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Manifestaciones intratoraxicas del cncer de mama

En el mundo, el cncer de mama es un problema prioritario de salud pblica, pues es la primera causa de muerte por cncer entre la poblacin femenina . El cncer de mama es la segunda causa de muerte en Colombia despus del cncer cervico-uterino.

Ferlay J, Bray F, Pisani P. Parkin DM. GLOBOCAN 2000: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, version 2.0. IARC Cancer Base N 5. Lyon: IARC Press; 2001

WHO AMERICAS REGION (PAHO)

El estudio radiolgico de las manifestaciones intratorcicas, habitualmente secundarias a complicaciones, es de gran inters debido a su prevalencia, y el diagnstico precoz de las mismas mejora de forma significativa el pronstico de la paciente

WHO Cancer Mortality Database, Breast cancer in Colombia 2007 WHO, GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information (27/5/2012)

En Colombia, es el segundo cncer ms frecuente en mujeres; en los dptos de Antioquia, Arauca, Atlntico, Bolvar y Valle, genera hasta 22,3% de las muertes por cncer, y en Bogot, es la decimosegunda causa de muerte general

WHO Cancer Mortality Database, Breast cancer in Colombia 2007 R o d r g u e z J . Descripcion de l a mortalidad por departamentos Colombia a o 2 0 0 0

Las manifestaciones intratorcicas del cncer de mama son el resultado tanto de la diseminacin tumoral como del tratamiento que recibe la neoplasia
La presencia de metstasis en el momento del diagnstico del Ca de mama es poco frecuente < 5% La diseminacin extraglandular del cncer puede aparecer varios aos despus del diagnstico inicial y tratamiento

Intrathoracic manifestations of breast cancer A. Gimnez Radiology, 2011;53(1):7-17

El pulmn es una localizacin frecuente de diseminacin metastsica del cncer de mama .


Estudios necrpsicos basados en amplias series de pacientes con cncer de mama demuestran metstasis pulmonares en el 57-77% de las pacientes. La deteccin precoz de las metstasis pulmonares es determinante para establecer un tratamiento efectivo.

Gawne-Cain ML, Malthouse SR, Reidy JF, Rubens RD, Smith P, Gregory W. Radiographic patterns of intrathoracic disease in breast carcinoma: prognostic implications. Clinical Radiology. 1993;48:2537. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2011-2012. Atlanta: American Cancer Society, In

Las complicaciones intratorcicas del cncer de mama se relacionan con: a) diseminacin tumoral; b) tratamiento (ciruga, radioterapia y quimioterapia) y c) de causa desconocida.

Complicaciones relacionadas con la diseminacin tumoral

Ndulos pulmonares nicos o mltiples

Obliga a la confirmacin histolgica, pues es ms frecuente una 2da neoplasia pulmonar que una lesin metastsica. Radiolgicamente estas metastasis aparecen como ndulos pulmonares nicos o mltiples, de localizacin perifrica y tamao variable En la mayora de los casos, la necrosis y cavitacin se relacionan con el tratamiento quimioterpico

Ndulos pulmonares nicos o mltiples

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Linfangitis carcinomatosa

Patrn de diseminacin tumoral a travs de los vasos linfticos pulmonares. En el 25% de los casos, es secundaria a la diseminacin retrgrada tumoral a travs de adenopatas hiliares y/o mediastnicas. Diseminacion hematogena El patrn se observa en el 20- 83% de las pacientes fallecidas con cncer de mama

Lymphangitic Carcinomatosis of the Lungs1972, by the American College of Chest Physicians

Linfangitis carcinomatosa

Es un factor de mal pronstico en cuanto a respuesta a la quimioterapia y a la supervivencia Clnicamente se suele presentar disnea y tos seca En Rx de torax muestra un patrn reticular o reticulonodular, habitualmente mal definido, y tambin engrosamiento de los septos interlobulares (lneas B de Kerley) de forma uni o bilateral.

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Linfangitis carcinomatosa

La TCAR. El hallazgo ms tpico es engrosamiento liso o nodular de los septos interlobulares y el engrosamiento del intersticio peribroncovascular y subpleural con preservacin de la arquitectura pulmonar normal

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Embolismo tumoral

Se encuentra en el 26% de las autopsias; con mayor frecuencia en las neoplasias de mama, hgado, estmago, rin y coriocarcinoma. En ca de mama, se observa en el 17% de los casos. Clinicamente la paciente desarrolla disnea progresiva (en el 70% de los casos), tos, dolor toraxico y abdominal.

Pulmonary Tumor Embolism/Roberts et al AmJ Med. 2003;115:228 232

Embolismo tumoral

Los signos: hipertension pulmonar, ascitis, S2 aumentado y edema perifrico. Los gases arteriales a menudo revelan hipoxemia alcalosis respiratoria y la sobrecarga del corazn derecho en el electrocardiograma, ecocardiograma dilatacion cavidades derechas

Pulmonary Tumor Embolism/Roberts et al AmJ Med. 2003;115:228 232

Embolismo tumoral

Caractersticos del embolismo tumoral son: a) Dilatacin multifocal y tortuosidad de las arterias pulmonares subsegmentarias b) Opacidades nodulares subpleurales con morfologa en cua, que corresponden a infartos pulmonares. El enfoque diagnstico ms prometedor a la embolia tumoral parece ser de ventilacin-perfusin la exploracin de simetra defectos segmentarios o subsegmentarios en la perfusin.

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Embolismo tumoral

Otra forma es la diseminacin tumoral intrarterial. En la TC : ndulos y estructuras vasculares ramificadas de localizacin centrolobulillar . rbol en gemacin Morfolgicamente este hallazgo se basa tanto en la replecin tumoral de arteriolas pulmonares distales, de localizacin centrolobulillar, como en la presencia de hiperplasia intimal arteriolar microangiopata trombtica tumoral pulmonar

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Embolismo tumoral

Embolismo tumoral La angiografa pulmonar no es una tcnica rutinaria y se reserva exclusivamente para casos muy seleccionados. Los hallazgos radiolgicos consisten en la replecin retrasada de las arterias pulmonares segmentarias y la tortuosidad de los pequeos vasos perifricos

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Metstasis intrabronquiales

Las metstasis intrabronquiales son infrecuentes. Mas frecuentes en Ca mama, rin, tiroides, tracto gastrointestinal o melanoma La incidencia de metstasis intrabronquiales en el cncer de mama es del 2 al 5%

Metstasis intrabronquiales

Las vas de diseminacin del cncer de mama hacia la pared bronquial se dan a partir de: a) adenopatas metastsicas hiliares o mediastnicas, b) lesin parenquimatosa con extensin bronquial, c) linfangitis en la propia pared bronquial, y d) metstasis hematgenas bronquiales Clnicamente, las manifestaciones asociadas a las metstasis intrabronquiales son inespecficas y consisten en tos, hemoptisis o disnea.

Metstasis intrabronquiales

RXT suele ser normal, se identifican alteraciones relacionadas con los grados de obstruccin bronquial: impactos mucosos intrabronquiales, atelectasia o neumonitis obstructiva cuando la obstruccin es completa Oligohemia lobar o atrapamiento areo en la radiografa espiratoria cuando la obstruccin es incompleta.

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Metstasis intrabronquiales

Metstasis intrabronquiales La TC es una tcnica de imagen de gran utilidad tanto para confirmar el diagnstico como para excluir otras causas de obstruccin bronquial

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Metstasis alveolar

El crecimiento tumoral de tipo lepdico revistiendo las paredes alveolares constituye la base histolgica de este hallazgo. Este tipo de crecimiento tambin se ha descrito en el carcinoma bronquioloalveolar y en las metstasis de adenoca de origen gastrointestinal.

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Metstasis alveolar

Los hallazgos radiolgicos consisten en ndulos mal definidos de caractersticas acinares, consolidaciones con broncograma areo zonas focales o difusas de vidrio deslustrado y ndulos rodeados por un halo de vidrio deslustrado. La rareza de este tipo de metstasis obliga a descartar la posibilidad de un carcinoma bronquioloalveolar.

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Derrame pleural maligno y metstasis pleurales

El cncer de mama es la segunda causa ms comn En estudios necrpsicos, se han encontrado metstasis pleurales en el 50-75% de las pacientes. Es secundario a la infiltracin pleural directa por el tumor y/o a la obstruccin del drenaje linftico.

Derrame pleural maligno y metstasis pleurales

Clnicamente, las pacientes presentan disnea, inicialmente de esfuerzo, que evoluciona hasta ser de reposo. El dolor torcico no es un sntoma frecuente, observndose en menos de una cuarta parte de las pacientes

Derrame pleural maligno y metstasis pleurales

Los hallazgos radiolgicos : Engrosamiento irregular y/o nodular de la pleura y derrame pleural. ( unilateral y del mismo lado del 1ario) TAC engrosamiento difuso nodular o circunferencial y la presencia de implantes pleurales nicos o mltiples La RM estudio complementario para valorar la infiltracin tumoral de la pared torcica y de las estructuras mediastnicas

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Derrame pleural maligno y metstasis pleurales

La toracentesis: el derrame pleural es un exudado con baja concentracin de glucosa, aspecto hemtico y un nmero variable de clulas malignas

Metstasis seas

Presentes en 30-85% de las pacientes y afectando a cualquier hueso del esqueleto, son la primera localizacin en frecuencia de la diseminacin del cncer de mama. Clinica se asocia a una morbilidad importante, con presencia de dolor, disminucin de la movilidad, hipercalcemia, fracturas patolgicas, compresin de la mdula espinal e infiltracin de la mdula sea. La sospecha diagnstica de metstasis seas se basa en la historia clnica, el examen fsico y los estudios de imagen.

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Complicaciones de la cirugia
Las complicaciones secundarias a la ciruga del cncer de mama incluyen: formacin de seromas, infeccin, hemorragia, necrosis del colgajo cutneo, desarrollo de linfedema y contractura axilar

Complicaciones de la cirugia
Los seromas : la complicacin quirrgica ms frecuente, apareciendo en el 25-50% de las mastectomas y en el 25% de las linfadenectomas axilares. Se producen como consecuencia de la rotura de los linfticos durante el acto quirrgico. Clnicamente se manifiestan como colecciones lquidas subcutneas en el rea quirrgica.

Complicaciones de la cirugia

Mamogrficamente, el seroma posquirrgico aparece como una masa densa de contornos ntidos o espiculados La ultrasonografa muestra una coleccin lquida anecoica y la TC una masa de baja atenuacin . El tratamiento es la puncin evacuadora

Complicaciones de la cirugia

La infeccin de la herida quirrgica Es la segunda complicacin en frecuencia Se produce en el 6 -14,2% de las pacientes. La mayora de los casos se producen en el postoperatorio inmediato y se manifiestan en forma de celulitis. Absceso Edema color y rubor

Complicaciones de la cirugia
S. pneumoniae y S. aureus. Ecogrficamente, la celulitis se manifiesta en forma de edema, con un patrn lineal hipoecoico interpuesto. En la ecografa el absceso se presenta como una masa compleja, de predominio qustico, con presencia de reas ecognicas en su interior

Complicaciones de la radioterapia
Se utiliza de forma curativa o paliativa. La radioterapia, aislada o combinada con quimioterapia,se usa para reducir el nmero de recidivas locorregionales. En el cncer de mama se describen cuatro tipos de complicaciones secundarias a la radioterapia: a) neumonitis y fibrosis rdica, b) neumona organizada, c) sarcomas de la pared torcica y d) ostetis rdica.

Neumonitis y fibrosis radica


El dao pulmonar inducido por la radioterapia se manifiesta de forma diversa, dependiendo del tiempo transcurrido desde la finalizacin del tratamiento. En las fases precoces, entre 1 y 3 meses pos radioterapia, la lesin se conoce como neumonitis rdica Fases tardas o crnicas, aprox 12-15 meses, los hallazgos se denominan fibrosis rdica.

Neumonitis y fibrosis radica


El dao pulmonar con dosis administrada es inferior a 30 Gy, son infrecuentes, frecuente a partir de los 40 Gy. Los factores predisponentes del dao pulmonar inducido por radioterapia incluyen: a) irradiacin previa; b) quimioterapia; c) extensin del rea irradiada, dosis de radiacin y fraccionamiento; y d) retiro de tratamiento esteroideo previo

Neumonitis y fibrosis rdica

Disnea , febricula y tos no productiva

Tanto en la radiografa simple como en la TC, se manifiesta con opacidades pulmonares mal delimitadas (vidrio deslustrado o consolidacin alveolar) distribuidas segn el portal de la radioterapia. La fibrosis rdica aparece exclusivamente sobre la zona irradiada y se manifiesta radiolgicamente con opacidades reticulares, zonas de consolidacin, bronquiectasias de traccin y prdida de volumen.
Los hallazgos se estabilizan a los 2 aos del tratamiento
Clinical Oncology (2006) 18: 229e235 doi:10.1016/j.clon.2005.11.004

Neumonitis y fibrosis rdica

Neumona organizada La neumona organizada es una complicacin infrecuente. Clnicamente se presenta como un sndrome gripal, con fiebre, tos seca y disnea. Histolgicamente, se demuestran formaciones polipoideas de tejido de granulacin en el interior de los espacios alveolares. En la RXT, aparecen opacidades bilaterales mal delimitadas de tipo alveolar o en vidrio deslustrado, con un cierto predominio por los campos medios e inferiores.

Clinical Oncology (2006) 18: 229e235 doi:10.1016/j.clon.2005.11.004

Complicaciones relacionadas con la diseminacin tumoral


Neumona organizada Caractersticamente, estas opacidades pueden ser cambiantes, variar de localizacin, desaparecer sin tratamiento y reaparecer posteriormente. Tpicamente aparecen fuera del campo de radioterapia, lo que las distingue de la neumonitis rdica . Aunque su patogenia no est clara, se cree que se trata de una respuesta pulmonar con base inmunolgica

Clinical Oncology (2006) 18: 229e235 doi:10.1016/j.clon.2005.11.004

Intrathoracic manifestations of breast cancer A. Gimnez Radiology, 2011;53(1):7-17

Complicaciones de la quimioterapia

Toxicidad pulmonar por frmacos Los frmacos que producen toxicidad pulmonar incluyen: ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracilo, y doxorrubicina Los hallazgos histolgicos subyacentes: neumona intersticial no especfica (NINE), neumona intersticial usual (NIU), neumonitis por hipersensibilidad, neumona organizada, hemorragia pulmonar y dao alveolar difuso (DAD

Complicaciones de la quimioterapia

Toxicidad pulmonar por frmacos Uso de antraciclicos se relaciona con un aumento de riesgo de TEP Los patrones en la TC se caracterizan por la presencia de opacidades alveolares bilaterales de distribucin subpleural o peribroncovascular y reas parcheadas de atenuacin en vidrio deslustrado asociadas a engrosamiento septal.

En algunos casos y afectando sobre todo a los lbulos inferiores se identifican reas de fibrosis pulmonar con bronquiectasias de traccin y patrn en panal

The incidence of symptomatic thromboembolism in patients receiving adjuvant anthracycline-based chemotherapy for early stage breast cancer Luke Nolan, The Breast 20 (2011) 151e154