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Tipo ms frecuente de adenoma hipofisario Origen: gonadotropo, secretan cadenas alfa o beta de las gonadotrofinas Micro: vigilancia estudio de imagen y hormonal Macro: hipopituitarismo, efecto de masa o sndrome quiasmtico, .
tratamiento quirrgico Radioterapia Post quirrgica para disminuir recurrencia o tumor residual 2-3 ciruga por recidiva Tumor quirrgicamente inaccesible No candidatos a tratamiento mdico
Incidentaloma hipofisario
Incidentaloma hipofisario
Tratamiento Corroborar funcionalidad Microadenomas No funcionales: vigilancia imagenolgica y clnica 6-12 meses. Funcionales: tratamiento mdico o Qx dependiendo del tipo de hormona secretada
Incidentaloma hipofisario
Macroadenomas Sin complicaciones: vigilancia imagenolgica y neurooftalmolgica Con complicaciones (sndrome quiasmtico, invasin, crecimiento, funcionalidad) ciruga, tumor residual: radioterapia
Incidentaloma qustico
QUISTE PURO MIXTO
CRANEOFARINGIOMA
CIRUGIA
CIRUGIA
AUMENTO DE TAMAO
ACROMEGALIA
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia entre 40-60 casos/ milln hab. Reduccin en esperanza de vida menos 10 aos. Edad al diagnstico 40-50 aos
PATOGENIA
Mutaciones inactivantes de genes supresores Mutaciones activadoras de oncogenes Influencia de factores trficos Mutaciones somticas del gen GNAS (30-40%)
CUADRO CLINICO
Crecimiento acral Cefalea Hiperhidrosis Acrocordones Artralgias Disestesias Alteraciones en campos visuales
COMORBILIDADES
Diabetes Mellitus Intolerancia a Carbohidratos Hipertensin Arterial Hiperprolactinemia (40%) Hipogonadismo (30-40%)
Diagnstico acromegalia
SOSPECHA CLINICA GH SUPRIMIDA CON GLUCOSA IGF-1
ACROMEGALIA
TRATAMIENTO
Resolver los efectos compresivos del tumor Resolver las manifestaciones clnicas Preservar la funcin hormonal hipofisaria Igualar la tasa de mortalidad a la de la poblacin e general.
TRATAMIENTO
ADENOMA INTRASELAR O EXTENSION SUPRASELAR MINIMA
CIRUGIA TRANSESFENOIDAL
ACROMEGALIA
Resultado
Controlado
Criterio
Nadir GH<1 g/L IGF1 normal Sin datos de actividad clnica
Nadir de GH >1 g/L IGF-1 elevado Sin datos de actividad clnica Nadir de GH >1 g/L IGF-1 elevado actividad clnica
Inadecuado control
Pobre control
Discordancia GH-IGF I
CIRUGIA
TRANSESFENOIDAL
CURADO
DISCORDANTE
ACTIVO
COMORBILIDADES
REMANENTE TUMORAL
SI NO SEGUIMIENTO ANUAL NO
REMANENTE TUMORAL
Tx Mdico
Tx Mdico
2da QX
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PROLACTINOMAS
Dopamina
Prolactina
Lbulo anterior
Glndula Hipofisiaria
El adenoma productor de prolactina es la causa ms frecuente de hiperprolactinemia. El 50% de los microprolactinomas. casos se debe a
20% a macroprolactinomas.
EPIDEMIOLOGIA
Autopsias = 11% adenoma hipofisario 44% = Prolactinomas 6.5% Progresan a macroprolactinomas 20% NEM 1 25-40% secretan HC
Diagnstico
Prolactina
Monomrica
23 kDa
Big PRL
Big - Big PRL
48 - 56 kDa
150 kDa
Manifestaciones Clnicas
HIPERPROLACTINEMIA
EFECTO DE MASA
Cefalea (29.1%) Alt. Visuales (36.6%) Hipertensin endocraneal Alt. Pares craneales ( III, IV, V, VI)
MANIFESTACIONES CLINICAS
NIOS Retraso en el crecimiento Pubertad retrasada Amenorrea Primaria 64% Macroadenomas Mayor resistencia a Dopamina
Dx Laboratorio
LABORATORIO
LABORATORIO
1 - 2 basal
Prueba TRH 200 g I.V.
HIPERPROLACTINEMIA
ng/ml 22 - 50 Funcional
50 - 100
100 - 200
Sospechosa
Altamente sospechosa
Dx Imagenolgico
CLASIFICACION
Microadenomas (< 10mm) Macroadenomas (> 10mm) Macroadenomas con extensin extraselar
Teraputica
Tratamiento
OBJETIVOS
Necrosis
AGONISTAS DOPAMINERGICOS
PROLACTINOMAS
Respuesta a Agonistas Dopaminrgicos
90
% Buena Respuesta
30 % Intolerancia
9 % RESISTENCIA
1 % Mala Respuesta
Receptor Dopamina
D1 Hipfisis ++ D2 ++++
Sist. Vascular
Gastrointestinal Respiratorio Genital
++++
++++ +++ ++
++
++ + +++
Efectos secundarios
Agonistas Dopa
PRL
mRNA
Necrosis vascular
Endotelinas
Agonistas Dopa
BROMOCRIPTINA
CABERGOLINA
Pergolide Lisuride
BEC
Administracin 2 - 3 veces/da
POB NORMAL
100%
10-15%
6239
620 75 31 11
100%
9.9% 1.25% 0.5% 0.2%
0.5-1.0% 0.05-0.7%
PARTO TERMINO
PARTO PRETERMINO NAC. SENCILLO NAC MULTIPLE NAC. NORMAL
3620
519 5031 89 5030
87.5%
12.5% 9.3% 1.7% 96.5%
85%
15% 8.7% 1.3% 95%
CON MALFORMACION
ALT. PERINATAL
93
90
1.8%
1.7%
3-4%
>2%
5 - 18% de prolactinomas
rango de proliferacin celular Prdida de capacidad para formar colonias Prdida de actividad tumorignica Reexpresin de receptor de protena D2 inhibidora de liberacin de PRL
Missale C. Proc Natl Acad Sci USA; 1993, Sep 1; 90:17; 7961-5
Mesulergine Terguride Metergoline GYKI-32 887 Bromocriptina LAR Lisuride Pergolide (CV 205-502) Cabergolide Bromocriptina + Tamoxifn
Cabergolina
Derivado ergolnico
Afinidad Selectividad Afinidad D2R D1R
BEC 2.5 mg DU
ng/ml 40 30 PRL 20 10 5 Basal 4 8 12 18 Horas 24 48
ng/ml 40 PRL 30 20 10
Cabergolina 0.5 mg DU
Basal
12 Horas
24
48
510
Cabergolina
% de efectividad en diversos parmetros
100 80 60 40 20 0
mo r PR L Ca mp os Vis u Tu
61.2
Normal Reduccin
28.2
17
ale s rua
4.7
Su s pe nsi n
sM
ens t
Cic lo
Ef ec
tos
Ad ver
COMPLICACIONES
Mortalidad 0.27% Prdida visual 0.1% Enfermedad vascular 0.2% Meningitis/abscesos 0.1% Rinorrea 1.3% Diabetes inspida permanente 1%
Tumor recidivante
Principalmente mdicas
COMPLICACIONES
Hipopituitarismo 93% Neoplasias secundarias Accidente cerebrovascular Dao de nervio ptico (2-5%) Disfuncin neurolgica
PRL
Pseudo prolactinoma
Tumoral
HIPERCORTISOLISMO
SINDROME DE CUSHING:
Conjunto de signos y sntomas asociado con exposicin prolongada o niveles elevados de glucocorticoides en plasma. ENFERMEDAD DE CUSHING: Sndrome de Cushing es dependiente de hipofisis. PSEUDOCUSHING:
CLASIFICACIN
ACTH DEPENDIENTE: a) Enfermedad de Cushing 68%
CUADRO CLINICO:
OBESIDAD: Centrpeta Generalizada Jiba de bufalo Regin supraclavicular Fascies de luna llena Depsito de grasa en espacio epidural
CUADRO CLINICO:
FUNCIN REPRODUCTIVA: Disfuncin gonadal
Irregularidad menstrual
Disminucin de la lbido Hirsutismo Hipogonadismo
ALTERACIONES PSIQUIATRICAS.
Se presentan 50% Depresin Letargia Paranoia Irritabilidad
Insomnio
ALTERACIONES SEAS.
Disminucin en el crecimiento lineal
Osteoporosis
Fracturas patolgicas Necrosis asptica
Hipercalciuria
ALTERACIONES DERMATOLGICAS.
Estras cutneas Signo de Liddles Acn Lesiones papulares.
Hiperpigmentacin.
ALTERACIONES MUSCULARES
Miopata Debilidad.
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Hipertensin arterial sistmica (75%) Eventos tromboemblicos.
INFECCIONES.
Tuberculosis
Micosis
Perforacin intestinal
ALTERACIONES METABLICAS.
Intolerancia a la glucosa Diabetes mellitus Dislipidemia Alcalosis Hipokalmica Hipogonadismo hipogonadotrofico
Disminucin de HC.
ENFERMEDAD DE CUSHING
Es la forma ms comn : 70 % de los casos. Hiperplasia adrenocortical bilateral ETIOLOGIA: Microadenomas 85-90%
Macroadenomas
Carcinomas.
10%
9-33%
EXMENES DE LABORATORIO
CORTISOL LIBRE URINARIO: Para escrutinio de Cushing Sensibilidad 95-100% Especificidad 98% Evitar alcohol 1-2 meses
ESTUDIOS DE IMAGEN.
RESONANCIA MAGNETICA: Enfermedad de Cuching Sensibilidad 70% Especificidad 87%
90% Microadenomas
Lesin hipodensa
ENFERMEDAD DE CUSHING
Cirugia transesfenoidal. Curacin: 80-90% microadenomas Curacin 50% macroadenomas. Recurrencia 2 %
75 % disminucin cortisol
15-25% persisten con enfermedad.
ENFERMEDA DE CUSHING
RADIOTERAPIA. Ms efectiva en nios.
4200-4500cGy
Rinorrea de LCR
Diabetes inspida Alteraciones visuales
Meningitis
Mortalidad perioperatoria 1%
SINDROME DE CUSHING.
FARMACOLGICO. Ketoconazol:
SINDROME DE CUSHING
METIRAPONA: a) inhibidor de 11B hidroxilasa b) 250mg dos veces al dia o 1.5 g cada 6 hrs. AMINOGLUTETIMIDA. a) Inhibidor de esteroidognesis b) 1.5 3 g diarios c) nusea , letargia , rash
ENFERMEDA DE CUSHING
CIRUGIA TRANSESFENOIDAL
80% CURACION
20% NO CURA.
45-85 % CURACION
RADIOTERAPIA
10-55 % NO CURA
100% CURACION
PRONSTICO
50 % Mortalidad a 5 aos
Enfermedad cardiovascular Disminucin de rasgos fsicos = 6-12 meses Mejora osteopenia = 2 aos Mejora de funcin sexual = 6 meses.