FRACTURAS ABIERTAS

Juan Guillermo Rifaldo Ceballos Interno Medicina C.U.R

DEFINICION
Es la penetracin del hueso a travs de la piel con una lesin acompaante de gravedad variable del tejido blando subyacente.
Gustilo RB 1995

Comunicacin entre la fractura y el medio ambiente e inevitablemente compromete piel y tejidos blandos cerca de la lesin.
AO principles 2000

10- 20 % de las fracturas. 70% politramautizados.

70% Fx abiertas. 70% fallecen por otras lesiones (TEC).

 El pronstico de la fracturas abiertas esta establecido por la cantidad de Tejido desvitalizado y el tipo y la Gravedad de la Contaminacin Bacteriana

Rockwood & Green Quinta edicin Pag 286

Su manejo inicial determinara el futuro funcional de la extremidad y el medico general es el primero que se enfrenta a estas.

OBJETIVO
VIDA

INFECCION

ERAS TSCHERNE

EXTREMIDAD

FUNCION

 sndrome

compartimental

No unin. Mala unin.

Amputacin.

ENFOQUE

EVALUACIN INICIAL

CLASIFICACIN

TRATAMIENTO

HISTORIA CLINICA: como?. cuando?. Mecanismo?. Hallazgos?. Que se hizo?

POLITRAUMATIZADOS: resucitar y evaluar las prioridades A-B-C-D-E Evaluacin clnica Evaluacin radiolgica.

Clasificacin
Gustilo, R. B., Simpson, L, Nixon ,R. Analysis of 511 open fractures. Clin Ortho 1969

Gustilo, R. B., Anderson, J. T. Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures in long bones. J B J S 1976

Gustillo (1976 1987)

Criterios Energa Trauma Tamao Herida Comprom. seo Comprom. T. Blandos Estado NeurVSC Grado contaminac Grado I Baja Grado II Baja Grado III A Alta Grado III B Alta No permite cubrimiento Complejo Severo Normal dao NV Alto Grado III C Alta Dao vascular reparable Complejo Severo Amputaciones Alto

< 1 cm

> 1 cm

> 1 cm,

Simple No Mnimo Normal Bajo

Simple Leve Moderado Normal Mediano

Complejo Severo Normal dao NV Alto

GRADO III: - III A: cobertura de la piel en forma adecuada. - III B: adems del extenso dao seo, tienen una masiva contaminacin y los tejidos propios del pte son insuficientes para la cobertura sea. - III C: tienen dao arterial y requieren reparacin Qx. III A 4% III B 54% III C 43%

 Mayor de 8 horas Contaminacin agrcola Mordedura animal Contaminacin con heces Catstrofes Guerras

VALOR PREDICITIVO

Infeccin Consolidacin Grado I 0% 20 sem Grado II 3% 23 sem Grado III A 17% 30 sem Grado III B 26 % 41 sem
Templeman, D; Gulli, B; Tsukayama, D; Gustillo, R. Update on the management of open fractures Clin Orthop May. 1998 (350): 18-25

 Aplicacin temprana No son profilcticos. Dosis mximas.

Templeman, D; Gulli, B; Tsukayama, D; Gustillo, R. Update on the management of open fractures of the tibial shaft. Clin Orthop May. 1998 (350): 18-25

PATOGENOS:
S. aureus. Proteus Klebsiella P. aeruginosa. E. coli Enterobacter Clostridium Bacteroides Acinectobacter

 Grado I-II- III A Cfalosporina 1 Generacin Grado III B- III C Cfalosporina 1 G + AMG

Anaerobios: P. Cristalina 3 millones UI C/ 4 hr Clindamicina o Metronidazol

 Grado I :

Cfalosporina 1 Generacin

Cfalosporina 1 G +/- AMG

Open Fractures: Evaluation and Management Charalampos G. Zalavras, MD, and Michael J. Patzakis, MD J Am Acad Orthop Surg 2003;11:212-219

Valorar Riesgo / Beneficio

Toxicidad Renal Toxicidad Heptica
Tratamiento de las fracturas abiertas y sus Complicaciones Ramn B. Gustilo 1983

Duracin
Controversial !!!
1 a 3 Das > 3 das o reanudar:
- hay una infeccin manifiesta. - si el cultivo reporta una bacteria no cubierta por los atb. - si se va ha realizar un cierre primario diferido. - si se va a cambiar la estabilizacin a la Fx. - un procedimiento ortopdico mayor (Fijacin interna o injerto seo ).

CEFALOSPORINA 1

CEFALOTINA (AMP 1g) A: 1 g IM/IV c / 6 h. N: 100 mg/kg/da c/ 6-8 h. CELAXINA (CAP 500 mg-SUSP 250 /5mg) A: 500 mg c / 6 N: 10-25 mg/kg/da c/6-12 h. CEFAZOTLNA: (AMP 1-2 g): A: 0.5-1g IM/IV c/8h. N: 40 mg/kg/ da c/ 12h. CEFRADINA: (CAP500 mg- AMP 1G- SUSP 250/5) : A: O.5-1 g c/ 6h IV/IM/VO. N: 10-25 mg/k/dosis c/6h vo 25-50 mg/kg/ da c/ 6 h iv. CEFACLOR: (CAP 500 mg- SUS 375 /25 ): A: 250-500 mg c/ 8 h vo N: 20-40 mg/kg/da c/8 h vo.

CEFALOSPORINA 2

CEFOXITINA : ( AMP 1 g) A: 1-2 g c / 4-6 h iv. N: 25.60 mg/kg/dosis c/ 6-8 h iv. CEFUROXIMA ( TAB 5 00 mg, SUSP 250500 / 5 ): A: 0.75 1.5 g c/ 6-8 h iv-im. N: 25-100 mg/k/da c / 6-8 h iv-im

CEFTRIAXONA: (AMP 1 g) A: 1-2 g c/ 8h iv-im N: 75-100 mg(kg/da c / 6-8h iv-im. CEFTAZIDIMA: ( AMP 1 g) A: 1-3 g c/ 8 h iv-im N: 15-25 mg/kg/dosis c/ 8 h iv-im CEFOTAXIMA: ( AMP 1 g) A: 1-2 g c/ 8 h iv-im N: 75-150 mg/kg/ dia c/ 6-8 h.

CEFALOSPORINA 3

AMINOGLUCOSIDO

GENTAMICINA: ( AMP 40-80-120-160 mg) A: CARGA: 2mg/kg - mantenimiento: 1mg/kg c/ 8 h IV-IM o DOSIS UNICA DIA: 3mg/kg . N: 0-5 DAS: 5mg/kg/da c / 12 h IV-IM. MAYORES: 7.5 mg/kg/da c/8 h IV-IM. AMIKACINA: (AMP 100-250-500 mg , 1 g) A: CARGA: 10mg/kg IV-IM MANTENIMIENTO: 7.5 mg/kg c/12 h IV-IM o DOSIS DIA: 15 mg/kg. N: 0-7 DAS: 10 mg/kg 7 mg/kg c/12 h. MAYORES: 15 mg/kg/dia c / 8-12 h IV-IM.

ANAEROBIOS

PENICILINA G CRISTALINA: ( AMP 1 5 millones) : A: 6-24 millones U/dia c/ 4 h IV N: 50-100 mil U/kg/da c / 4h IV

ALERGICOS A PENICILINA

CLINDAMICINA: (AMP 150-300 mg, AMP 300 600 mg) A: 300-600 mg c/ 6 h IV /IM 900 mg c/ 8 h IV/IM N: 10-30 mg/kg/ dia c/ 8-6 h IV/IM.

No se recomiendan de rutina
Mayora de las infecciones por contaminacin nosocomial
Staphylococus Aureus Enterococus Pseudomonas
Lee J: Efficacy of cultures in the management of open fractures. Clin Orthop 1997;339:71-75.

Ttanos
INMUNIZACIN ACTIVA INMUNIZACIN PASIVA

TOXOIDE TETNICO DPT (en nios): inmediata 4 semanas 1 ao

GAMA GLONULINA HUMANA

250- 500 U IM .

Caractersticas
Antigedad Configuracin Profundidad

No Ttanogena
< 6 h. lineal < 1 cm

Ttanogena
> 6 H. Estrellada, Avulsin > 1 cm

Mecanismo Signos Infeccin Tej. Desvitalizado Contaminantes Tejido Isqumico

Borde cortante Ausente Ausente Ausente Ausente

Proyectil, aplastam. Presente Presente Presente Presente

NO TETANOGENO

TETANOGENO
TD SI GAH SI

DOSIS TOXOIDE
TD a GAH NO

Desconocido o<3

SI

> 3 Dosis b

NO c

NO

NO d

NO

 la solucin a la contaminacin es una adecuada dilucin

 Profuso Suave Cada 48 72 Hr

Con que lavar?

Antispticos Soluciones antibiticos Detergentes

Burd T, Christensen GD, Anglen JO, et al. Sequential irrigation with common detergents: a promising new method for decontaminating orthopedic wounds. Am J Orthop 1999;28:

Con cuanto lavar ?

Grado I Grado II Grado III 5000 10000 cc 10000 15000cc 15000 - 20000 cc

Ampliar la herida
La herida es solo la ventana que comunica la lesin con el exterior

Clifford, R P. Open fractures A O principes of fracture management. 2000

 Es el paso ms importante del tratamiento de las fracturas abiertas

RAMON B. GUSTILO

 Sistemtico Completo Meticuloso Repetido

RAMON B. GUSTILO

PIEL- TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Piel macerada y desvitalizada. Forma eliptica. Fx I-II ampliar TCSC retirar la mayar cantidad posible

MUSCULO

criterios de Scully o de cuatro C Color Consistencia Contractilidad Capacidad para sangrar

Desbridamiento
seo
Lavado y limpiar con cureta No reducir sin desbridar Preservar fragmento articular y que ayuden a estabilizar

Cubrir con vendaje estril luego de lavado y desbridamiento !!!

y no cierro la herida !!!

 Posterior al desbridamiento no aumenta el ndice de infeccin Previene contaminacin secundaria Reduce morbilidades Limita estada hospitalaria y costos
DeLong WG Jr, Born CT, Wei SY, et al. Aggressive treatment of 119 open fracture wounds. J Trauma 1999;46:104954.

 Herida original Limpia Circulacin Normal Aporte Nervioso Intacto Buen Estado General No mas de 8 h

Herida Cierra sin tensin No crea espacio muerto No lesiones multisistmicas

Fracturas del Adulto Rokwood & Greens

NUNCA SUTURAR:
Gangrena gaseosa Mi-necrosis por Clostridium Catastrfico Perdida de la extremidad Muerte

Cierre primario + Desbridamiento inadecuado

Patzakis MJ, Dorr LD, Hammond W, et al. The efect of antibiotics, primary and secondary closure on clotridial contaminated open fracture wounds in rats. J Trauma 1978;18:

Previene condiciones anaerbicas. Permite drenaje. Facilita desbridamientos futuros. Da tiempo a los tejidos para definir viabilidad.
Management of Open Fractures Charalampos G. Zalavras, Md. Infectious Disease Clinics of Noth America 2005

 Disminuye el dolor. Preserva estructuras blandas viables. Facilita movilizacin del pte y cuidados de las heridas. Permite iniciar actividades de contraccin muscular y movilizacin articular.

Frula de yeso
Fcil de poner
No genera traumatismo

adicional

Tipos de Fijacin
Interna
Clavos intramedulares Placas y tornillos

Externa
Dispositivos de fijacin Externa
Fracturas IIIb y IIIc

I II IIIa IIIb IIIc