Amiloidoza renal

Definiie

Amiloidoza renal este o afeciune cronic, caracterizat prin depunerea extracelular (glomeruli, canaliculi, interstiiu, capilare) de proteine fibrilare insolubile- amiloid, ce duce la afectarea funciilor renale i IRC.

Istoric

Prima descriere- sec XVII Bone, Splina de sago la bolnav cu abces hepatic Mijlocul sec XIX Virhow folosete termenul Amiloid (de la gr. Amyloid-amidon), socotind c substana determinat la biopsia ficatului este asemntoare ca structur cu amiloidul vegetal.Ulterior a fost demonstrat natura proteic, dar termenul s-a pstrat Anii 20 sec XX-Benhold propune colorarea amiloidului cu rou de Congo 1959 Kogen i Kalchins cu ajutorul microscopiei electronice determin structura fibrilar a amiloidului

Amiloidul este format din dou structuri: - Component fibrilar major (95%) - Componentul P, identic pentru toate tipurile de amiloid i care circul normal ca o protein seric solubil (SAP)

Examen microscopic

Depozite de amiloid n mezangium, peretele capilarelor i arteriolelor,tubii renali i canale colectoare. amiloid- material amorf, hialin, cu afinitate pentru rou de Congo (testul histochimic patognomonic)

Examen macroscopic
Rinichii mrii n volum, la seciune fermi, galbeni, suprafaa neted. n stadii avansate cu IR, devin mici, granulari, rinichi ratatinai

Clasificarea clinic

Amiloidoza primar -idiopatic -asociat cu mielom multiplu Amiloidiza secundar -infecii cronice -boli esut conjunctiv, artrita reumatoid -neoplasme Amiloidoza ereditar Amiloidoza senil

Clasificarea structural
AL-amiloidoza n mielom multiplu, forme primare idiopatice, B-limfoame

Precursorii amiloidului- lanurile uoare monoclonale (Bence-Jones) produse de celule plasmatice

AA-amiloidoza Caracteristic formelor secundare

Amiloidoza primar
Amiloidoza primar- este o boal predominant a brbatului de peste 50 ani, de natur idiopatic i se prezint ca afectare a mai multor organe ( rinichi, inim, canalul carpian, ficatul, sistemul nervos, leziuni purpurice periferice).

Amiloidoza secundar
Etiologia: -mielom multiplu -infecii cronice- tbc, osteomielita -afeciuni supurative cronice -boli inflamatorii (artrita reumatoid, psoriatic, b. Crohn, colita ulceroas nespecific ) -DZ II, insulinoma -neoplazii, limfoame, limfogranulomatoz

Proteina precursoare este reprezentat de apoSAA (aposerum associated amyloid), o -globulin ce se produce ca rspuns la inflamaie i dup proprietile sale funcionale este asemntoare cu proteina C-reactiv.

Amiloidoza eredo-familial
Se transmite: autosomal-dominant - forma neuropatic - forma nefropatic autosomal-recesiv febra mediteraneean familial

Precursorii amiloidului servesc diverse proteine- apolipoproteina A1, lizocim, prealbumana transtiretina, fibrinogen.

Stadii clinice:
I) Latent (asimptomatic) -predomin manifestrile bolii de baz -proteinurie tranzitorie, nesemnificativ, se intensific dup efort fizic, infecii -uneori microhematurie, leucociturie minim -disproteinemie stabil (creterea 2- i -globuline) -creterea VSH -funcia renal intact -lipsa edemelor i a HTA -biopsie-depuneri de amiloid pe parcursul membranei capilare bazale, canaliculi, tubi colectori, scleroz n focar -dureaz 3-5 ani

II) Proteinuric (albuminuric) -proteinurie la nceput tranzitorie, ulterior permanent (0,1-3 g/ 1l), albuminurie -cilindrurie, microhematurie (20 %), rar leucociturie -disproteinemie marcat cu hipoalbuminemie (pn la 36%) i hiperglobulinemie -hiperfibrinogenemie -VSH marcat -dezvoltarea anemiei -amiloid n mezangiu, glomeruli. Apare scleroza i atrofia nefronilor, hiperemie, limfostaz -dureaz 10-15 ani

III) Nefrotic (edematos) -Sindromul nefrotic cu proteinurie masiv, hipo- i disproteinemie marcat, hipoalbuminemie, hiper-2i -globulinemie -hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiper--lipoproteinemie -edeme pronunate, refractare la diuretice -anemie -hipotensiune arterial (afectarea suprarenalelor) -hepato- splenomegalie (50%) -afectarea tuturor compartimentelor renale, acleroz i atrofii n stratul medular, cel cortical intact -n st II i III rinichii sunt mrii, duri -durata pn la 6 ani

IV) Azotemic (terminal) Corespunde clinicii IRC, cu uremie progresiv. Ca particularitate este persistena sindromului nefrotic, hematuria se dezvolt rar, sediment urinar srac Rinichii considerabil micorai, ratatinai, cu cicatrice

Simptomatica extrarenal:
-Muscular: slbiciune marirea masei i densitii musculare prin depunere de amiloid -Cardiac: IC progresiv refractar la tratament aritmii cardiomegalie cardiomiopatie restrictiv prin ngroarea pereilor

-TGI: macroglosie disfagie diaree (depuneri de amiloid pe parcursul fibrelor nervoase intestinale) sindromul malabsorbiei -Hepatic: hepatomegalie colestaz moderat modificarea probelor funcionale -Splenomegalie

-Respirator: rgueal (depuneri de amiloid pe coarde vocale) bronita cronic manifestri caracteristice alveolitei fibrozante modificri asemntoare cu clinica neoplasmului (e necesar TC i bronhografia pentru a exclude cancer pulmonar)

SN periferic i vegetativ: polineuropatie hipotensiune arterial ortostatic impoten sindromul canalului carpal b. Altzheimer -Hematologic: hipofibrinogenemie creterea activitii fibrinolitice afectarea endoteliului capilarmanifestri hemoragice

Diagnostic diferencial:

Glomerulonefrite cronice (primare sau secundare)-absena HTA, sediment urinar srac, volumul rinichilor, electroforeza componenilor proteinuriei Mielom multiplu- anemia, VSH foarte mare, gamapatia monoclonal, plasmocitoza medular, modificri osoase Orice proteinurie semnificativ

Evoluie, complicaii, prognostic

Amiloidoza renal odat diagnosticat, are evoluie spre insufucien renal progresiv. Evoluia este determinat de tipul de amiloidoz (primar, secundar), alte localizri (cardiace, hepatice), gradul afectrii funcionale renale. Media de supravieuire variaz ntre 2-13 ani Prognosticul este agravat de: ICC, fibroza interstiial i creatinina seric majorat. Complicaia clasic- tromboza de vena renal cu instalarea IRA

Program de examinare:

-AGS, AGU -proteinurie /24h -Probe Zemniki, Neciporenco -ABS (proteinei generale i fraciilor proteice, uree, creatinin, seromucoid, a.sialici, fibrin, colesterol, TG, LP) -Electroforeza i imunoelectroforeza seric i a urinei (determinarea paraproteinelor)

-Biopsia esutului adipos subcutanat (determinarea fibrilelor amiloidiene) -ECG -Ro (alveolita fibrozant) -Renografie cu radioizotopi i scanarea renal -USG renal -Biopsia renal, a mucoasei gingivale i a rectului

Tratament
1 Tratamentul bolii de baz 2. Tratamentul simptomatic a sindromului nefrotic i/sau IRC (limitarea consumului se sare, diuretice , hipotensive, transfuzii de mas eritrocitar n anemii severe, corectarea tulburrilor electrolitice) 3.Dieta: proteine 60-70 g/24 h (1 g / 1kg masa corp) Evitarea produselor ce conin cazein: lapte, cacaval, brnzeturi Carnea de porc i vit contraindicat Finoase i legume- binevoite

4. Colhicin (blocheaz depunerea amiloidului) ncepem cu1 mg/24 h, mrind pn la 2 mg/ 24h 5.Unitiolncepem cu 3-5 ml sol 5%, treptat ajungem la 10 ml/24 h. Cura 30-40 zile, se repet de 2-3 ori/an 6. Dimetilsulfoxid (leag gruprile sulfhidrice proteice prevenind formarea fibrilelor amiloidului) sol 15% cte 30-100 7. Delagil ( stabilizeaz membranele lizosomale, inhib unele enzime, sinteza mucopoliyaharidelor acide i a acizilor nucleici 0,25 mg 2 ori/zi timp de 1-2 ani

7. n formele primare : Melphalan + Prednisolon 8. Dializa 9. Transplant renal