OXIGENOTERAPIA

HOSPITAL GENERAL LA VILLA

DR IGNACIO PEREZ Y PEREZ R1 MEEC

DEFINICION Se define como oxigenoterapia el uso teraputico del oxgeno.

Es

la administracin de O2 con fines teraputicos, para aportar al paciente una concentracin de O2 inspirado mayor de la del ambiente
droga terapeutica, debe ser dosificado considerando sus efectos adversos y precauciones.

Como

OBJETIVOS
Tratamiento de la hipoxemia.
Disminucin del trabajo respiratorio

Disminucin del trabajo miocrdico

DEFINICION HIPOXEMIA

Disminucin de la PaO2 < 60 mmHg que corresponde con Saturacin de O2 de 90%.

Note the steep part of the curve in this area Small changes in clinical status will produce large swing in SaO2

CAUSAS DE HIPOXEMIA
PULMONARES NO PULMONARES 1.

1. 2. 3.

DESEQUILIBRIO VA/Q SHUNT INTRAPULMONAR ALTERACION DE LA DIFUSION

HIPOVENTILACION ALVEOL

2.
3. 4.

DESCENSO DE PIO2
DESCENSO DE PVO2 DESCENSO DE GC

CAUSAS DE HIPOXIA

SIGNOS Y SNTOMAS DE HIPOXEMIA

Sistema
SNC Cardaco Respiratorio

Leve a moderada
Confusin, agitacin Taquicardia, extrasstoles, hipotensin Disnea, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio PaO2 60-80 mmHg Frialdad, palidez

Severa
Letargia, obnubilacin Bradicardia, hipotensin Aumento de la disnea y taquipnea, posible bradipnea PaO2 <60 mmHg cianosis

Gases arteriales Piel

INDICACIONES

COMPLICACIONES ASOCIADAS CON EL USO DE OXGENO

Depresin respiratoria por satisfaccin de estimulo hipxico (EPOC) que induce hipoventilacin y narcosis por CO2.
Atelectasias por absorcin. Fibrosis pulmonar por uso a altas concentraciones Fibroplasia retrolenticular.

COMPLICACIONES ASOCIADAS CON EL USO DE OXGENO

Saturacin de la Hb.

Saturacin de la Hb. o intensidad del estimulo hipxico

Estimulo hipxico

20

40

60

80 PaO2

100

120

140

CLASIFICACIN DE SISTEMAS DE FLUJOS

Por tiempo de permanencia
De corta permanencia

De larga permanencia

Por flujo de Oxgeno

De bajo flujo

De alto flujo

SISTEMA DE BAJO FLUJO:

No proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente.

SISTEMA DE ALTO FLUJO: El flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir el paciente solo respira el gas suministrado por el sistema.

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

FiO2 variable dependiendo:
Dispositivo utilizado Volumen de aire inspirado

De eleccin:
FR < 25 resp x min Patrn respiratorio es estable

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

Cnula de Oxgeno
LPM
1
2 3 4 5

Mscara Simple

Mscara con Reservorio con reinhalacin LPM

8
9 10 11 12

Mscara con Reservorio sin reinhalacin LPM

8 - 12

O2 %
24
28 32 36 40

LPM
5-6 6-7 7-8

O2 %
40 - 45 45 - 50 55 - 60

O2 %
60
65 70 75 80

O2 %
90 - 99

CNULA NASAL
FiO2 de 0,24-0,40 En recin nacidos
< 2 L/ min

No se aconseja flujos > a 6 L/min

flujo rpido de oxgeno
Resequedad Irritacin de las fosas nasales

CNULA NASAL
Ventajas:
Fciles de usar. Bien tolerados.

Desventajas:
Se modifica el Fio2 al cambiar el patrn ventilatorio. Incapacidad para alcanzar altos valores de Fio2

Cnula Nasal
Ensanchado vs no ensanchado:
1.

2.
3. 4. 5. 6.

Evita la irritacin de la mucosa Evita las cefaleas. Lagrimeo de los ojos Sequedad de los senos nasales Molestia Retiro de la cnula

Dispositivos de BAJO FLUJO de oxgeno

CANULA O CATETER NASAL Flujo de O2 (L/min) FIO2

1 2 3 4 5 6

0.24

0.28
0.32 0.36 0.40

0.44

MSCARA DE OXGENO SIMPLE

FiO2 de 0,35-0,50 Es necesario flujo > 5 L/min
Reinhalacin de CO2 secundario al acmulo de aire espirado en la mscara.

Dispositivos de BAJO FLUJO de oxgeno

MASCARA DE FLUJO LIBRE Flujo de O2 (L/min) 5-6 6-7 7-8 FIO2

0.40 0.50 0.60

MSCARA DE REINHALACIN PARCIAL

Mscara con bolsa de reservorio reinhalatoria
Sin vlvulas Bordes atraumticos Transparente

FiO2 de 0,6-0,8 Es una mscara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior

Dispositivos de BAJO FLUJO de oxgeno

MASCARAS con BOLSA RESERVORIO

Flujo de O2 (L/min) 6 7

FIO2 0.60 0.70

8
9 10

0.80
>0.80 >0.80

Mascara de oxgeno con bolsa de reservorio NO reinhalatoria

Las mscaras de no reinhalacin deben tener un flujo mnimo de 8 -10 litros por minuto y aportan una FiO2 de 0,8-0,9 Alta concentracin de oxgeno 2 vlvulas Trabaja entre 8 y 12 Lt. Debe trabajar con bolsa llena

LPM x O2 %

LPM 8 - 12

O2 % 90 - 99

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

El

flujo de gas del sistema no basta para satisfacer los requerimientos del paciente usar aire ambiente para aportar parte de la atmsfera inspirada Dariables que influyen sobre FiO2
Tamao del reservorio de oxgeno

Debe

Flujo de oxgeno
Patrn respiratorio

SISTEMAS DE ALTO FLUJO Dispositivos Venturi

Principio de Bernoulli: Un gas a velocidad rpida que sale por un orificio restringido crear presiones laterales subatmosfricas, lo que determina que el aire sea transportado a la corriente principal

Principio de Bernoulli

La energa que posee el fluido permanece constante a lo largo de su recorrido.

Principio de Bernoulli

donde:
v = velocidad del fluido en la seccin considerada. g = aceleracin de la gravedad y = altura geomtrica en la direccin de la gravedad P = presin a lo largo de la lnea de corriente = densidad del fluido

Principio de Bernoulli

La ecuacin de Bernoulli y la ecuacin de continuidad tambin nos dicen:

Reducimos el rea transversal de una tubera Aumente la velocidad del fluido Reducir la presin.

Principio de Bernoulli

La presin interna de un fluido (lquido o gas) decrece en la medida que la velocidad del fluido se incrementa

Efecto Venturi.

Comprob experimentalmente que al pasar por un estrechamiento las partculas de un fluido aumentan su velocidad

Sistemas Venturi
AIRE AMBIENTE

OXIGENO

GAS EXHALADO

Principio de funcionamiento
O2 100%

Aire 21% O2

Flujos totales mayores a 41 Lpm

% de Oxgeno 24 26 28 30 35 40 50 lpm 3 lpm 3 lpm 6 lpm 6 lpm 9 lpm 12 lpm 15 lpm Flujo Total 79 lpm 47 lpm 68 lpm 53 lpm 50 lpm 50 lpm 41 lpm

MSCARA CON SISTEMA VENTURI

Ventajas:

-Permite el suministro de una FIO2 confiable. -til en pacientes en quienes un exceso de O2 puede deprimirles el control respiratorio . Desventajas:
-Poco tolerada en algunos pacientes. -Dificulta la expectoracin. -Difcil aplicacin con sondas naso u orogstricas. -Incomoda en trauma o quemaduras faciales. -Puede producir resequedad o irritacin de los ojos.

Cul elijo?

TIPO PACIENTE
O2 Normal + riesgo -- Hipoxemia leve -- Hipoxemia moderada
-

Tipo Sistema Administ. O2

Bajo Flujo
-

MATERIAL
Canula O2 -Mascara O2 Simple -Mascara O2 c/ reservorio

Hipoxemia + hipercapnia Hipoxemia severa

Alto Flujo
Hipoxemia + Broncorrea ( < 40 Kg de peso) -Hipoxemia + Broncorrea ( > 40 Kg de peso)
-

-Mascara O2 c/ Venturi y FiO2 < 35% -Mascara O2 c/ Venturi y FiO2 > 35% -Nebulizador Alto Vol. Simple C/ Venturi + FiO2 < 40% -Nebulizador Alto Vol. Simple C/ Venturi + FiO2 > 40%

Hipoxemia refractaria

Ventilacion Mecanica + PEEP

La oxigenoterapia hiperbrica (OHB) es una modalidad teraputica que se fundamenta en la obtencin de presiones parciales de O2 elevadas, al respirar O2 puro, en el interior de una cmara hiperbrica, a una presin superior a la atmosfrica. Fundamento: presin parcial O2 arterial O2 disuelto en plasma hiperoxia que permita el suministro O2 a los tejidos sin depender de la Hb

Es una teraputica farmacolgica, cuyo margen de aplicacin est determinado por: La presin mxima alcanzada La duracin de la inhalacin La frecuencia Nmero total de exposiciones

La aplicacin local de O2 carece de eficacia demostrada, y aunque la presin de la fuente local pueda ser elevada, de ninguna forma puede considerarse una modalidad, ni tan siquiera local de OHB. La ozonoterapia tampoco modifica la presin parcial del O2 ni aumenta su transporte plasmtico.

 TECNOLOGIA HIPERBRICA:TIPOS DE CAMARAS La OHB puede realizarse en cmara monoplaza o en cmara multiplaza.

Cmaras monoplaza: Son de pequeo volumen, aptas para un solo paciente, y suelen ser presurizadas con oxgeno puro. Cmaras multiplaza: Se presurizan con aire comprimido, pueden alojar varios pacientes al mismo tiempo que respiran oxgeno puro en circuito semiabierto mediante mascarilla nasofacial hermtica o casco integral

Para ver e sta pelcula, d ebe disponer de QuickTime y de un descompresor .

Camara monoplaza

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46

EFECTOS

La estancia en una CH a una presin superior a la atmosfrica produce ciertos efectos fisiolgicos en todo tipo de persona que la ocupa. Depende: presin ambiental per se y presin parcial del O2.

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Efectos volumtricos (ley de Boyle-Mariotte): presin ambiental volumen de todas las cavidades orgnicas areas que no estn en contacto con las vas respiratorias (vejiga urinaria, tracto digestivo, rgano de la audicin y senos paranasales) en funcin proporcionalmente inversa. Este efecto es reversible al restablecer el valor de la presin atmosfrica. Todos los objetos huecos o que contengan aire en su interior, experimentan las mismas variaciones de volumen

Efectos solumtricos (ley de Henry): al respirar O2 puro en medio hiperbrico se produce un progresivo de la presin arterial de O2 que puede ser > 2.000 mmHg a un valor ambiental de 3 ATA. El volumen O2 disuelto y transportado por el plasma, mnimo a presin atmosfrica hasta 22 veces, por ello la presin venosa de O2 puede superar los 600 mmHg y la presin tisular > 400 mmHg. El organismo se protege del exceso de O2 produciendo radicales libres oxigenados

INDICACIONES DE LA TERAPIA HIPERBARICA

Listado de posibles indicaciones de la OH, segn lo estipulado en la conferencia de consenso de la ECHM (European Committee for Hyperbaric Medicine)

Indicaciones aceptadas, segn nivel de evidencia: Nivel A: Doble ciego, aleatorio, muestras grandes Nivel B: Doble ciego, aleatorio de una sola muestra o pequeos estudios Nivel C: Opinin o consenso de expertos
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INDICACION

NIVEL DE EVIDENCIA B B B B B C C C B C

Intoxicacin por monxido de carbono (ICO) Sndrome de aplastamiento Prevencin de la osteorradionecrosis despus de extraccin dental Osteoradionecrosis de mandbula Cistitis radica Accidente por descompresin Embolia gaseosa Infeccin bacteriana anaerbica o mixta Pie diabtico Compromiso en injertos de piel y msculo cutneos Osteoradionecrosis de otros huesos Proctitis/enteritis radioinducido Lesin de tejidos blandos, radioinducido Sordera sbita Ulcera isquemica Osteomielitis crnica refractaria Neuroblastoma en estadio IV Encefalopata anoxica Radionecrosis de laringe Lesin radioinducida del SNC Reimplante de extremidades Quemaduras de 2grado y >20% de la superficie

C
C C C C C

C
C C C C C
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Embolia gaseosa (EG)

La embolia de gas, se produce cuando las burbujas del gas entra en arterias o venas. Ciertos traumatismos y algunas tcnicas medicoquiruricas instrumentales (hemodilisis, circulacin extracorprea, ventilacin mecnica

El pronstico del EG arterial es ms grave que la venosa -El presin ambiental produce de inmediato una volumen del aire embolgeno
-El aumento presin parcial del O2 y la ausencia de nitrgeno en el medio respiratorio aceleran la reabsorcin del aire
-.
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Intoxicacin aguda por monxido (ICO) Intoxicacin aguda por monxido de carbonode carbono (ICO)

- El monxido de carbono (CO) es un gas incoloro, inodoro e inspido - Se produce durante la combustin incompleta de diferentes materiales orgnicos - Fuentes ms frecuentes: tubos de escape de automviles, calefacciones, madera, lana, algodn, papel, aceites y gasolina. - El cloruro de metileno, que se encuentra principalmente en decapantes de pinturas - Max. Incidencia de ICO: meses de invierno

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-Fisiopatologa: -La hemoglobina se combina con el (CO), por el que tiene una afinidad 240 veces mayor que para el oxgeno Formando - carboxihemoglobina(HbCO), -carboximioglobina -y carboximiocardioglobina,

- La presencia de CO desplaza hacia la izquierda la curva de disociacin de la Hb, compromete el transporte de O2, tiene accin celular letal directa y provoca desmielinizacin del SNC. -

ICO
- Tratamiento:

la OHB acelera la eliminacin de la HbCO de 5 horas 30 minutos en aire a 23 minutos respirando oxgeno 3ATA combate la hipoxia tisular, provocando una rpida recuperacin y evitando la presentacin de secuelas y el desarrollo del sndrome neurolgico tardo. - Basta una sola sesin de 90 minutos a 3ATA para obtener un restablecimiento total en la gran mayora de los casos, evitando la aparicin de secuelas tardas.
1- Cuadro clnico claro de ICO con independencia de la tasa de HbCO 2- Elevacin de HbCO incluso en paciente asintomtico 3- Todos los casos de ICO durante la gravidez.
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Criterios para recomendar Oxigenoterapia Hiperbrica

(Comit Coordinador de Centros de Medicina Hiperbrica de Barcelona)

a) Prdida de conciencia, u otros sntomas neurolgicos, arritmias o isquemia en el electrocardiograma. Sntomas en el momento de la exploracin o que se han producido en las horas anteriores. Con independencia de la tasa de HbCO.
b) Elevacin patolgica de la tasa de HbCO c) Gestacin. Toda gestante que haya estado expuesta a un ambiente con concentracin elevada de CO . d) Pacientes asintomticos o con sntomas leves y/o valores normales de HbCO que han estado expuestos al mismo entorno toxicolgico en el cual otras personas han resultado gravemente intoxicadas (recomendacin opcional).
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Lesin por aplastamiento, sndrome compartimental

- En

los grandes traumatismos de partes blandas se producen lesiones que afectan a diversos tejidos de un compartimiento Fisiopatologa: En todos los casos existe hipoxia local 2 a dficit del flujo sanguneo por lesin o compresin de los vasos y de la capacidad de transporte. -En pacientes con lesiones musculares graves, a menudo se aade un sndrome de aplastamiento caracterizado por shock e insuficiencia renal aguda. -Sus componentes esenciales son: de presin en un espacio limitado, -

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Lesin por aplastamiento, sndrome compartimental

Tratamiento: -Descompresin quirrgica, extirpacin del tejido necrtico y depuracin extrarrenal. -La OH la oxigenacin plasmtica vasoconstriccin perifrica no hipoxemiante, el flujo de sangre, la diapdesis y el edema, delimita las zonas hipxicas an viables de las no recuperables,

- Pauta: sesiones de 90 minutos a 2,5 ATA, 2 veces al da, alternando con los dems tratamientos. 58

Enfermedad por descompresin (ED)

-En los accidentes disbricos de los buceadores - se produce un fenmeno de infiltracin area en algunos tejidos ricos en grasa, y polimicroembolismo areo multifocal debido a sobresaturacin tisular de nitrgeno.

-La embolizacin es venosa y produce un colapso retrgrado e infarto de medular, provocando sintomatologa isquemica irritativa dependiente del territorio afectado.
- La presencia de burbujas en la sangre da lugar a alteraciones hemodinmicas 59

Tratamiento: - Recomprensin a 2,8 atmfseras absolutas (ATA) mediante OHB discontinua durante un perodo de tiempo que vara entre 2-6horas o de forma discontinua e intermitente en los accidentes tratados al cabo de varias horas despus de su inicio.

Curacin de heridas, Ulcera isqumica, pie diabtico

- Las ulceras venosas de las extremidades, las ulceras por presin y el pie diabtico, representan la mayora de estas patologas, la OH representa un complemento importante para el tratamiento. Tratamiento (secuencia ordenada de pasos a seguir): control de la contaminacin y la infeccin, la resolucin de la inflamacin, la regeneracin del tejido conjuntivo y la angiogenesis Las tensiones de O2 local en las cercanas de las heridas es de aproximadamente la mitad que en los tejidos sanos. - El resultado de una serie de exposiciones a OH mejora la respuesta al tratamiento convencional.

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Efectos secundarios o indeseables de la OHB

-Barotrauma sobre el tmpano, los senos paranasales,las cavidades huecas y los pulmones si no se adoptasen las medidas preventivas adecuadas el entrenamiento evita este efecto. -La hiperoxia formacin de antioxidantes enzimticos que intentan frenar el de radicales libres. Afectacin neurolgica: cuando se alcanza una presin parcial de O2 excesivamente elevada, puede presentarse un cuadro de irritacin cortical .Afectacin respiratoria: en exposiciones muy continuadas al O2 hiperbrico (> 10 horas ininterrumpidas o 200 acumulativas) pueden presentarse efectos txicos sobre el aparato respiratorio 62 de la capacidad vital, efecto Lorrain-Smith.

Efectos secundarios o indeseables de la OH

Afectacin ocular: -Fibroplastia retrolental: - Miopa hiperbarica: algunos enfermos pueden experimentar un trastorno visual transitorio conocido como miopa hiperbrica. En cualquier caso, se trata de una situacin transitoria que revierte al cabo de unos das de finalizar el tratamiento. - Aceleracin de la evolucin de cataratas ya establecidas. No se produce ningn efecto similar sobre el ojo sano. Utilizando pautas de tratamiento con una duracin inferior a 3 horas y una presin mxima de 3 ATA, la OHB es una modalidad segura y con un margen teraputico muy amplio, pues la 63 presentacin de efectos secundarios es excepcional.