnstico temprano y oportuno de las presentaciones anmalas facilitarn una intervencin oportuna (cesrea en la mayora de los casos )
Variedad de presentacin y situacin distcicas: Presentacin plvica. Cara y frente. Situaciones transversas.
PELVIMETRIA
Pelvimetra.
Anatoma:
la pelvis esta formada por cuatro Huesos: a) 2 coxales. b) el sacro c) el coxis.
Pelvimetra.
La pelvis femenina es el canal donde se moviliza el mvil fetal, la entrada de dicho canal se denomina estrecho superior o pelvis mayor y su salida estrecho inferior o pelvis menor, siendo la excavacin o estrecho medio la zona entre ambas. Desde el punto de vista obsttrico es la pelvis menor la que cobra mayor importancia, ya que determina el desfiladero, o sea el canal del parto
PELVIMETRIA.
La cavidad plvica se considera un cilindro abierto con una curvatura, si se demuestra que existen situaciones en las que se ven afectados los dimetros de este cilindro, podramos estar presentes en una desproporcin cfalo-plvica (DCP) y se deber proceder a realizar cesrea, para lo que se debe adquirir la habilidad suficiente para reconocer los siguientes dimetros:
Oblicuo Izquierdo
Conjugada
Vera
Conjugada Diagonal
Coxis Subpbico
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS

Pelvimetra.
ESTRECHO SUPERIOR O PELVIS MAYOR esta formada por las lneas innominadas de ambos huesos iliacos, hacia atrs por el promontorio y anterior con el borde de la sinfisis pubiana.
Pelvimetra.
Si medimos los dimetros de estos anillos veremos que predominan los transversos, por lo que el estrecho superior adquiere forma de ovalo, dividido en dos arcos uno anterior y uno posterior, delimitados por el dimetro transverso til o mediano, situado a igual distancia entre el promontorio y el pubis y el cual mide13 cm.
Dimetros antero posteriores del estrecho superior de la pelvis:

-Conjugado anatmico: promonto supra pbico : 11.5 cm. -Conjugado obsttrico: Promonto retro pbico: 11 cm. -Conjugado diagonal: Promonto sub. pubiano: 12.5cm.
Dimetros oblicuos del estrecho superior de la pelvis:

Van de las articulaciones sacro iliacas hasta las tuberosidades ilio pbicas: Derecho: 12 cm. Izquierdo: 12.5 cm.
Dimetros transversos del estrecho medio de la pelvis

Dimetro bi citico: 10 cm. ESPINAS CIATICAS
Dimetros transversos del estrecho inferior de la pelvis

Dimetro bi espinoso: 11 cm. ESPINAS ISQUIATICAS
Pelvimetra.
ESTRECHO INFERIOR O PELVIS MENOR.
Limitada por el ngulo subpubico, las tuberosidades isquiaticas y el coxis, constituye el plano mas amplio de la pelvis.
Dimetros antero posteriores del estrecho inferior de la pelvis:

-Excavacin plvica: 12.5 cm. -sub. sacro sub. pubiano: 11 cm. -sub. coxis sub. pubiano: 9 cm. - Pubo coxal 11 cm.
Conjugada
Vera
Conjugada Diagonal
Coxis Subpbico
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS

Clasificacin Clnica.
1. Ginecoide (normal): Estrecho superior redondo.
2. Platipeloide: Estrecho superior ovalado, estrechado en sentido anteroposterior. 3. Antropoide: Estrechada transverslmente.
4. Androide: Estrecho superior acorazonado.

TIPOS DE PELVIS
GINECOIDE TRANSVER . mnimo TRANSVER . MAXIMO ANTERO POSTERIO R PARTICUL ARIDADES DIAM ESTRECHO 12 13 10.5
ANTROPOIDE 11.2 12 11.5
ANDROIDE 11.2 12.9 11.5
PLATIPELOIDE 13 13 9.5
TRANSVERSOS
TRANSVERSOS
ANTERO POSTERIOR
VALORACION CLINICA DE LA PELVIS

La valoracin clnica de la pelvis es un mtodo por el cual indirectamente podemos conocer los dimetros mas importantes de la pelvis. La pelvimetra clnica se realiza cerca de las 38 a 39 semanas, cuando hay contracciones que den la certeza de que el trabajo de parto va a iniciar.

Evaluacin: Promontorio. Concavidad del sacro. Dimetro bicitico Retropulsin del coxis. Angulo sub. pbico. Dimetro bi isquitico

La pelvimetra radiolgica tiene indicaciones muy limitadas, por los efectos secundarios que produce con respecto a la madre y el nio:
Trabajo de parto que no progresa. Antecedentes de traumatismo Enfermedades que afectan la pelvis sea. Actualmente en desuso
Planos de Hodge.
Plano I:
Coincide con el estrecho superior, va del borde superior de la sinfisis del pubis hasta el promontorio. Plano II:
Pasa desde el borde inferior de la sinfisis del pubis hasta el cuerpo de la segunda vrtebra sacra.
Planos de Hodge.
Plano III:
Pasa por las espinas citicas y llega por detrs entre las articulaciones de la cuarta y la quinta vrtebra sacra. Plano IV:
Pasa trazando una lnea imaginaria a travs de la punta del coxis.

PLANOS DE HODGE
I plano: Promontorio a borde superior snfisis Pbica.

II plano: Cuerpo de SII a borde inferior de SnfisisPbica. III plano: Paralelo al anterior a nivel de espinas citicas. IV plano: Paralelo al anterior a la altura de la punta del coccis.
VARIEDADES DE POSICION EN
PRESENTACIN CEFLICA MODALIDAD VRTICE
OIA 45
ODA 45
ODP 135
OIP 135
Cules son las Variedades de Posicin ms frecuentes?
Occipito Izquierda Anterior
OIA
1 65%
Occipito Izquierda Transversa
OIT
Occipito Izquierda Posterior
OIP
Occipito Derecha Anterior
ODA
Occipito Derecha Transversa
ODT
Occipito Derecha Posterior
ODP
2 30%
En qu Plano de Hodge se produce la Rotacin Interna?
Dr. Francisco Del Hodge En el III Plano de Palacio
MANIOBRAS DE LEOPOLD
GRADO DE FLEXIN O ACTITUD DE LA PRESENTACIN

Cul de estos tres bebs nacer con mayor facilidad? C es CORRECTO
Deflexionado
Indiferente
Flexionado
PARTOGRAMA
Valoracin funcional de las anomalas del trabajo de parto

Se debe de usar un Partograma que sirva de ayuda para tomar decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto.
Anomalas del trabajo de parto

Falso trabajo de parto: Las contracciones uterinas irregulares no han provocado modificaciones del cuello uterino ( borramiento y dilatacin) Fase latente prolongada: Trabajo de parto mayor de ocho horas, cuello uterino < 4 cm y borramiento menor de 50% En la fase latente prolongada el trabajo de parto progresa lentamente o no progresa.
Anomalas del trabajo de parto

Fase activa prolongada: No hay signos de desproporcin cfalo plvica, ni obstruccin del trabajo de parto. El progreso insatisfactorio de la Fase Activa: (menos de 1 cm. por hora), conduce al trabajo de parto prolongado. Partograma con curva real prolongada a la derecha de la curva de alerta, con duracin mayor que lo establecido Contracciones uterinas regulares Cuello uterino dilatado entre 4 10 cm, Borramiento entre 50 100%, Comienza descenso fetal No progresa el borramiento y la dilatacin del cuello uterino, no hay descensoFrancisco Del Palacio de la presentacin. Dr.
Por recomendaciones de la OMS, el partograma se ha hecho ms sencillo eliminndose la fase latente y comenzando el registro grfico cuando el cuello uterino tiene 4 cm de dilatacin.
PARTOGRAMA
Toda paciente en trabajo de parto debe tener un partograma. Debe iniciarse desde los 4 cm. Debe realizar curva de alerta en el lugar donde se cruza la lnea de base. Se debe tomar en cuenta las horas segn posicin de la paciente y estado de las membranas. Si se pasa hacia la derecha de la curva de alerta se debe sospechar problemas.
PARTOGRAMA
Identificar la causa de parto detenido. Corregir si se puede por medio de uso de oxitocina si la distocia es de contraccin tipo hipo dinamia. Si se sospecha una DCP dar prueba de trabajo de parto. Si se diagnostica una DCP se debe realizar cesrea.
Parto prolongado
Ver otra presentacin
Diagnostico del Progreso Insatisfactorio del Parto

HALLAZGO DIAGNOSTICO
Cuello uterino no dilatado Contraccin no palpables / poco frecuentes
Trabajo de parto
falso
Cuello uterino no dilatado ms all de 3 cm despus de 8 horas con contracciones regulares
Fase latente prolongada
Dilatacin del cuello uterino a la derecha de la lnea de alerta en el Partograma.
Fase activa prolongada
Detencin secundaria de la dilatacin del cuello y el descenso de la presentacin en presencia de buenas contracciones.
Desproporcin cefalo Plvica
Detencin de la dilatacin y descenso de la presentacin con caput, moldeamiento, edema de cuello, sufrimiento materno y fetal
Obstruccin
Dos o menos contracciones en 10 minutos, cada una de menos de 40 seg. De duracin.
Actividad uterina inadecuada
Presentacin que no es de vrtice con occipucio anterior.
Anomalas de la posicin o Presentacin
Cuello uterino totalmente dilatado, la mujer tiene deseos de pujar, pero no hay descenso
fase expulsiva prolongada
OXITOCINA
Introduccin
En la poca moderna esta indicada la induccion o conduccin del trabajo de parto en mujeres embarazadas, empleando una presentacin sinttica de Oxitocina. Cuando ciertos problemas mdicos u obstreticos amenazan la salud de la mujer o el feto, o para mejorar y reforzar las contracciones uterinas.
Estimulacin farmacolgica del trabajo de parto

La oxitocina es segura y eficaz cuando se usa adecuadamente y en algunos casos la terminacin rpida y artificial del embarazo es absolutamente indispensable para el bienestar del producto y de la madre.
La oxitocina puede iniciar o aumentar la contracciones en cualquier momento, pero al principio del embarazo slo dosis muy altas producen repuestas.
Las dosis inadecuadas o monitoreo inadecuado en pacientes con infusin continua con oxitocina, es un factor fuertemente asociado a ASFIXIAS NEONATALES (Apgar < 7) en el primer minuto o muerte fetal tarda o neonatal precoz, y complicaciones durante el puerperio, como lo demuestra la investigacin nacional de enfoque de riesgo en salud perinatal.
Oxitocina
Es una hormona que se produce en los ncleos paraventricular y (en menor cantidad) supraoptico del hipotlamo, y se almacena en la neurohipofisis. La liberacin de oxitocina del hipotlamo y neurohipofisis esta condicionada por impulsos nerviosos.
Por estmulos prostaglandinicos a nivel del hipotlamo. Es transportada unida a las neurofisinas hasta el lbulo posterior de la hipfisis. De ah es liberada a la circulacin en presencia de estmulos adecuados como: dilatacin cervical, distensin vaginal y estimulacin del pezn en el segundo periodo del parto.
Mecanismo de accin
Tiene receptores miometriales especficos.
Se activa la enzima adenilciclasa (ATP).

Se transforma el ATP en AMPc + entrada de Ca a las clulas, activa las protenas fosfolipasa A2, que se encuentra en los lisosomas liberando Acido Araquidnico de la membrana celular.
El Ac. Araquidnico x la enzima COX se transforma en un endoperoxido el cual puede seguir dos vas: Formar tromboxanos Formar prostaglandinas E2 y F2
Las Pgs. Liberan el Ca del retculo sarcoplsmico en el cual se une a la molcula de troponina para iniciar la contraccin de la musculatura lisa.
Efectos de la Oxitocina
tero: Capaz de producir y aumentar las contracciones uterinas, las dosis que se apliquen influyen en el potencial de membrana en reposo. Las dosis fisiolgicas la intensidad y la frecuencia de las contracciones, pero si son muy altas provocan hipertona y hasta tetanizacin.
Mamas: El mioendotelio mamario es muy sensible a la oxitocina se ha comprobado un aumento en su produccin cuando se cateterizan los canalculos y durante la succin del nio.
Riones: Antidiuresis, por la resorcin de agua. Suele provocar una disminucion del flujo urinario.
Cardiovascular: Grandes dosis de Oxitocina disminuyen la Presion Arterial mediante un mecanismo de relajacin del musculo liso vascular, provocando ademas estasis venosa y edema; esto es seguido de un mecanismo de rebote con aumento de la PA.
Indicaciones
Induccin del parto Prevencin, Reduccin y control de Hemorragia Pos Parto.
Para la induccin de la lactancia
Induccin del parto

Antes de inducir el parto hay que comprobar la maduracin pulmonar.
Escala de Bishop
Caract. Del cuello Dilatacin Borramiento 0 0 0-30% 1 1-2 40-50% 2 3-4 6070% III 3 5-6 80%
Planos de I II Hodge Consistencia de Firme o Moderado Blando cuello duro Posicin del Post. Central Ant. cuello Dr. Francisco Del Palacio
IV
-
Indicaciones para la induccin

Estados hipertensivos del embarazo Embarazo prolongado confirmado RPM DM Infecciones Maternas graves Desprendimiento prematuro de placenta Muerte fetal Anencefelia y otras malformaciones Complicaciones del embarazo que no responden al TX. RCIU
Contraindicaciones
Desproporcin feto- plvica Presentacin anormal, situacin transversa, plvicos. Cuello no maduro, Bishop > 7 Cicatriz uterina previa, cesrea anterior. Gran multiparidad Placenta previa oclusiva Cardiopata materna grave Hipertona uterina
Peligros de la induccin
Fetales Sufrimiento fetal Asfixia perinatal Parto prematuro iatrognico Prolapso de cordn Infeccin perinatal (Onfalitis, Neumona fetal, Septicemia, etc. ) Parto precipitado Maternas Hipertona uterina Ruptura de partes blandas Rotura uterina Desgarro del cuello Infeccin intraparto Hemorragia post- parto Embolia del liquido amnitico Crisis emocional Intoxicacin hdrica.
1. Administracin en infusin venosa continua (con bomba de infusin). 2. Iniciar con dosis mnimas 3. Aumentar de forma aritmtica y no geomtrica 4. Buscar dosis mnimas para respuestas mximas 5. Se debe de hablar de mili unidades en vez de unidades a pasar. 6. La respuesta es individual y depende de la edad gestacional.
Normas para el uso de Oxitocina Do declogo
7. El perodo de estabilizacin es variable 8. No tomar en cuenta el dolor referido por la paciente sino que palpamos el tero. 9. Tomar en cuenta una sumacin de efectos. 10. Perodo de incremento se espera a los 14 minutos. 11. Intensidad 24%; Frecuencia 46%: ambos 70% en una hora. 12. Factores que alteran la contractilidad uterina; DL (AYUDA), DD (ALTERA).
Interacciones
Combinacin con otros oxitcicos sugiere una hipertona uterina, con posible ruptura uterina o laceracin cervical. Anestsicos generales puede ocasionar efectos cardiovasculares. Ciclo propano puede inducir bradicardia sinusal y arritmias atrio ventriculares.
Reacciones adversas
Hipersensibilidad uterina Shock Anafilctico Arritmias cardacas Disminucin de la PA Aumento de la Fc., Gc y del retorno venoso. Intoxicacin hdrica Coma Hemorragias retinales neonatales y lesiones cerebrales o nerviosa permanentes del feto.
Factores que liberan oxitocina

Distensin uterina, reflejo Fergunson. Estimulacin mecnica del tero Estimulacin mecnica del pezn Estmulos emocionales Estmulos osmticos
de
Manejo de la Induccin del parto

Infunda oxitocina en la siguiente concentracin: 1000 cc de solucin (dextrosa o Ringer) + 5 unidades de oxitocina a 10gts/min., esto equivale aproximadamente a 2.5 mUI por minuto.
Aumente la infusin a razn de 10 gotas por minuto cada 30 min. Hasta que establezca un buen patrn de contracciones. (contracciones, que ocurren 3 veces en el lapso de 10 Min. de ms de 40 segundos de duracin).
UNA VEZ QUE SE LOGRAN Mantenga esta velocidad de infusin hasta el fin del parto.
Debe de tenerse en cuenta factores que alteran la contracciones por ejemplo la posicin de la paciente y el estado de las membranas.
Existen situaciones en que puede aumentar las concentraciones de oxitocina, si no existe respuesta (casos de primigrvidas).
En grandes multparas o en casos de cirugas uterinas previas, debe de considerar que la induccin ha fracasado (induccin fallida).
Si no se establece un buen patrn de contracciones con 8 horas de INFUSIN realice una cesrea
Efectos Secundarios
Sndromes de hiperdinamias. Ruptura uterina. Hemorragias Posparto
La administracin prolongada produce:
Intoxicacin acuosa. Hiponatremia. Convulsiones. Insuficiencia cardiaca. Ictericia neonatal.
LO DIFICIL CUESTA UN POCO
LO IMPOSIBLE UN POCO MAS
MUCHAS GRACIAS

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Dr. Francisco Del Palacio

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ANTROPOMETRA FETAL NORMAL:

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DIAMETROS EN EL TRONCO 1. Dimetro biacromial: 12 cm 2. Dimetro bitrocanterico: 9.5 cm

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Variedades de posicin anmalas: Occipito sacra Occipito transversa

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DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS

Dr. Francisco Del Palacio

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Dimetros antero posteriores del estrecho superior de la pelvis:

Dimetros oblicuos del estrecho superior de la pelvis:

Dimetros transversos del estrecho medio de la pelvis

Dr. Francisco Del Palacio

Dimetros transversos del estrecho inferior de la pelvis

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Dimetros antero posteriores del estrecho inferior de la pelvis:

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DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS

4. Androide: Estrecho superior acorazonado.

ANTROPOIDE 11.2 12 11.5

ANDROIDE 11.2 12.9 11.5

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VALORACION CLINICA DE LA PELVIS

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VALORACION CLINICA DE LA PELVIS

VALORACION CLINICA DE LA PELVIS

VALORACION CLINICA DE LA PELVIS

Pasa trazando una lnea imaginaria a travs de la punta del coxis.

I plano: Promontorio a borde superior snfisis Pbica.