FACULTAD DE MEDICINA.

CORDOBA PATOLOGIA MEDICA I CURSO ACADEMICO 2010-2011

GASTRITIS AGUDAS GASTROPATIA POR AINE

Antonio A. Reyes Lpez

GASTRITIS : Infiltrado inflamatorio en la mucosa gstrica con/sin lesiones macroscpicas asociadas

GASTROPATIA : Lesiones, generalmente erosivas o hemorrgicas, sin componente inflamatorio

DISOCIACION CLINICA - ENDOSCOPIA - HISTOLOGIA

GASTRITIS NO ESPECIFICAS Alcohol Custicos Quimioterapia Radioterapia Reflujo biliar (postgastrectoma)

GASTRITIS INFECCIOSAS Gastritis flemonosa Infecciones en el SIDA Fngicas, Parasitarias, H. Pylorii GASTROPATIAS AGUDAS Lesiones agudas por estrs Gastropata por AINE

ETIOPATOGENIA: Isquemia de mucosa gstrica ANATOMIA PATOLOGICA: Localizacin: Gstricas Mltiples Superficiales CLINICA: Hematemesis y/o Melenas

ETIOLOGIA
Quemaduras extensas Traumatismo craneoenceflico Sepsis Politraumatismos Insuficiencia respiratoria Insuficiencia heptica Trasplante de rganos Insuficiencia renal aguda

CONTROL HEMODINAMICO (Shock como factor de riesgo)

FACTORES DE RIESGO Antecedente de hemorragia Shock, Sepsis grave Necesidad de ventilacin mecnica Fallo multiorgnico Tratamiento anticoagulante o Coagulopata

FARMACOS
Sucralfato (va oral) Ranitidina Inhibidores de la bomba de protones

GASTROPATIA POR AINE SIGNIFICACION

ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES REUMATICAS
EFICACIA ANALGESICA Y ANTIINFLAMATORIA ALTO CONSUMO MUNDIAL Y ELEVADA AUTOMEDICACION ALTO CONSUMO MUNDIAL : > 300 x106 PRESCRIPCIONES/AO INCIDENCIA DE EFECTOS GASTROINTESTINALES AMPLIACION DE INDICACIONES : ANTIAGREGACION

PREEPITELIAL

Moco Bicarbonato

Barrera fsica Microclima alcalino

EPITELIAL

Funcin secretora Membrana fosfolipdica Regeneracin celular

Moco/bicarbonato Retrodifusin H+ Integridad

SUBEPITELIAL

Flujo sanguneo

O2 y nutrientes Aclaramiento H+ Reparacin tisular

PROSTAGLANDINAS

Efecto citoprotector

FISIOPATOLOGIA DE LAS PROSTAGLANDINAS

Aumento de la secrecin de moco y CO3H

Aumento de los fosfolpidos de membrana

PROSTAGLANDINAS
Aumento del flujo sanguneo mucoso

Disminucin de la secrecin cida Estimulacin de la regeneracin celular

GASTROPATIA POR AINE FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES EFECTOS LOCALES (AAS) Acidos dbiles Liposolubles No ionizados en medio acido Acumulacin intracelular Cariolisis Necrosis Hemorragia EFECTOS SISTEMICOS

Reduccin sntesis PG

Disminucin moco /bicarbonato Reduccin proliferacin epitelial Descenso flujo sanguneo

FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES ACIDO ARAQUIDONICO COX-1 Constitutiva Ciclooxigenasa COXIBS COX-2 Inducible

AINEc
Efectos secundarios

Prostaglandinas protectoras

AINEc
Efectos teraputicos

Prostaglandinas proinflamatorias

Citoproteccin gastrointestinal

Dolor Inflamacin Fiebre

MANIFESTACIONES CLINICAS

SINTOMAS DISPEPTICOS Sntomas intensos / persistentes Necesidad de retirada

50 % 25 % 10 % 13%

COMPLICACIONES Hemorragia digestiva

Perforacin

MANIFESTACIONES ENDOSCOPICAS TIPOS DE LESIONES

Petequias
Erosin .......... No traspasa muscularis mucosae Generalmente menor de 5 mm

Ulcera ............. Traspasa muscularis mucosae Generalmente mayor de 5 mm

LOCALIZACION DE LAS LESIONES Estmago 2/3 de los casos Predominio antral

Duodeno 1/3 de los casos

MANIFESTACIONES CLINICAS ESCASA CORRELACION CLINICO ENDOSCOPICA

ASINTOMATICOS ........................................................... 75 % Endoscopia alta sin lesiones Lesiones leves (erosiones/petequias) Lesiones graves (lceras) 50 % 45 % 5%

SINTOMAS INTENSOS/PERSISTENTES........................25 %

Endoscopia alta sin lesiones Lesiones leves (erosiones/petequias) Lesiones graves (lceras)

20% 50 % 30 %

GASTROPATIA POR AINE OTRAS LESIONES DEL TUBO DIGESTIVO

ULCERACIONES EN INTESTINO DELGADO Y COLON ESTENOSIS ANULARES MULTIPLES (DIAFRAGMAS) ENTEROPATIA PIERDE-PROTEINAS EMPEORAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA COMPLICACIONES DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR

No se previenen con frmacos antiulcerosos

FACTORES DE RIESGO

HISTORIA PREVIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

HISTORIA PREVIA DE ULCERA PEPTICA NO COMPLICADA EDAD MAYOR DE 60 AOS ASOCIACION CON ANTICOAGULANTES ASOCIACION CON ESTEROIDES EMPLEO DE DOSIS ELEVADAS DE AINE ASOCIACION DE VARIOS AINE

FACTORES DE RIESGO. TIPO DE AINE ALTO Piroxicam Ketoprofeno MEDIO Indometacina + Vida media

Naproxeno
AAS Sulindaco

Eliminacin biliar
Indice COX2/COX1

BAJO Diclofenaco Ibuprofeno

INHIBIDORES SELECTIVOSA DE LA COX-2 ROFECOXIB Y CELECOXIB

VENTAJAS
Reduccin de lesiones endoscpicas

INCONVENIENTES
Coste elevado

Reduccin de eventos gastrointestinales

Prdida de efecto protector con AAS a baja dosis

Reduccin de complicaciones gastrointestinales

EFECTOS SECUNDARIOS CARDIACOS

INDICACION: PACIENTES DE RIESGO MEDIDAS GENERALES Revisar indicacin del AINE Vigilancia peridica de existencia de factores de riesgo Rgimen de tratamiento Tipo de AINE ( el menos toxico) Dosis mnima eficaz Evitar asociaciones: Otros AINES o AAS Anticoagulantes corticoides MEDIDAS FARMACOLOGICAS

ANTAGONISTAS RECEPTORES H2

Ranitidina slo es activa frente a lesiones duodenales

Famotidina puede ser til a doble dosis (80 mg/da) No se usan MISOPROSTOL Es activa frente a lesiones gstricas y duodenales Ha demostrado reducir la incidencia de eventos GI graves Dosis de 600 - 800 microg / da: Diarrea en 20 % Efectos 2: Diarrea, Dolor abdominal , abortivo

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Es activa frente a lesiones gstricas y duodenales

En la practica son los mas usados: curacion profilaxis secundaria Farmacos: Omeprazol Lanzoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

AINE y H. pylori son factores de riesgo independientes No ofrece ventajas en la cicatrizacin frente al tratamiento IBP No ofrece ventajas a fin de evitar la recidiva ulcerosa No evita el tratamiento con IBP si se contina el AINE POSIBLES AREAS DE UTILIDAD Al inicio del tratamiento AINE: Menor incidencia de UP ? Pacientes con AAS a dosis bajas En lcera documentada: til si no se va a seguir AINE ?

CONTROVERTIDO

PARECE NO OFRECER VENTAJAS

NO No precisa profilaxis

FACTORES DE RIESGO

SI

Profilaxis

SINTOMAS PERSISTENTES
ENDOSCOPIA ALTA

No lesiones Lesiones leves Tratamiento sintomtico

Ulcera

Tratamiento especfico

Revisar la indicacin del AINE Puede suspenderse No puede suspenderse IBP dosis normal 12 semanas IBP dosis doble Control cicatrizacin

Tratar como lcera normal

No

Profilaxis

Retirar AINE