Cada latido cardaco resulta de la conduccin electrofisiolgica altamente integrada de multiples protenas en numerosas clulas cardacas.

Puede alterarse la funcin del canal de iones, y originar anormalidades del ritmo cardaco, o arritmias.

o Los antiarrtmicos disponibles suprimen arritmias por bloqueo del flujo a travs de canales de iones especficos o alteracin autnoma. o La farmacoterapia antiarrtmica posee dos objetivos: Terminacin de la arritmia activa. Prevencin de una arritmia.

ELECTROFISIOLOGA CARDACA
Clula cardiaca en reposo: Conserva un potencial transmembrana de casi -80 a -90 mV. Los canales de Na+ estn cerrados ante potenciales transmembrana negativos. En contraste, los canales de K+ se encuentran en una conformacin abierta.

La clula cardiaca normal en reposo es permeable al K+ y la concentracin de este es el principal determinante de potencial de reposo.

Potencial de accin transmembrana: Se da una despolarizacin rpida, con inversin de la polaridad celular. El interior de la clula se vuelve positivo en relacin con el exterior, por 10 a 20 mV (+20 mV). Los canales de Na+ cambian de cerrados a abiertos. Se mueve el potencial transmembrana a +65 mV.

FASES DEL POTENCIAL DE ACCIN

Fase 0: Fase ascendente rpida que corresponde a la despolarizacin de la clula. Refleja la velocidad de conduccin del estmulo. La ltima parte de esta fase marca la positividad transitoria del interior con respecto al exterior y se denomina de polarizacin invertida (+20 mV).

Fase 1: Repolarizacin precoz. Se produce una corriente de K+ hacia afuera o repolarizante (denominada ITO). Fase 2:Repolarizacin lenta, tambin conocida como meseta. Durante la cual se experimenta una corriente despolarizante hacia adentro (canales Ca2+) y una corriente repolarizante hacia afuera (canales K+) rectificador tardo.

Fase 3: Repolarizacin rpida. el K+ sale con rapidez y hace que el interior de las clulas se desplace hacia un estado ms negativo (-90 mV).

Fase 4: perodo diastlico. Representa el retorno a la fase de reposo. Es tambin en este punto cuando se elimina de la clula cualquier exceso de Na+ y se acelera la salida del K+.

PROPAGACIN DEL IMPULSO

o La propagacin es lenta a travs del nudo auriculoventricular. Salen del nudo y entran en el sistema de conduccin, manifestndose el complejo QRS en el ECG. A medida que se diseminan los impulsos, se estimula la contraccin ventricular coordinada. La repolarizacin ventricular da por resultado la onda T del ECG.

MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

o Cuando hay perturbaciones de la secuencia normal de inicio de impulso y propagacin de los mismos, sobreviene una arritmia. o Se han identificados 3 mecanismos de importancia: Automaticidad aumentada. Automaticidad desencadenada. Reentrada.

o Automaticidad aumentada: Ocurre en clulas que normalmente muestran despolarizacin diastlica espontnea. Se incrementa la pendiente fase 4, y as se acelera la frecuencia del marcapasos. o Cuando los impulsos se propagan desde una regin de automaticidad aumentada normal o anormal para excitar al corazn, sobrevienen las arritmias.

o Automaticidad desencadenada: Un potencial de accin cardaco normal queda interrumpido, o puede seguir una despolarizacin anormal. o Hay 2 formas: Sobrecarga de Ca2+ intracelular Prolongacin del potencial de accin cardaco

o Reentrada: Definida anatmicamente: Propagacin del impulso por ms de una va.

Ocurre este tipo de mecanismo en la regin del nudo AV (taquicardia de reentrada de nudo AV) y la aurcula (aleteo auricular).

Definida funcionalmente: Un ejemplo de este, es la fibrilacin auricular o

ventricular. Las clulas se reexitan tan pronto como pueden repolarizarse lo bastante como para permitir recuperacin de Na+ luego de la inactivacin.

Arritmias cardacas inducidas por frmacos

ARRITMIA Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal Cualquier otra taquicardia FRMACO Verapamilo Digoxina Retiro de bloqueador MECANISMO Bloqueo de los canales de Ca2+ Regulacin ascendente de los receptores con tratamiento a largo plazo Lentitud de la conduccin en la aurcula, conduccin AV aumentada o no alterada. Hipotensin, isquemia miocrdica, o ambas, grave.

Aumento de frecuencia ventricular en aleteo auricular Fibrilacin ventricular

Quinidina Flecaidina Propafenona Uso inapropiado de verapamilo IV

Mecanismo de Accin
Frmacos se consideran antiarrtmicos cuando suprimen el mecanismo iniciador o altera un circuito de entrada. Pueden retardar ritmos autnomos alterando cualquier de los 4 determinantes de la descarga espontnea del marcapaso.

1. Aumento del potencial diastlico mximo.

4.Incremento de la duracin del potencial de accin.

DETERMINATES .

2. Disminucin de la pendiente fase 4.

3. Potencial umbral.

Adenosina y acetilcolina.

Umbral alterado.

Bloqueo de los canales cardacos K+

Incrementan el potencial diastlico mximo.

Bloqueo canales de Na+ y de Ca+

Prolonga el potencial de accin.

ARA

Disminuye la pendiente de la fase 4.

1. Inhibicin de la aparicin de posdespolarizacio nes.

Bloquean arritmias

2. Interferencia en la corriente hacia adentro de la cual depende la activacin.

Posdespolarizaciones: oscilaciones del voltaje del potencial de membrana que se produce despus o durante un potencial de accin.

Las posdespolarizaciones pueden ser :

Tardas: (PDTa) Ocurren en la fase 4.

Tempranas: (PDTe) Ocurren despus de completarse la repolarizacin. (Durante la fase 2 3.)

PDTa
Verapamilo bloquea las despolarizaciones.

PDTe

Inhibir mediante acortamiento de la duracin del potencial de accin.

Quinidina: Bloquea canales de Na+

Administracin de Isoproterenol. Marcapaso.

o La conduccin casi siempre falla en un escape dbil en el circuito. o Ej. Arritmias del S. Wolff-Parkinson-White. o Enlace dbil: Nodo AV

BLOQUEO DE CANALES DE IONES DEPENDIENTES DEL ESTADO.

Un concepto fundamental es que los frmacos que bloquean los canales de iones se unen en sitios especficos en las protenas de canal de iones para modificar la funcin y que la afinidad de la protena del canal de iones para el medicamento en su sitio blanco variara a medida que la protena viaje alternativamente entre conformaciones funcionales
.

Casi todos los antirritmicos tiles bloquean canales de Na+ abiertos, inactivados o ambos y muestran muy poca afinidad y canales en estado de reposo.

La clasificacin de los frmacos por sus propiedades electrofisiolgicas comunes recalca la conexin entre los efectos electrofisiolgicos bsicos, y los efectos antiarrtmicos. Hasta el grado en que pueden predecirse los efectos clnicos de los frmacos.

Queda de manifiesto que incluso entre medicamentos que comparten la misma clasificacin hay diferencias de los efectos farmacolgicos.

BLOQUEO DE LOS CANALES DE Na+

Frecuencia Cardiaca.

Depende de tres determinantes.

Potencial.

Tiempo de recuperacin.

 Cuando se bloquean los canales de Na+, el umbral de excitabilidad disminuye y requiere ms despolarizacin de membrana para llevar a los canales Na+ desde estado de reposo a estados abiertos.

El bloqueo de los canales de Na+ disminuye la velocidad de conduccin y aumenta la duracin del complejo QRS. Flecainida prolonga los intervalos QRS (25%) durante el ritmo normal. Lidocana solo incrementa dichos intervalos. Si se mide frecuencia cardiaca muy rpida. Los efectos SNA tambin modifican mucho los efectos del medicamento sobre el intervalo PR.

Disminuye automaticidad.

Inhibe actividad desencadenada que surge apartir de PDTe y PDTa

Bloqueo canal de sodio.

Muchos disminuyen en fase 4.

Lidocana y la mexiletina tienen valores corto de tiempo de recuperacin y no son tiles en la fabricacin o el aleteo auricular. Quinidina, flecainida, propafenona y frmacos similares son eficaces en algunos pacientes.

TOXICIDAD POR BLOQUEADORES DEL CANAL SODIO.

Tratamiento con bloqueadores de los canales sodio en pacientes con taquicardia ventricular, puede aumentar la frecuencia y gravedad de crisis de arritmia. La procanamida y qunidina exacerban la paralisis neuromuscular.

PROLONGACIN DEL POTENCIAL DE ACCIN.

Bloqueo de los canales de K cardiacos incrementa la duracin del potencial de accin y reduce la automaticidad normal. Casi todos los frmacos que bloquean los canales de K tambin interactan con receptores adrenrgicos beta (Sutalol) u otros canales.

BLOQUEO DE CANAL DE K

Inhibicin

Incremento de la contractilidad.

Reduccin

BLOQUEO DE LOS CANALES DE CALCIO.

Los principales efectos originados por bloqueo de los canales calcio cardiacos ocurren en tejidos con respuesta lenta, en nodo sinusal y nodo AV. nicamente el Verapamilo, Diltiazem y Bepridilo, bloquean los canales de calcio en clulas cardiacas a las dosis que utilizan en clnica.

BLOQUEO CANALES ARA

La estimulacin adrenrgica beta incrementa: Magnitud de la corriente del calcio y torna lenta su inactivacin. Aumenta la magnitud de la corriente del potasio y cloro repolarizantes. Aumenta la corriente del marcapaso Pueden aumentar arritmias PDTa y PDTe.

PRINCIPIOS DEL USO CLNICO DE ANTIARRIMICOS.

Identificaci n y eliminacin de factores precipitantes . Establecimient o de los objetivos de la teraputica.

Minimizacin de los riesgos.

Electrofisiologa del corazn.

Adenosina (ADENOCARD)

Usos: arritmias supraventriculares de entrada EA: asistole transitoria, plenitud torcica y disnea. Semivida de segundos Dosis: 6mg IV rpidamente y en 1 o 2 min duplicar la dosis a 12mg Presentacin: amp de 6mg/2ml y 12mg/4ml

Amiodarona (CORDARONE, PACERONE) III Grupo

Usos: Taquicardia y fibrilacion ventricular, conservaciondel ritmo sinisal en sujetos con fibrilacion auricular. EA: hipotensin, depresin del rendimiento miocrdico, fibrosis pulmonar, neuropata perifrica, hipo e hipertiroidismo. Dosis de sostn: 100-400mg/d Dosis de carga: 800 a 1600mg/d po 2 a 4 semanas, VI: 100 a 300 mg1.5mg/minx10min, 1mg/minx6hrs Presentacion: Comp. 100, 150 y 200mg, iny. amp 50 mg/ml.

Glucosidos cardiacos
Digoxina (Lanoxin) Indice terapeutico bajo EA: arritmias, nauseas, alteraciones de la funcion cognitiva y vision borrosa y amarilla, hipoxia y anormalidades electroliticas(hiperpotasiemia) ANTIDOTO: Fraccin Inmune Antidigoxina FAB (Digibind) Dosis: DC: VO 1MG EN 12-24h DS: 0.125-0.375mg c/24h Presentacion: gotas 0.75 MG/ML X 10 ML, Tab 0.25mg, 250 mcg/ml IM.

Digitoxina (Crystodigin)

Disopiramida (NORPACE)
o Grupo IA B.A o Usos: conserva el ritmo sinusal en pacientes con aleteo o fibrilacin auricular. o EA: precipitacin de glaucoma, estreimiento, boca seca y retencin urinaria. o Dosis: (VO) 100-200mg c/6 hrs; 200-400 mg c/12 hrs o Presentacin: cap. 100, 150 mg liberacin prolongada

Dofetilida (TIKOSYN)
o Grupo III o Usos: conserva el ritmo sinusal en individuos con fibrilacin auricular. o EA: Taquicardia ventricular polimorfa en entorchado, prolongacin del intervalo QT.

o Excretada por los riones, en px con IR leve o moderada se necesita disminuir dosis.
o Dosis: (VO) 0,125 a 0,5 mg 2 v/d o Presentacin: cap 125 mcg (0.125 mg) , 250 mcg (0.25mg), 500 mcg (0.5 mg)

Flecainida (Tambocor, apocard) o Grupo IC, B.A

o Vida media 10h si orina cida, 17h si es bsica o Usos terapeuticos: arritmias graves ventriculares y supraventriculares o EA: vision borrosa (enc), puede exacerbar ICC, aumenta la frecuencia ventricular en el flutter, aumentar episodios de TV de reentrada, aument mortalidad en px convalencia luego de un infarto. Causa bloqueo cardiaco en px con enf. Del sistema de conduccion. o Dosis: VO adultos: 50-200 mg c/12 hrs Nios: 3mg/kg/d div/c/8h o Presentacion: Tab. 400 y 600 mg; comp 100 mg, sol. Iny. Amp IV 10 mg/ml

Lidocaina (XYLOCAINE)

o Grupo IB, o Usos: Tx de emergencia para arritmia ventricular que resultan de un IAM. o EA: Convulsiones, temblor, disartria y alteraciones del conocimiento, NISTAGMO. o Cimetidina, bloqueadores beta. o VM:1-2 h

o Dosis: DC: 3-4mg/kg en 20-30 min (IV); DS: 1-4 mg/min (IV)
o Presentacion: amp con sln al 1% (10mg/ml) y al 2% (20mg/ml). sin epinefrina

Procainamida (procan SR)

o Grupo IA o Usos: Arritmias ventriculares y supraventriculares o EA: Hipotensin y disminucin de Vcond. nauseas en tratamiento por VO, aplasia de MO, Sd. de lupus o Dosis de sosten: 1-4mg/min (IV), VO 250-750mg c/3hrs; 500-1000mg c/6 hrs. o Dosis de carga: 1 gr (IV), administrado a 20 mg/min o Presentacion: VO cap 250, 750, 1000 mg

Propafenona (RYTHMOL) o Grupo IC

o usos: suprime taquicardias supraventriculares por reentrada, fibrilacin auricular o EA: puede exacerbar ICC, aumenta la frecuencia ventricular en el flutter, aumentar episodios de TV de reentrada, y EA del bloqueo adrenrgico B (bradicardia sinusal y broncoespasmo) o Dosis: 130-300mg c/8h y se puede aumentar dosis total de 1200 mg/d; (IV) 1-2 mg/kg seguido por una infusin de 1-2 mg/min o Presentacin: VO tab 150, 225 y 300 mg

QUINIDINA o Grupo IA
o Usos: arritmias ventriculares y supraventriculares o EA: no cardiacos: diarrea, trombocitopenia, cinconismo (cefalea y zumbidos de odos). Cardiacos Cardiacos: 2 a 8%: prolongacin QT. o 2 a 8%: prolongacin QT, torsades de pointes, taquicardia ventricular, Puede exacerbar ICC o Dosis: VO.200 a 600 mg c/6hras. o Presentacin: VO. Gluconato de quinidina en comprimidos de 200mg de efecto prolongado. Sulfato de Quinidina: grageas de 200 mg

 Grupo III o Usos: Arritmias ventriculares y supraventriculares o EA: se relacionan con los receptores adrenrgicos beta (bradicardia, edema, cefalea, hipo e hiperglucemia) o Dosis: VO 80-320 mg c/12 h o Presentacin: VO tab 80, 120 y 160 mg

Magnesio (SULMETIN SIMPLE)

o Usos: taquicardia ventricular polimorfa en antorcha, arritmias relacionadas con intoxicacin por digitalicos.

o Dosis: 3 a 20 mg/min
o Presentacion: IV amp 1,5g/10 ml y 3g/20ml