HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO
Es un sndrome hipermetablico causado por exceso de hormonas tiroideas de origen exgeno o endgeno.

*No son sinnimos con tirotoxicosis, donde hay solo un trastorno en la liberacin de hormonas como en la tiroiditis o administracin exgena, cuyo tratamiento difiere.

HIPERTIROIDISMO
Tirotoxicosis asociada con Hipertiroidismo Comunes: Enfermedad de Graves Adenoma Toxico Bocio Multinodular Toxico Tirotoxicosis no asociada a hipertiroidismo Tiroiditis Administracin exgena de hormonas

HIPERTIROIDISMO

Bocio Nodular Toxico * Adenoma Toxico * Bocio Multinodular Toxico

Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO BOCIO NODULAR TOXICO

La tirotoxicosis y ndulos tiroideos son extremadamente comunes en la poblacin general. -La causa es ms comn en una poblacin significativa en mayores de 40 aos por la deficiencia de yodo, adenoma toxico y BMNT. -El desarrollo y aplicaciones de biologia molecular en las ultimas dcadas aportan beneficios para conocer la patognesis.
Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO TEORIAS DE AUTONOMIA

-Independencia funcional a los niveles HT y TSH. -AMPc estimula tanto crecimiento como sintesis de HT. -En contraste con Graves donde hay un factor externo. -La clula folicular autnoma con mutacin somtica del de la cascada constitutiva de AMPc.
Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

NH3 Exterior

E1

E2

E3

E4

Hlice alfa transmembrana

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

Dominios Transmembrana

Citosol C1 C2 C3 C4 COOAsa

HIPERTIROIDISMO ADENOMA TOXICO

-Es un ndulo solitario que produce una gran cantidad de triyotironina (T3) o Tetrayodotironina (T4), por una sobre produccin autnoma de HT con retroalimentacion negativa hipotlamica e hipofisiaria con supresin de TSH, suprimiendo la funcin normal de la tiroides.
Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO ADENOMA TOXICO

Epidemiologa -Es muy variable su prevalencia en el mundo.
-Alta incidencia en Europa comparado con USA. -Encuestas de Europa prevalencia de hasta 9%. -Suecia incidencia anual comparada con los aos 70. de 1988-90 elevado

-Se reporta incidencia de 4.8/100,000 x ao. -Femenino mayores de 50 aos.

Endocrinology and Metabolism Clinics.1998 Vol 27;1:151 Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO ADENOMA TOXICO

Historia Natural -La secrecin de HT puede aumentar aun ms en los
prximos 7 aos si no reciben tratamiento. -La remisin espontnea puede ocurrir en pacientes sin tratamiento en ms del 80%. -Resultado de hemorragia espontnea o degeneracin quistica. -Los pacientes con ndulo tiroideo autonomo representan el 1% de 39,487 pacientes en USA, maa en mujeres 6:1, donde son de diametro > 3cm.
Endocrinology and Metabolism Clinics.1998 Vol 27;1:151 Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO ADENOMA TOXICO

Patogenesis
-Goetsch, 1918: ndulo tiroideo hiperfuncional. -Relativo incremento en el # de mitocondrias. -Inherente incremento en la capacidad de atrapar el yodo y formar HT independiente de TSH. -Actividad constante constitutiva de receptor de TSH. -Mutaciones somticas del receptor de TSH.

Endocrinology and Metabolism Clinics.1998 Vol 27;1:151 Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO ADENOMA TOXICO

HIPERTIROIDISMO ADENOMA TOXICO

HIPERTIROIDISMO ADENOMA TOXICO

HIPERTIROIDISMO BOCIO MULTINODULAR TOXICO

Epidemiologa
-Su prevalencia variable dependiendo del rea geogrfica, predisposicin gentica y definicin de bocio. -Representa la fase final en la evolucin del Bocio. -Desarrollo de autonoma de algunos ndulos. -Plummer (Mayo Clinic) a 17 aos del bocio. -Ms comn en poblacin mayor de 65 aos.
Endocrinology and Metabolism Clinics.1998 Vol 27;1:151

HIPERTIROIDISMO ADENOMA TOXICO

Historia Natural
-Sin tratamiento evolucionan a Graves. -Sin tratamiento FA, osteoporosis, enfermedad cardiaca hipertrofica.
Endocrinology and Metabolism Clinics.1998 Vol 27;1:151 Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO ADENOMA TOXICO

Patogenesis
-Existen muchos factores etiolgicos. -Heterogeneidad inherente funcional de la clula folicular. -Factores de crecimiento y bociotrogenicos. -Presencia o ausencia de yodo. -Anormalidades genticas.
Endocrinology and Metabolism Clinics.1998 Vol 27;1:151 Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO BOCIO TOXICO DIFUSO (ENFERMEDAD DE GRAVES)

-Robert Graves, primero en identificar en 1835. -Caleb Parry public detalles del caso 10 aos ms tarde. -El descubrimiento de un factor estimulante de tiroides y de un Ac estimulador de tipo IgG. -Es causado por Acs estimulantes de tiroides que se unen y activan el receptor de TSH. -Afecta a los ojos (Oftalmopata) y la piel (dermatopata localizada o mixedema).
Weetman. NEJM 2000;343:17:1236. Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO BOCIO TOXICO DIFUSO (ENFERMEDAD DE GRAVES)

Patogenesis
-Se han encontrado concentraciones sricas de Acs contra Tiroglobulina, Anti TPO, y de NIS. -Modifican los efectos estimulatorios de receptor de TSH. -Adems de hipersecrecin de HT, causan hipertrofia e hiperplasia de los foliculos. -Existe siempre infiltrado linfocitico como resultado de formacion de centros germinales.
Weetman. NEJM 2000;343:17:1236. Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO BOCIO TOXICO DIFUSO (ENFERMEDAD DE GRAVES)

Autoinmunidad del Receptor de TSH
-Se desconoce como los Acs se unen y estimulan este receptor. -Estudios de receptores mutados han establecido que forman epitopes conformacionales en el dominio extracelular. -Favoreciendo polimorfismo del dominio en el sitio de unin del Acs al receptor. -La produccin de Acs es dependiente de clulas T. -Cuando se une el Acs al receptor activa AMPc: Fosfolipasa A
Weetman. NEJM 2000;343:17:1236. Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO BOCIO TOXICO DIFUSO (ENFERMEDAD DE GRAVES)

Rol de las Clulas Tiroideas
-Expresan diversas molculas que modulan autoinmunidad tiroidea. -La produccin de INF- por la infiltracin de Cel. T, lleva a la expresin de molculas de HLA clase II, presentadoras de antigenos. -Por lo que el inicio de esta enfermedad involucra clulas dendriticas y clulas B que expresan CD80 y CD86, y una vez que se presenta el Ag se exacerba el proceso autoinmune y expresa a otras molculas tales como CD40, CD54 e IL-1, IL-6.
Weetman. NEJM 2000;343:17:1236. Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

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Oftalmopata y Dermatopata
-La Oftalmopata es caracterizada por edema e inflamacin de los msculos extraoculares con aumento del tejido conectivo orbitario y grasa. -El edema por accin hidroflica de los glucosaminoglucanos secretados por fibroblastos. -La inflamacin por infiltracin de linfocitos y macrofagos. -La dermatopata por infiltracin linfoctica de la dermis, acumulo de glucosaminoglucanos y edema.
Weetman. NEJM 2000;343:17:1236. Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO BOCIO TOXICO DIFUSO (ENFERMEDAD DE GRAVES)

HIPERTIROIDISMO BOCIO TOXICO DIFUSO (ENFERMEDAD DE GRAVES)

Factores Predisponentes
Su susceptibilidad esta determinada:
-Genticos: HLA DR3 y DQA1 *0501, protectores: HLA-DRB1 *0701 -Ambientales y Endgenos: genero femenino, modulacin de estrgenos, suplementos de yodo en deficiencia, tratamiento con litio, HIV

-Los mecanismos relacionados se desconocen. -Factores epidemiolgicos, depende de la regin.

Weetman. NEJM 2000;343:17:1236. Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO
Manifestaciones Clnicas -Son independientes de la causa. -Su semiologa orientan la causa de tirotoxicosis:
(Duracin, tamao de glndula, manifestaciones extratiroideas)

-Pueden ser determinados por la edad. -Ninguna de las manifestaciones son especficas.

Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO
Manifestaciones Clnicas Sntomas -Nerviosismo -Intolerancia calor -Fatiga -Debilidad -Cambio apetito -Variacin del peso -Alteracin menstrual -Polidipsia y poliuria
Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed. NEJM 348;17:2000:1236-48

- Ansiedad - Temblor - Hiperactividad - Palpitaciones - Disnea - Prurito - Frecuencia evacuacin

HIPERTIROIDISMO
Manifestaciones Clnicas Signos -Hiperactividad -Hipertensin -Retraccin palpebral -Temblor -Hipercinesia -Parlisis peridica - Taquicardia - Cambios de la piel - Mirada fija - Hiperreflexia - Perdida de cabello - Psicosis
Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed. NEJM 343; 17;2000:1236-48.

HIPERTIROIDISMO
Manifestaciones Clnicas Hallazgo clnico Bocio difuso Bocio uninodular Bocio multinodular No se palpa tiroides Dolor tiroideo Oftalmopata Mixedema localizado Acropaqua tiroidea Causa Graves, Tiroiditis silente Autonoma tiroidea Autonoma tiroidea Uso de hormona Tiroiditis subaguda Graves Graves Graves

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EFECTO SOBRE DIFERENTES SISTEMAS
*Piel *Ojos *Cardiovascular *Pulmonar *Metabolismo Renal y Electrolitos *Gastrointestinal e Hgado *Hematolgico *Neuromuscular y Cerebro *Hipfisis *Catecolaminas y Simpaticoadrenal *Reproductivo
Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

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Tratamiento Adenoma Toxico -Tratamiento con Tionamidas -Ablacin con yodo -Ciruga -Inyeccin percutnea con etanol.
Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO
Tratamiento Bocio Multinodular Toxico -Tratamiento Quirrgico -Tratamiento con tionamidas -Ablacin con yodo: 10-200 mCi
Peso estimado en gr x Ci de I13 x 100 / % de Captacin de I131 en 24 hrs

Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.

HIPERTIROIDISMO
Tratamiento Enfermedad de Graves -No hay un tratamiento ideal y adecuado an. -Tratamiento con tionamidas. -Ablacin con yodo. - Inmunoreguladores: esteroides -Ciruga.
Braverman LE. The Thyroid. 2000. 8a. Ed.