PANCREATITIS AGUDA

JOSE DENNIS GONZALEZ CASTRO RESIDENTE II MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

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INFLAMACIN AGUDA DEL PANCREAS

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EPIDEMIOLOGA Incidencia

Inglaterra USA

5.4 / 100.000 79.8 / 100.000

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DEFINICIONES

Pancreatitis aguda leve Disfuncin minima del organo que responde a la administracin de lquidos

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DEFINICIONES Pancreatitis aguda severa: Uno de los siguientes * Complicaciones locales * Falla del organo * > 3 criterios de Ranson * > 8 puntos de APACHE II
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DEFINICIONES

Colecciones agudas de lquidos * Coleccin de liquido en o cerca del pncreas * Aparicin temprana * No tiene pared definida
Necrosis pancretica: Tejido pancretico no viable. * Dx: TAC con contraste
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DEFINICIONES

Pseudoquiste agudo * Coleccin de lquido que contiene secreciones pancreticas * Pared definida
Absceso pancretico: * Coleccin de pus * Usualmente en o cerca al pncreas
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ETIOLOGIA Causas comunes Litiasis biliar Alcohol Idioptico Hiperlipidemia Hipercalcemia Traumtica Disfuncin del esfinter de Oddi Drogas y txinas Post CPRE Postquirrgica

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ETIOLOGIA

Causas poco comunes

Ca periampular Ca de pancreas Divertculo periampular Vasculitis

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ETIOLOGIA Causas raras

Infecciosas: Virus Coxsackie, HIV, Parsitos

Autoinmunes: LES, Sind. de Sjogren

Deficit de - 1 antitripsina

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ETIOLOGIA Litiasis biliar Alcohol Idioptica Miscelaneas New York USA 32% 20% 18% 29% Suecia 38.4% 31.8% 23.2% 6.6% New Delhi, India 49% 23.6% 16.5% 10%

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ENFOQUE SEGN PRESENTACION CLINICA Historia clnica detallada * Historia familiar * Consumo de alcohol * Consumo de drogas * Residir en reas tropicales

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ENFOQUE SEGN PRESENTACION CLINICA Fase 1 * Perfil bioqumico * Ecografa abdominal * TAC

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ENFOQUE SEGN PRESENTACION CLINICA Fase 2 * CPRE / CPR por RNM * Examinar la bilis para buscar cristales biliares * Ultrasonografia endoscpica * Manometria del esfinter de Oddi
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ENFOQUE SEGN PRESENTACION CLINICA

Fase 3 * Estudios virales, actividad de - 1 antitripsina, marcadores autoinmunes * Citologa pancretica y biliar * Test de estimulacin de Secretina
Estudios genticos
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Estratificacin de la severidad de la pancreatitis Criterios de Ranson Origen no biliar Al ingreso Edad menor 55 aos Leucocitosis > 16000/ mm3 Glicemia > 200 mg/dl GOT > 250 U/dl LDH > 350 U/ dl
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Criterios de Ranson Origen no biliar

Durante las siguientes 48 horas

Hematocrito disminuye en un 10 % Aumento del nitrgeno ureico >5 mg/dl Calcio < 8 mg/ dl pO2 < 60 mm Hg Dficit de lquidos > 6 L Dficit de bases > 4 mEq/L
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Criterios de Ranson Origen Biliar

Al ingreso
Edad menor 70 aos Leucocitosis > 18000/ mm3 Glicemia > 220 mg /dl GOT > 250 U/dl LDH > 400 U/ dl
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Criterios de Ranson Origen biliar

Durante las siguientes 48 horas

Hematocrito cae ms de 10 puntos

Aumento del nitrgeno ureico >2 mg/dl Calcio < 8 mg/ dl pO2 < 60 mm Hg Dficit de lquidos > 5 L Dficit de bases > 4 mEq/L
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ESCALA DE GLASGOW
PaO2 Albumina srica Calcio srico Leucocitos AST LDH Glicemia Urea < 60 mmHg < 3,2 g/dl < 8 mg / dl > 15.000 > 200 u / L > 600 UI / L > 180 mg / dl > 45 mg / dl

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EVALUACION INICIAL - SEVERIDAD

Determinar compromiso respiratorio, renal y cardiovascular

Indice de Masa corporal Rx de Trax TAC contrastado Escala APACHE II Presencia de falla del rgano
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EVALUACION 24 y 48 HORAS

Evaluacin clnica

Escala de Glasgow PCR > 150 mg / L Presencia de fallo de rgano

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ENZIMAS SRICAS AMILASA
AMILASA-P

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
83 % 94 % 88 % 93 %

LIPASA

92 %

96 %

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ACTIVACIN DE PPTIDOS

MARCADORES SRICOS IL-6 , IL-8

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Alteraciones (Balthazar) pancreticas en el TAC

Grado A: Pncreas normal 0 Grado B: Aumento del tamao del Pncreas, focal o difuso 1 Grado C: Infiltrado peripancretico 2 Grado D: Coleccin lquida peripancretica 3 Grado E: Dos o ms colecciones extrapancreticas y/o presencia de gas 4
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Score de necrosis por TAC
Ninguna Un tercio Mitad Ms de la mitad 0 2 4 6

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PUNTUACIN 03 MORBILIDAD MORTALIDAD 8% 3%

46
7 10

35 %
92 %

6%
17 %

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Recomendaciones para uso de TAC-c
Pancreatitis guda severa al inicio que no mejora en las primeras 72 h Pacientes con mejoria clnica inicial pero con desmejoria guda sugestiva de una complicacin
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Recomendaciones para seguimiento por TAC
Pancreatitis grado A C, con cambios clnicos que sugieran una complicacin Pacientes grado D E, al 7 a 10 dia de TAC inicial
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MANEJO INICIAL Y MONITOREO

Reemplazo de lquidos

Balance electroltico Soporte nutricional Prevencin de complicaciones locales y sistmicas

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EQUIPO INICIAL

Gastroenterlogo

Cirujano Intensivista Endoscopista Radilogo Patlogo

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Informacin requerida e intervenciones en el manejo inicial Signos vitales Gasto urinario c/2h Electrolitos, BUN, Creatinina c/8h Hemograma Rx trax Rx adbominal
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Informacin requerida e intervenciones posterior a la reanimacin
Signos vitales Gasto urinario c/4h Electolitos, BUN, Creatinina Retirar la sonda una vez resuelto el leo

Transferir a UCI
Evidencia de disfuncin orgnica
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OTRAS MEDIDAS

Antiproteasas

Antisecretores Factor antagonista activador de plaquetas

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PROFILAXIS ANTIBITICA Pancreatitis necrotizante (PN) Imipenem cilastatina c/8h por 3 semanas Demostrado a travs deTAC contrastado Si se demuestra PN por Aspiracin con guja fina, se debe realizar desbridamiento quirrgico
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SOPORTE NUTRICIONAL Pacientes con enfermedad moderada no requieren nutricin enteral o parenteral. Se debe iniciar VO 4 das porteriores al inicio de la enfermedad Parenteral Vs. Enteral No hubo diferencias significativas en cuanto a das de hospitalizacin y mortalidad. Costos US 135 Vs. 45

Si la nutricin enteral no es tolerada se requerir TPN

CHO 50 - 60%, Protenas 15 20%, Lpidos 20 30%.
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MODERADA

SEVERA

CPRE + ES

CPRE + ES

COLECISTECTOMIA

COLECISTECTOMIA

DE ALTA
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SRIS
> de los siguientes Temp. >38 0C o <36 0C FC > 90 FR > 20 Pa CO2 < 32 Leucocitos >12.000 o < 4.000 mm3 Neutrofilos inmaduros >10 %

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Sndrome disfuncin orgnica mltiple
SRIS > 1 disfuncin de los siguientes rganos SDRA IRA Hipotensin CID Insuficiencia adrenal guda Hepatitis guda Encefalopata metablica Ileo
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COMPLICACIONES TARDIAS Fistulas Pseudoquiste Absceso pancretico Complicaciones vasculares

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PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE

Necrosis esteril

Necrosis infectada PAF (+)/ gas libre

Continuar con terapia conservadora

Necrosectomia (Colecistectomia mod.) Cirugia abierta Laparoscopia

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COLECCIN LQUIDA GUDA

Resolucin espontnea

Pseudoquiste / Absceso

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PA leve

PA severa

TAC no indicado

TAC indicado

PA intersticial

PA necrotizante

Tto mdico conservador

Mejoria clnica

UCI. ATB
No mejoria o deterioro

Continuar tto.

PAAF, descartar infeccin

Necrosis infectada

Necrosis esteril

Tto. quirrgico

Tto. antibitico

No mejoria