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Profesor Titular U. de Cartagena Profesor Pos grado U. del Sinu HOSPITAL INFANTIL CASA DEL NIO
Presencia de sntomas y signos respiratorios agudos acompaados de taquipnea de acuerdo con la edad, con fiebre o sin ella, asociados con infiltrados pulmonares en la radiografa. Cuando se adquiere fuera del mbito hospitalario se denomina adquirida en la comunidad.
Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica 2003. Neumona Adquirida en la comunidad: Guas de tratamiento.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Infeccin aguda del parnquima pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario. Se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso al hospital o despues de 7 dias de su egreso.
CNC NAC . Rev Colomb Neumol 2003; 15 (s3)
EPIDEMIOLOGIA
La Infeccin Respiratoria Aguda (IRA)es la enfermedad mas comn en los seres humanos. La Neumona es la causa de muerte mas importante en nios en el mundo entero.
Kim Mulholland. The Lancet 2007; 370: 285.
EPIDEMIOLOGIA
La OMS calcula que 13.000.000 de nios mueren cada ao en el mundo y 4.000.000 de ellas son producidas por neumona (30%). 99% de ellas en pases en desarrollo. En Colombia se informa una mortalidad de 25.5/100.000 nios menores de cinco aos. stituto Nacional de Salud: Informe Epidemiolgico Nacional. 2003;8:57-7
Pediatra
1
Defensas Pulmonares : No
Inmunologic
Inmunes 5
Mecanismos de defensa no inmunolgicos e inmunolgicos del tracto respiratorio, Neumologa peditrica 5ta ED 2006.
Pediatra
Fisiopatol oga:
Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006
Pediatra
Epidemiologa: En Colombia
60% de los nios fallecen en el hogar y 80% de ellos no recibe atencin mdica. Tasas ms altas en zona rural Razones: barreras geogrficas, sociales, econmicas y culturales, falta de acceso a informacin y servicios de salud, falta de conocimiento de signos de alarma y prevencin.
COMO SE DIAGNOSTICA
Presencia de sntomas y signos respiratorios agudos acompaados de taquipnea de acuerdo con la edad, con fiebre o sin ella.
SINTOMAS Y SIGNOS
Disnea. Tos seca. Tos humeda. Dolor de pecho. Dolor abdominal. Irritabilidad. Decaido. Taquipnea. Tirajes: Subcostal Fiebre. Crepitos finos. Disminucin de m.v. Pectoriloquia, Broncofonia Taquicardia. Toxico
TAQUIPNEA:
sensibilidad
Menor de 2 meses de edad > de 60 respiraciones por minuto. De dos meses a un ao > 50 respiraciones por minuto. De un ao hasta cinco aos > 40 respiraciones por minuto.
CLNICA Y ETIOLOGA: Viral Bacteriana Conjuntivitis: Otitis media: Sibilancias: 8% 22% 43% 27% 42% 16%
McIntosh K:
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE HALLAZGOS DEL EXAMEN FSICO EN PACIENTES CON NEUMONA Sensibilidad % Taquipnea IIB - III Retracciones II3C Crpitantes II III 60 81 Especificidad % 54 70
17 35
82 84
43 57
75 - 80
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA Y EL TIRAJE SUBCOSTAL EN EL DIAGNSTICO DE I.R.A. NEUMONA EN EL HOSPITAL INFANTIL "NAPOLEN FRANCO PAREJA" DE CARTAGENA, ENTRE EL 1o. DE ENERO Y EL 31 DE MARZO DE 1994. Escamilla JM. Morales JE. Gervis D, Guerra J. INVESTIGACIONES OPERATIVAS SOBRE EL CONTROL DE LAS INFECCIONES RESPIRATOROAS AGUDAS (IRA) EN NIOS DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE (SERIE HCT/AIEPI-3-E)-(OPS-OMS) 1998.
Sensibilidad de la presencia de Frecuencia Respiratoria Aumentada como signo predictivo en el Dx de IRA Neumona en el HINFP de Cartagena, enero-marzo de 1994 60 50 40 30 20 10 0 1
Especificidad de la FR com o signo predictivo en el Dx de IRA Neum ona en el HINFP, enero-marzo de 1994
30 25 20
100% 77.77%
IRA Alta FR Aumentada FR No Aumentada
100% 79.62%
15 10 5 0 1
22.22%
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA Y EL TIRAJE SUBCOSTAL EN EL DIAGNSTICO DE I.R.A. NEUMONA EN EL HOSPITAL INFANTIL "NAPOLEN FRANCO PAREJA" DE CARTAGENA, ENTRE EL 1o. DE ENERO Y EL 31 DE MARZO DE 1994.
Escamilla JM. Morales JE. Gervis D, Guerra J. INVESTIGACIONES OPERATIVAS SOBRE EL CONTROL DE LAS INFECCIONES RESPIRATOROAS AGUDAS (IRA) EN NIOS DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE (SERIE HCT/AIEPI-3-E)(OPS-OMS) 1998.
Sensibiliidad de la presencia de Tiraje Subcostal como signo predictivo en el Dx de IRA Neumona en el HINFP de Cartagena, enero-marzo de 1994 60 50 40 30 20 10 0 1
Especificidad de la presencia de Tiraje Subcostal com o signo predictivo en el Dx de IRA Neum ona en el HINFP de Cartagena, enero-m arzo de 1994 30 25
100%
IRA Baja Tiraje Subcostal
20 15 10 5 0 1
100%
96.%
51.85% 48.14%
Sin Tiraje
4%
Al evaluar Tiraje subcostal en aquellos pacientes en los que segn el criterio del mdico tratante estaba indicado el tratamiento intrahospitalario por su grado de severidad, (neumonia Grave) la sensibilidad aument al 71%.
Debe tomarse en todo paciente en la sala de urgencia con sospecha de neumona. Alta sensibilidad. Debe tomarse en todo nio hospitalizado. Hipoxemia aumenta el riesgo de morir.
LA Rx DE TORAX
Neumona adquirida en la comunidad, puede ser definida clnicamente como la presencia de signos y sntomas de neumona en un nio previamente sano y cuya infeccin fue adquirida fuera del hospital. En los paises desarrollados el Dx. De neumonia puede ser comprobado por el hallazgo de consolidacion radiologica. En los paises en desarrollo una consideracion mas practica es el termino: Infeccion Respiratoria Aguda baja reflejando la dificultad en obtener una radiografia de Torax.
Reliability of the chest radiograph in the Diagnosis of lower respiratory infections in young children.
Ped Infect Dis J 1996; 15:600. Davies HD et al.
Variacin significativa entre radilogo interno y externo para evaluar lo que es Neumonia. Mayor diferencia entre radilogo y clnico. Solo la consolidacin es altamente especifica.
Pediatra
17% 9% 46%
Etiolog a:
28%
Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.
Pediatra
Grupo Virus Agentes Etiolgicos Virus sincitial respiratorio, influenza A o B, Parainfluenza 1,2 y 3, Adenovirus, rinovirus, Sarampin M. pneunoniae C. Trachomatis, Cpneumoniae S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y no tipificables, S. aureus, Mycobacterium tuberculosis
Etiolog a:
Virus
VSR Rhinovirus V. Parainfluenza Adenovirus V. Influenza A y B Coronavirus H. herpesvirus 6 V. Epstein-Barr V. Varicela Zoster
Pacientes (%)
73 (29) 58 (24) 25 (10) 19 (7) 10 (4) 7 (3) 7 (3) 1 1
Bacterias
S. Pnemoniae H. Influenzae M. pneumoniae M. catarrhalis Ch. pneumoniae S. pyogenes Ch. tracomatis
Pacientes (%)
93 (37) 22 (9) 17 (7) 10 (4) 7 (3) 3 (1) 2 (1)
NA C Total
24 (8.4%) 27 (9.5%) 28 (9.8%) 81 (28%)
80 (28%)
Sin DX Ao Lugar
1997
Revista Colombiana de Neumologa 1995; 7: 104-11 Perez C . 2007 Cartagena VII Simposio Neumologia y Alergia Pediatrica
Palau 2004
ETIOLOGIA
Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Etiology of childhoodpneumonia serologic results of a prospective population based study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 986-91.
ETIOLOGIA Resumiendo:
Si bien la etiologa viral es la ms frecuente en las NACs en nios < 2aos, en nuestro medio la Neumona Bacteriana es la causa mas frecuentes en nios hospitalizados ( Neumona Grave). Streptococcus pneumoniae es la principal causa de neumona bacteriana en nios a toda edad. Falta precisar mejor el papel epidemiolgico y morbil de los agentes atpicos. Mientras no se documente lo contrario: H. Influenzae sigue siendo causa importante en nuestro medio. Siempre sospechar E. Aureus en Neumona complicada. Son frecuentes las infecciones de etiologa mixta. Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S7-S12
NEUMOCOCO
Causa ms comn de NAC, Otitis Media y Sinusitis. Responsable del 17 a 40% de las neumonas. Causa ms frecuentes en neumonas de causa indeterminada, cuando se evala con distintas pruebas serolgicas. Causa ms probable cuando se trata de consolidaciones lobulares o segmentarias o se acompaa de derrame pleural.. Bacteriemia oculta: 70% de los menores de 2 aos. Pico de incidencia: 6-11 meses (235/100.000), y de 12-23 meses (203/100.000). Colonizacin enInfiltrados lobulares 60%; en condiciones de nios sanos 20 a hacinamientoen la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la 85% Neumona adquirida
evidencia 2003.
NEUMOCOCO
Clnica:
Inicio sbito, tos hmeda, fiebre y escalofros precedidos de sntomas respiratorios superiores. Dolor torxico o abdominal. (Compromiso pleural) Meningismo (compromiso de lbulos superiores) Leucocitosis y PCR elevada. Radiologa: Neumona lobar (1), Bronconeumona (2), con derrame pleural o Neumona redonda.
Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006
Infiltrados lobulares
NEUMOCOCO
SIREVA (OPS): Resistencia de Neumococo en Colombia: 27,1% de cepas aisladas; 12,8% resistencia intermedia, 14,3% resistencia alta (2000).
Resistencia mundial:
Espaa
Porcentaje
Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.
Pediatra
Neumococo:
Sensibilidad a penicilina Sensible: CIM= 0,06 ug/ml Sensibilidad Intermedia: CIM 0,1 -1 ug/ml Resistente > 4 ug/ml (Neumona).
Sandora T: Pneumonia in Hospitalized Children; Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1059 1081 Tuomamen EL, Kaplan SL.pneumococal pneumonia in children. Up to Date 2005
Datos de SIREVA de 2022 aislamientos en nios < 6 aos (1994-2004): 21.2.% Penicilina. MIC >2.. MIC>4: 4.6% 4.6% Ceftriaxona 33.1% TMP-SMX. 14.5% Multiresistente (3 o + clases de antibiticos)
Agudelo CI et al. Biomdica 2006, 26:234-249
Pediatra
Neumococo:
Factores de riesgo para Neumococo resistente:
Edad < 2 aos y > 65. Asistencia a guarderas. Otitis media recurrente. Hospitalizacin previa. Inmunodefiencia
Neumona adquirida Uso 2003. en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia reciente de antibiticos (menos de 3 meses).
H. INFLUENZAE
Casi 100% de los nios a los 3 meses son portadores. Disminucin en infecciones sistmicas a causa de vacunacin que en nuestro medio no es ptima. Menores de 2 aos de edad. (no produccin de anticuerpos anticapsulares) Clnica indistinguible del neumococo. Radiologa: Patrn bronconeumona. Neumona con derrame 1/3 de los pacientes: derrame pleural.
Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006
ESTAFILOCOCO
5-9% de neumonas en pases en desarrollo (Shan/ 84) Responsable de 88-90% de los casos de empiema en algunos estudios.
Factores predisponentes
< 1 ao. Inmunosupresin Cuerpos extraos Lesiones en piel. Uso concomitante de antibiticos.
Neumatoceles Infeccin viral previa (influenza, laringotraquetis)
Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.
ESTAFILOCOCO
Clnica:
Gran compromiso del estado general, fiebre alta y dificultad respiratoria. 2/3 Empiema. 50% choque sptico al inicio. Radiologa: infiltrado alveolar difuso con compromiso de mltiples lbulos con tendencia a coalescer formando grandes consolidaciones que luego presentan zonas radiolcidas en su interior: Cavitaciones. Derrame pleural, neumatoceles, 25- 50% neumotrax espontneo, Neumatoceles pioneumotrax. Mortalidad 25%. Fulminante en neonatos.
Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y
MICOPLASMA PNEUMONIAE
Dao ciliar. 15-20% de todas las neumonas en nios. Ocurre endmica y epidmicamente > poca lluviosa. Cuadro sintomticos a partir de 2 aos, ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. Inmunidad transitoria y periodo de incubacin es 2 a 3 semanas.
Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006
MICOPLASMA PNEUNONIAE
Clnica de inicio gradual Malestar general, tos odinofagia y tos seca, sntomas gastrointestinales y meringitis bullosa. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: Manifestaciones cutneas (exantema), hemlisis, meningoencefalitis, Guillan Barr, artralgias, mialgias, pancreatitis y nefritis. Signos de broncobstruccin Radiologa: Compromiso de lbulos inferiores con algunos infiltrados bsales y perihiliares.
Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006
VIRUS
BACTERIAS
Patrn mixto- alveolar Neumatoceles Compromiso segmentario Infiltrados lobulares Infiltrados lobares
PUNTAJES PARA CRITERIOS DE NEUMONA BACTERIANA EN LA RX. DEL TRAX (Khamapirad ) Caractersticas Infiltrados: Lobares, lobulares, segmentarios bien definidos. Parches menos bien definidos Intersticiales, peribronquiales, pobremente definidos Localizacin: Lbulo nico Mltiples lbulos, bien definidos Mltiples sitios, parahiliares pobremente definidos Liquido en espacio pleural Liquido evidente Disminucin mnima del ngulo o engrosamiento de la pleura. Bacteriana +2 +1 Viral
-1
+1 +1
-1
+2 +1
Abscesos y otras lesiones hiperlcidas en parnquima (neumatocele oPuntaje promedio de +4 bula) Bien definido +2 se relacionan con neumona bacteriana. Mal definido +1 Atelectasias: Subsegmentarias (usualmente mltiples sitios) Compromiso del lbulo medio o superiores
Pedia
-1 -1
69.8 86 72
52 87.5 51
HEMOCULTIVOS
PUNCION PULMONAR..
Procalcitonina
N.A.C.
DIAGNSTICO-LABORATORIO
NO RECOMENDADAS DE RUTINA
Conclusin etiologa
Persiste la dificultad en establecer el Dx etiolgico de la neumona tanto a nivel clinico como de laboratorio. Sobre posicin clnica, baja sensibilidad y especificidad de las pruebas laboratoriales. La edad y el estado toxi-infeccioso son los parmetros clnicos mas cercanos a una sensibilidad/especificidad.
Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57: 438-41.
complicaciones
Empiema
Fstulas
Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1i24. Stein R; Marostica P; Community-acquired pneumonia. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7S, S136S137
Para el tratamiento ambulatorio de la neumona. La amoxicilina oral tiene un resultado similar a la penicilina inyectable. La eficacia y efectividad de los macrolidos son iguales via oral que I.V.
Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community acquired Pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Medidas de sostn
Mantener alimentacin si es posible. Liquidos a requerimiento. Permeabilizar fosas nasales.
Pulsoximetra de rutina. Y monitorear FR, FC, uso de M. Acces. Oxigeno para pacientes con saturacin <92%. Liquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.
Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1i24. Stein R; Marostica P; Community-acquired pneumonia. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7S, S136S137
Terapia respiratoria: Aseos nasales, posicion semisentada, motivacion de tos. No percusion a menos que haya atelectasia.
ACNP
Revisando recomendaciones:
Edad y estado Toxi-Infeccioso son los parametros mas orientadores. Bacteriana hasta demostrar lo contrario. Neumococo y atpicos son los mas resaltados. H. Influezae sigue siendo importante. Neumonia complicada. Cubrir E. aureus
La neumona es la causa principal de la mortalidad en nios menores de cinco aos de la edad. La mayora de la neumona adquirida comunidad en pases en vas de desarrollo es causada por las bacterias. Esta revisin sistemtica encontr 20 ensayos controlados que comparaban los antibiticos. Encontramos para el tratamiento ambulatorio de la neumona, la penicilina procainica y la amoxicilina son mas eficaces que el clo-trimoxazole. Para el tratamiento hospitalario de la neumona. La amoxicilina oral tiene un resultado similar a la penicilina inyectable.
Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community acquired Pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006Issue 3. Art. No.: CD004874.
Edad/Hallazgos Clnicos
Hospitalario
Ambulatorio
Macrlidos
Recin Nacidos Ampicilina + Gentamicina / 3 Sem a 3 meses (Infiltrado Inst. Cefotaxima No toxico, Afebril) Macrlidos 4 meses a 4 aos
Descartar bacteria: ..PENICILINA o Amoxicilina Ampicilina. Amoxicilina/+ Inh de BL o Aadir macrlidos si hay Fuerte Cefuroxime o cefproxil sosp. macrlidos si hay Fuerte sosp.
Apariencia Txica o EMG. Con efusin Pleural, o complicada Cefotaxime o Ceftriaxona Cefuroxima, u Oxacilina + Ceftriaxona o ampic- Sulbactam oClindamicina+ ceftriaxona. Vancomicina en casos de S, aureus meticilino resistente o Neumococo resistente. 5 aos o ms Infiltrado alveolar Sin efusin Pleural, infiltrado lobar o lobular. Apariencia Txica / Lobar Penicilina Aadir macrlidos por sospecha o no respuesta . Cefotaxime o Ceftriaxona. Macrlido; (Claritromicina, azitromicina)
Amoxicilina Con efusin Pleural, o complicada Oxacilina + Cefotaxime o ceftriaxona o ampic/ sulbactam Clindamicina + Ceftriaxona. Vancomicina en casos de S, aureus meticilino resistente o Neumococo resistente. 5 aos o ms Infiltrado Intersticial Macrlidos + betalactmicos. Guia de Manejo Hospital infantil Napolen Franco Pareja 2006 Macrlidos
Porque un Betalactamico
Neumococo es responsable de una de cada tres o cuatro neumonas A.C. en todos los grupos de edad. El neumococo es responsable de la mayora de las complicaciones graves de la neumona. Es muy difcil descartar razonablemente la presencia de Neumococo. Las neumonas atpicas evolucionan, generalmente, en forma favorable utilizando, incluso, antibiticos sin actividad. La elevada tasa de resistencia de neumococo a macrolidos.Fracasos terapeuticos con bacteremia neumococica. Infeccion mixta ocurre de un 8 - 40%.
- Garau J . Role of beta- lactam agents in the treatment of community acquired pneumonia. Eur J Clini Microbiol Infect Dis 2005 24: 83-99 - Jacobs MR . In vivo veritas. In vitro macrolide resistance in systemic Streptococus p infections does result in clinical failure. Clin Infect Dis 2002;35:565-560
% de resistencia
Suscepti bpenicilina
Penicilina Intermed .
Penicilina Resistent .
Jacobs MR . In vivo veritas. In vitro macrolide resistance in systemic Streptococus p infections does result in clinical failure. Clin Infect Dis 2002;35:565-560
Pediatr a
Colombia: serotipos ms frecuentes: 14, 23F, 6B, 5, 1, 19F, 6A, 18C, 4 y 7F
Prevencin:
Vacuna conjugada para neumococo Prevenar (4, 6B, 9V,14, 18C,19F, y 23F) Reduce colonizacin 50%. Reduce incidencia de enfermedad invasiva 92% Reduce incidencia de neumona en 20,5%
Northern California Kaiser Permanente group. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 629645
Quiero que la gran mayoria, la unica mayoria. Todos puedan hablar, leer, escuchar y florecer Pablo Neruda
Resistencia Mundial del Pneumococo a la Penicilina Sensible CIM= 0.06 g/ml. Resistencia Intermedia CIM=0.1-1 g/ml. Resistencia alta CIM > 2 g/ml. (4 g/ml)