UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

ESCUELA DE MEDICINA TEMA: ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO NOMBRE: ACOSTA MONSERRATH

DATOS DE FILIACIN:

Nombre: Mayra Negrete. Edad: 40 aos Etnia: Mestiza Lugar de nacimiento: Ambato La Merced Residencia Actual: Cotopaxi Ocupacin: Agricultora

HABITOS Alimentario: 3 veces al da Defecatorio: 2 veces al da Miccional: 4 veces al da. Tabaco: Negativo. Alcohol: Negativo.

Paciente vive en casa arrendada, construccin de cemento, 2 habitaciones, conviven con 6 personas (padres y hermanos) cuenta con todos los servicios bsicos. Ingreso socioeconmico mensual aproximadamente $ 300.

MOTIVO DE CONSULTA
Tos
Expectoracin hemoptoica Disnea progresiva

ENFERMEDAD ACTUAL
Gestante de 40 aos de edad que acude al

servicio de emergencia de la Maternidad Isidro Ayora el 07-07-2010, por presentar tos frecuente, acompaada de expectoracin hemoptoica en moderada cantidad y disnea progresiva desde haca dos semanas, motivos por los que fue hospitalizada.

Gestante de 40 aos de edad y procedente de Cotopaxi que acudi al servicio de emergencia de la Maternidad Isidro Ayora el 07-07-2009, por presentar tos frecuente, acompaada de expectoracin hemoptoica en moderada cantidad y disnea progresiva desde haca dos semanas, motivos por los que fue hospitalizada.

AGO
Menarca: 16 aos. IAS: 20 aos G6 AO C0 ETS: Negativo Dismenorrea: Negativo. Pap-test: Ninguno FUM: 15 DIC 2009 Embarazo de 28 semanas por FUM.

Antecedentes Patologicos Personales:

Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 5 aos, controlada con dieta.

Antecedentes Patologicos Familiares:

No refiere

EXAMEN FSICO AL INGRESO Pulso: 82 x min, FR.: 21 min, TA: 120/70 mmHg, afebril, disneica. Consciente, orientada en tiempo, persona y espacio. Palidez cutneo-mucosa acentuada. Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha; crepitantes y sibilantes bilaterales. Frmito vocal aumentado y matidez en base derecha. Ruidos cardacos rtmicos sin soplo. Abdomen globoso, a expensas de tero grvido, altura uterina 28 cm, circunferencia abdominal 86 cm, feto nico, situacin longitudinal, presentacin podlica, dorso a la derecha, FCF: 138 min. No se evidenci actividad uterina. Neurolgico: funciones conservadas.

IMPRESIN DIAGNSTICA

Multigesta + Tuberculosis Pulmonar

EXAMENES DE LABORATORIO
Durante la evolucin intrahospitalaria se realizaron los siguientes: Biometra Hemtica: Hb 9,6 g%, Hcto 32,8%, leucocitos 7.800/mm3, segmentados 75%, linfocitos 25%, plaquetas 306.000/ mm3. Qumica sangunea: glicemia 155 mg%, creatinina 0,72 mg%, urea 18 mg%. Gasometra arterial: pH 7,44; pCO2 28,2 mmHg, pO2 74,2 mmHg, HCO3 19,2 meq/L, saturacin de oxgeno 95,6%, exceso de base -2,7.

EXAMENES ADICIONALES
Se practic Rx de trax (con proteccin abdominal), la cual revel imagen de CONSOLIDACIN EN BASE PULMONAR DERECHA Y ESTRUCTURA COMPATIBLE CON CAVERNA TUBERCULOSA DEL MISMO LADO, as como en campo pulmonar izquierdo. Se toma muestra para BK que resulta (+++) para bacilos acido-alcohol resistentes; y cultivo de esputo que reporta crecimiento de Mycobacterium tuberculosis. Dicho esputo contena partculas de pus y sangre.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

MULTIGESTA + TUBERCULOSIS PULMONAR ACTIVA

TRATAMIENTO:
Isoniacida: 300 mg va oral (VO) una vez al da (QD) Rifampicina: 600 mg VO QD Etambutol: 1,2 g VO QD Tratamiento por 2 meses.

Se realiz ecograma obsttrico que revel: feto nico, longitudinal, podlico, dorso derecho, EG 31,2 semanas de gestacin. La paciente fue dada de alta por mejora de su cuadro clnico.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

ES LA TRIPLE TERAPIA USADA EN LA TUBERCULOSIS UNA OPCIN SEGURA EN EL EMBARAZO?

OBJETIVO TERAPEUTICO
Usar medicamentos seguros para la mejora

del cuadro clnico de la pcte y evitar daos en el feto.

 La OMS recomienda que el tratamiento de la

tuberculosis en mujeres embarazadas deben ser el mismo que en mujeres no embarazadas; la nica excepcin de que la estreptomicina debe ser evitarse durante el embarazo, ya que es ototxico en el feto. El tratamiento estndar es el etambutol, isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante 2 meses a la intensa fase, seguido a los 4 meses de isoniazida y rifampicina. Si la pirazinamida no se utiliza en los 2 primeros Tuberculosis in pregnancy meses de la terapia, la isoniazida y la rifampicina 2010 The Authors Journal compilation RCOG 2010 BJOG An se dan Journal 7 meses. Internationalduranteof Obstetrics and Gynaecology

Drug Use in Pregnancy; a Point to Ponder! Punam Sachdeva,* B. G. Patel, and B. K. Patel1 Indian J Pharm Sci. 2009 Jan-Feb;

ElsevierEspaa Enferm InfeccMicrobiolClin.2009;27(9):536542 www.elsevier.es/eimc

ElsevierEspaa Enferm InfeccMicrobiolClin.2009;27(9):536542 www.elsevier.es/eimc

Elsevier EnfermInfeccMicrobiolClin.2009;27(9):536542 www.elsevier.es/eimc

 Los mdicos y las mujeres embarazadas, en muchos

casos, estn conscientes de los posibles efectos teratognicos relacionados a la utilizacin de frmacos especficos. Sin embargo, una serie de embarazos no son planeados. Esto puede conducir a la exposicin a medicamentos que no son recomendables para mujeres embarazadas. Algunas mujeres, sin embargo, necesitan medicamentos durante el embarazo para tratar enfermedades crnicas, por ejemplo, el asma, la epilepsia, la diabetes mellitus, Tb o trastornos psiquitricos. Adems de causar posibles defectos, el uso de drogas ms tarde en el embarazo tambin puede influir en su curso y and mothers before and during pregnancy. A Prescription drug use among fathersla salud de la madre y el nio antes y durante el parto y en el perodo neonatal population-based cohort study of 106 000 pregnancies in Norway 20042006.
British Journal of Clinical Pharmacology 2008

 Para que un medicamento pueda causar un

efecto teratognico o farmacolgico en el feto, debe cruzar de la circulacin materna a la circulacin fetal a travs de la placenta por difusin. La tasa de transferencia depende de las propiedades qumicas de la droga tales como la protena de unin, la diferencia de pH, solubilidad en los lpidos y el peso molecular de la droga. Slo la droga libre atraviesa la placenta. Durante el embarazo disminuye la albmina, mientras que el plasma materno fetal aumenta la albmina. Como consecuencia de ello aumenta la Drug Use in Pregnancy; a Point to Ponder! concentracin de frmaco1 libre que cruza la Punam Sachdeva,* B. G. Patel, and B. K. Patel placenta para llegar al feto. Indian J Pharm Sci. 2009 Jan-Feb;

 Las concentraciones plasmticas de las penicilinas

y de las cefalosporinas en las mujeres embarazadas son menores que en las mujeres no embarazadas debido a un aumento de la eliminacin renal, que condiciona una semivida de eliminacin ms corta y un incremento del volumen de distribucin. Las penicilinas y las cefalosporinas atraviesan la placenta. No hay pruebas de que las penicilinas y las cefalosporinas sean teratognicas en animales o en humanos, y, por tanto, estos antibiticos se consideran seguros durante el embarazo. La informacin sobre la combinacin de Elsevier amoxicilina y cido clavulnico es menor.
EnfermedadesInfecciosasyMicrobiologaClinica.2009;27(9):5 36542 www.elsevier.es/eimc

 Sulfonamidas y trimetoprim: Debido a su efecto

antifolato se han considerado antimicrobianos de potencial riesgo durante el embarazo. Las concentraciones plasma ticas de las sulfonamidas en las mujeres embarazadas son comparables a las de las mujeres no embarazadas. Las sulfonamidas atraviesan la placenta y las concentraciones plasma ticas fetales obtenidas son de un 70 a un 90% de las concentraciones plasma ticas maternas. No se recomienda su uso durante el tercer trimestre del embarazo por el riesgo de hiperbilirrubinemia o kernicterus en el neonato. Mayor tasa de malformaciones cardiovasculares se THE encontr despus del tratamiento con trimetoprimTERATOGENIC RISK OF TRIMETHOPRIM-SULFONAMIDES: A POPULATION BASED CASE-CONTROL STUDY. sulfametazina en los meses de segundo a tercero del Andrew E. Czeizel , a, , Magda Rockenbauerb, Henrik T. Srensenc, Jrn Olsend c Danish Epidemiology Science Centre, Department of Epidemiology and embarazo.
Social Medicine, University of Aarhus, Department of Medicine V, Aarhus University Hospital, Aalborg, Denmark

 Las sulfonamidas compiten con la bilirrubina en

su unin a la albmina, pueden aumentar las concentraciones de bilirrubina libre plasmtica e incrementar el riesgo de hiperbilirrubinemia en los neonatos, y sobre todo si son prematuros. El trimetoprim se administra a menudo en combinacin con las sulfonamidas, cruza la placenta y alcanza concentraciones plasmticas fetales y en lquido amnitico similares a las concentraciones plasma ticas maternas. Generalmente, no se recomienda su administracin durante el primer trimestre del Antibiotic chemotherapy during pregnancy and lactation period: aspects for embarazo porque se ha sealado que puede consideration Ioannis Mylonas , ARCH GYNECOL OBSTET (2011) 283:7 aumentar el riesgo de malformaciones 18 congnitas.

 Macrlidos y licosaminas Las concentraciones plasmticas de

eritromicina en las mujeres embarazadas varan mucho en comparacin con las de los varones y de las mujeres no embarazadas. La eritromicina cruza la placenta y las concentraciones plasmticas fetales son alrededor del 5 al 20% de las concentraciones maternas. 1 Hasta la fecha, no hay evidencia de que la eritromicina o azitromicina, claritromicina, josamicina, roxitromicina y espiramicina son teratognicos. En conclusin, la eritromicina es un seguro antibitico para el uso durante el embarazo. Se recomienda precaucin nicamente para el estolato de eritromicina debido a su potencial hepatotoxicidad durante el embarazo. Eritromicina ms recientes derivados, como la azitromicina, claritromicina y roxitromicina debe utilizarse con precaucin debido a la relativa la falta de experiencia con estos frmacos. Espiramicina es indicado para la toxoplasmosis durante el trimestre. 2 1.- Use of antibiotics during pregnancy
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology Volume 81, Issue 1, 1 October 1998, 2.- Antibiotic chemotherapy during pregnancy and lactation period: aspects for consideration Ioannis Mylonas , ARCH GYNECOL OBSTET (2011) 283:718

 Quinolonas : Las quinolonas tienen una alta afinidad por el

tejido seo y el cartlago, y en los estudios de teratogenia en animales se han observado artropatas prcticamente en todas las especies estudiadas, y en algunos casos con dosis y concentraciones tisulares dentro del margen terapetico potencial. Se ha sugerido que las diferencias farmacocinticas entre las distintas quinolonas podran relacionarse con diferencias en el riesgo de producir artropata, pero los datos disponibles no son concluyentes. Por este motivo, se desaconseja el uso de quinolonas en las mujeres embarazadas y en los nios. 1 La administracin de los inhibidores de la girasa en las mujeres embarazadas, nios y adolescentes se considera contraindicado como medida de precaucin . En casos en lo que se amenaza la vida, donde otros antibiticos comunes son inefectivos, es aconsejable usar 1,. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation, 8th slo norfloxacina o ciprofloxacina, que han sido probadas ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. en un gran nmero de pacientes embarazadas.2 2.- Antibiotic chemotherapy during pregnancy and lactation period: aspects for
consideration Ioannis Mylonas , ARCH GYNECOL OBSTET (2011) 283:718

 El cloramfenicol cruza la placenta y las concentraciones

plasmticas en el cordn umbilical son variables(del 30 al 106% de las concentraciones plasmticas maternas). No se han descrito malformaciones congnitas asociadas al uso de cloramfenicol en mujeres embarazadas. Sin embargo, el tratamiento con altas dosis de cloramfenicol durante el tercer trimestre del embarazo se ha relacionado con un efecto txico caracterstico, un colapso cardiovascular denominado sndrome gris del recin nacido, que ocurre sobre todo en prematuros. Este efecto txico se debe a las concentraciones elevadas de cloramfenicol que presentan los neonatos tratados sin ajustar la posologa, porque tienen una menor metabolizacin por dficit de glucuroniltransferasa. A population-based casecontrol teratologic study of oral chloramphenicol treatment during La clase actual es C, indica que no hay datos de pregnancy seguridad Andrew E. Czeizel, Magda Rockenbauer, Henrik T. Srensen and Jrn Olsen en el embarazo. European Journal of Epidemiology

 La isoniacida,la rifampicina y el etambutol cruzan

la placenta. No hay pruebas de efectos terato genos del tratamiento con isoniazida, rifampicina y etambutol en mujeres embarazadas y, por tanto, estos antituberculosos se consideran los ms seguros en el tratamiento de las mujeres embarazadas. No se recomienda el uso de estreptomicina en el tratamiento de las mujeres embarazadas porque se han descrito sorderas (hasta un15%) en los hijos de las mujeres tratadas. El potencial teratognico de otros frmacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis, como pregnancy and lactation period: aspects for Antibiotic chemotherapy during pirazinamida, etionamida y cicloserina, no ha sido suficientemente evaluado consideration Ioannis Mylonas , ARCH GYNECOL OBSTET (2011) 283:7 18 no se recomienda su uso en las mujeres y embarazadas.

 El tratamiento con gentamicina parenteral y neomicina oral durante el

embarazo no presenta ningn riesgo detectable teratognicos para el feto, cuando se limit a las alteraciones estructurales del desarrollo. 1 Inyecciones prenatales estreptomicina o kanamicina se asocian con problemas de audicin de los nios expuestos, con un etapa particularmente sensible hasta aproximadamente la cuarta mes de embarazo . Por lo tanto, los aminoglucsidos en general no deben ser administrados durante los primeros 4 meses de embarazo debido a ototoxicidad potencial y nefrotoxicidad.3 Aminoglucsidos se debe utilizar de forma sistemtica el nico que amenaza la vida las infecciones por patgenos gram-negativos cuando el tratamiento con antibiticos lnea WRST-no logra alcanzar el efecto deseado. Las concentraciones sricas deben ser monitoreadas regularmente para el duracin del tratamiento. En general, los riesgos asociados con la tratamiento con aminoglucsidos no justifican la terminacin del embarazo. 2
1.- A Teratological Study of Aminoglycoside Antibiotic Treatment During Pregnancy Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2.- Antibiotics and Other Anti-infective Agents in Pregnancy and Lactation Jennifer R. Niebyl Department of Obstetrics and Gynecology, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa 2003 3.- .Antibiotic chemotherapy during pregnancy and lactation period: aspects for consideration Ioannis Mylonas , ARCH GYNECOL OBSTET (2011) 283:718

 Penicillins, erythromycins, and cephalosporins,

although used commonly by pregnant women, were not associated with many birth defects. Sulfonamides and nitrofurantoins were associated with several birth defects, indicating a need for additional scrutiny.
Antibacterial Medication Use During Pregnancy and Risk of Birth Defects National Birth Defects Prevention Study Krista S. Crider, PhD; Mario A. Cleves, PhD; Jennita Reefhuis, PhD; Robert J. Berry, MD; Charlotte A. Hobbs, MD; Dale J. Hu, MD Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(11):978-985.

 El potencial teratognico en humanos van desde

"ninguno" (penicilina G y VK) para "poco probable" (amoxicilina, cloranfenicol, ciprofloxacina, doxiciclina, levofloxacino y rifampicina) para "indeterminado" (clindamicina, gentamicina y vancomicina). Las evaluaciones se basaron en "buenos datos" (penicilina G y VK), "los datos justos" (amoxicilina, cloranfenicol, ciprofloxacina, doxiciclina, levofloxacino y rifampicina), "datos limitados" (clindamicina y gentamicina), y "muy limitado de datos" (vancomicina). Importantes cambios farmacocinticos ocurri durante el embarazo de las penicilinas, las fluoroquinolonas y la gentamicina, lo que indica que los ajustes de la dosis de estos medicamentos puede ser necesario. Con la excepcin de cloranfenicol, todos estos antibiticos se consideran compatibles Obstet Gynecol. 2006 May;107(5):1120-38. con la lactancia materna.
Antibiotic use in pregnancy and lactation: what is and is not known about teratogenic and toxic risks.

GRACIAS