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Prevenir o retardar las complicaciones micro y macrovasculares, es el objetivo central. Objetivos generales: a) Eliminar sntomas b) Alcanzar y mantener un peso ideal c) Promocin de buenos hbitos: ejercicio, dieta d) Deteccin oportuna de complicaciones e) Optimizacin de parmetros metablicos f) Deteccin y manejo de factores de
No Modificables:
Modificables:
Resistencia a la Insulina
Albuminuria
Parmetros de control
Glucosa preprandial Glucosa al acostarse HbA1c (%) Glucosa postprandia l (2hr)
Ile
S
Val Glu Gln Cys Cys 5 Thr
S
Tyr Asn Glu 20 GlnLeu Tyr S Gly Cys
Lys
Asp Thr Phe Ser Ile Lys Val CysSer Leu S Pro 30 Asn 1 Thr 15 Pro Gln 10 Tyr S Lys His Phe S Phe Leu Gly Cys 25 Arg 5 Gly Glu Ser Gly His Val Cys Leu Val Glu Ala LeuTyr Leu 20
Arg Arg
3 3
10
15
Accin rpida:
1 Insulina Lispro
Insulina Aspart
Lispro hr
5 to 15 min 1 to 2 hr
4 to 6 6 to
NPH Humana 1 to 2 hr 4 to 6 hr 10 to 16 hr La duracin del efecto de cualquier Insulina puede variar interindividualmente, incluso en el mismo individuo.
Los tiempos indicados son promedios.
Lenta Humana 16 hr
1 to 2 hr
4 to 6 hr
10 to
Uso de Insulinas:
Uso temporal:
Complicaciones agudas de la DM2, cetoacidosis, estado hiperosmolar, Diabetes gestacional, estrs, ciruga, trauma, etc.
Uso definitivo:
DM tipo 1, DM tipo 2 con falla a hipoglucemiantes Sntomas severos Glucemias de 300 mg/dl Complicaciones severas: retinopata proliferativa, cardiopata isqumica, nefropata avanzada.
100
40
60
80
7:00 9:00 11:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 3:00 7:00 9:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00
Requerimientos de Insulina para suprimir la produccin heptica de glucosa entre comidas Requerimientos de Insulina para mantener la glucosa normal despus de las comidas
Idealmente cada una debe provenir de diferente tipo de insulina con su perfil de accin especfico El mejor modelo del concepto insulina Basal + Bolos es la microinfusora de insulina
ESQUEMAS de Insulina
Lispro
Lispro
Reg
Reg
NPH D C C CN
NPH HD
NPH D C C
NPH CN HD
Comidas
Comidas
ESQUEMAS de Insulina
Efecto Insulina
Lispro
Lispro
Efecto Insulina
NPH D C C
Comidas
NPH CN HD D C C
Comidas
NPH CN HD
2 1 0 0 5 10 15 20 25 30
Horas despus de la aplicacin Sc. Sc
Mimetiza la secrecin pancretica basal de Insulina Efecto prolongado Perfil de pico no acentuado Efecto predecible y reproducible Hipoglucemia nocturna disminuida Administracin una vez al da por conveniencia Efectos Farmacodinmicos similares a microinfusora de Insulina
Solucin pH 4
(pH 4)
Dmeros 10 M
-5
Monmeros 10 M
-8
2 1 0 0 5 10 15 20 25 30
Perfil Insulnico
Perfil de Actividad
Pacientes con DM 1 (n=29) Duracin del estudio: 4 semanas (+ 15 das de seguimiento) Porcellati F et al. Diabetologia 2001;44[Suppl 1]:A208 Abstract 799 (Adaptado de poster)
Insulina Glargina
Rango de Infusin de Glucosa
79 vs 791 73 vs 792 (NS) 39.9 vs 49.2 (p <0.03) 97.6 vs 93.21 (p <0.04) 100 vs 93.22 (p <0.04) 83.3 vs 85.7 (NS)
28 weeks 4 weeks
534 256
16 weeks
619
Pieber TR et al. Diabetes Care 2000;23:157162; Ratner RE et al. Diabetes Care 2000;23:639643 Rosenstock J et al. Diabetes Care 2000;23:11371142; Raskin P et al. Diabetes Care 2000;23:16661671
Glargina en DM Tipo 1
RESULTADOS:
Reducciones equivalentes en HbA1c con NPH y Glargina, con una mayor disminucin en la glucemia en ayuno con Glargina
0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0
*p <0.0145
40 30 20 10 0
Sintomticas
P = 0.01
*
P = 0.01
Nocturnas
Severas
Insulina glargina
Insulina NPH
Glargina
Study
duration
N Treatment
0.76 vs 0.66 (NS) 0.41 vs 0.59 (NS) 0.82 vs 0.791 (NS) 0.86 vs 0.792 (NS)
Yki-Jrvinen H et al. Diabetes Care 2000;23:11301136 Rosenstock J et al. Diabetes Care 2001;24:631636 Matthews DR et al. Assisi 2001. Abstract 35
GLUCEMIA (mmol/L)
10.0
P=0.0012
5.0
D Post D C Post C
Glargina NPH
Ce Post Ce Cama 3 a.m.
Momento del da
Yki-Jrvinen H et al. Diabetes Care 2000;23:11301136
Yki-Jrvinen H et al. Diabetes Care 2000;23:11301136; Rosenstock J et al. Diabetes Care 2001;24:631636 Matthews DR et al. Hypoglycaemia: From Research to Practice Assisi 2001. Abstract 35
HbA1c = 8.5% cifra basal Mejora similar en HbA1c ( 0.4 to 0.6%) con menor hipoglucemia nocturna y menor ganancia de peso en el grupo de Insulina Glargina
Nocturna NPH
* P<0.01; P <0.02
Glargina
Insulina Glargina
Seguridad vs NPH eventos adversos
Dolor local
Insulina Glargina Insulina NPH
Insulina Glargina
Seguridad vs NPH eventos adversos
Ac Anti insulina no hay diferencias Alteraciones en pruebas de laboratorio, signos viatales o ECG sin diferencias Ganancia de Peso en DM 1:
Insulina Glargina Insulina NPH + 0.3 kg + 0.5 kg
Insulina Glargina
Un Nuevo anlogo de Insulina de accin prolongada
Indicaciones:
Tratamiento de la DM 1 Tratamiento de estados insulino requirientes de la DM 2 Insulinizacin temprana y esquemas mixtos.
Insulina Glargina
Anlogo recombinante de la insulina humana1 Insulina basal (de accin prolongada)1 Perfil concentracin / tiempo desprovisto de picos relativamente constante durante 24 horas1,2 Administracin SC una vez al da1 Para pacientes adultos y peditricos ( 6 aos) con diabetes tipo 12 y adultos con diabetes tipo 2 SC, subcutneo. Lantus (insulina glargina) EMEA Resumen denocturna1del producto. 2002. 1. Menos hipoglucemia las caractersticas 2002. 2. Lantus recibi la aprobacin europea para uso en nios. Dosificacin ms flexible1
Rx
Continuar agentes orales misma dosis (dis. eventualmente) Aada una dosis nocturna de insulina (cerca de 10 U)
NPH (al acostarse) 70/30 (con la cena) Glargina (al acostarse, pudiera ser por la maana)
Ajuste la dossis con la glucosa de ayuno AMG Incremente la dosis de insulina semanalmente por necesidad
Incremente 4 U si glucosa ayuno >140 mg/dL Incremente 2 U si glucosa ayuno = 120 ~ 140 mg/dL
Insulin detemir
Insulin detemir
C14 fatty acid chain (Myristic acid)
Thr Pro Lys Lys Thr Phe Tyr Phe Gly Arg Glu Gly Cys
B29
A21
Asn
Val Leu Tyr Glu Leu Leu Ala Gln Glu Tyr Val Leu His Ser Gly Leu Cys
A1
Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu
B1
Phe
Val
Asn
Gln
His
3.0
2.0
1.0
0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Time since insulin injection (hours) NPH, 0.3 IU/kg ID dose (U/kg) 0.1 0.2 0.4
Conclusion: At a therapeutically relevant dose of 0.4 U/kg the duration of action of detemir is 20 hours
Adapted from T.Pieber et al. Oral presentation ADA 2002
Insulinas inhaladas.
Por dcadas se ha intentado la administracin de insulina por esta va. Hasta aos recientes que se dispone de diversos mtodos mas eficientes para suministrar insulina regular hay mayor avance. Se sabe que el pulmn absorbe aceptablemente a la insulina. Por esta va la insulina alcanza concetraciones muy rpidamente, similar a los anlogos de accin corta, aunque mayor duracin y con un efecto menos predecible.
Insulinas inhaladas:
Por lo que su principal utilidad es el control del postprandio, sin la necesidad de va sc. Hasta el momento hay muchos estudios en pacientes con Dm 1 y 2 en fase III, comparndose contra insulina regular. Los resultados en general prueban que es por lo menos tan eficaz para alcanzar el control que la insulina regular. Es claro que faltan estudios mas grandes, para evaluar la seguridad. Exubera, Air, Aers.
Insulinas inhaladas:
Las ventajas vs. Insulina regular: Alcanza picos tiles dos veces mas rpido. Optimiza el postprandio. Menor ganancia de peso. Elimina la necesidad de inyecciones preprandiales. Permite mejor apego, es mas flexible. Se puede combinar con otros tratamientos basales.
Insulinas inhaladas:
Desventajas: Requiere mucha mayor dosis de insulina . Mayor costo. Menos predecible su absorcin. Equivalencia: No esta bien establecida. Seguridad a largo plazo, no bien definida.
Disociacin de la insulina
Insulina humana regular
10-3 M 10-3 M 10-5 M 10-8 M pico de accin 2-4 hr
formulacin
membrana capilar
Insulina lispro
10-3 M 10-3 M 10-3 M pico de accin 30-60 min
formulacintransitorio
(n = 10)
Tiempo ( h )
** Administracin subcutnea en voluntarios sanos Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.
Glucodinmica de insulina lispro e insulina humana regular Insulina lispro (10 UI)
Tasa de infusin de glucosa (mg/min)
600 500 400 300 200 100 0
(n = 10)
1 12
10
11
Tiempo
(h)
** Administracin subcutnea en voluntarios sanos Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.
(n = 10)
Tiempo ( h )
Insulina Regular 0.4 UI/kg Insulina Regular0.2 UI/kg Insulina Regular0.1 UI/kg Insulina Regular0.05 UI/kg
(n = 10)
Tiempo ( h )
Insulina Glulisina
A-c a h in
Cadena A
G Ile V l G G C s C s T r S r Ile C s S r L u T r G L u G A n T r C s A n ly a lu ln y y h e y e e y ln e lu s y y s
S
3
S S
2 9
B-c a h in
Cadena B La Insulina glulisina difiere de la insulina humana en que el aminocido asparagina de la posicin B3 es reemplazado por lisina y la lisina en la posicin B29 es reemplazado por cido glutmico. Esto reduce la formacin de hexmeros y dmeros, y favorece la formacin de monmeros. Esta formacin de monmeros facilitada es la responsable de la ms rpida absorcin de la insulina glulisina.
Noinferioridad
ITT
0.01 (0.09; 0.11)* p=0.86 **
PP
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0.1
0.2
0.3
0.4
Diferencia entre tratamientos, expresada como cambio en HbA1c (%) Basal-Final (insulina glulisina insulina lispro) *Media ajustada (95% CI) ** Valor de p., para pruebas de superioridad
Humana regular
16.6%
Humana regular
17.6%
30% reduccin
120 100 80 60 40 20 0
*p=0.024
Insulina Lispro
Insulina Regular
Humana regular Ventana de aplicacin -45 min -30 min -15 min A n t e s
Alimento
* si es necesario
Injection window data from Drug Facts and Comparisons, Oct. 1997
10
11
12
1 13 4
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Tiempo (horas)
Lispro, Aspart, Glulisina. Poseen un efecto mas fisiolgico. Mejoran el control glucmico en Dm 1. Absorcin por va sc. Es mas predecible. Reducen la hiperglucemia postprandial. El riesgo de hipoglucemia postprandial, nocturno y en ejercicio es menor. Permiten mas flexibilidad por su aplicacin casi inmediata con alimentos.
Alcanzan dos veces mas rpido, niveles pico, que la insulina regular, la vida media es en promedio 2-4 hrs menor. En el DM2 son parte central del manejo de las excursiones postprandiales y optimizan el control en pacientes que no alcanzan metas razonables.
Desventajas:
Se desconoce el riesgo de teratogenicidad a largo plazo. Tienen un costo mayor. Requieren por lo menos dos dosis al da. En caso de falla en bombas de infusin, existe mayor riesgo de cetoacidosis. Aunque hasta el momento su perfil de seguridad es alto, falta la prueba del tiempo.