SNDROME VERTIGINOSO

ANATOMA GENERAL

ANATOMA SISTEMA VESTIBULAR

Rol del sistema vestibular en el control de la postura, los movimientos de los ojos y la percepcin de orientacin:

SNDROME VERTIGINOSO

VRTIGO: Sensacin rotatoria que puede originarse por lesiones vestibulares centrales o perifricas

CLASIFICACIN DEL VRTIGO

CENTRAL

PERIFRICO

-Esclerosis Mltiple - Tumores de fosa posterior - ACV

-Sndrome de Meniere - VPPB -Neuronitis vestibular -Neurinoma del VIII par

PATOLOGAS

VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO

- Su caracterstica es la aparicin de vrtigo en crisis, de

segundos de duracin frente a un cambio de posicin, debido a la aparicin de un nistagmos posicional. - Es uno de los cuadros perifricos mas frecuentes (20%) - Edad varia entre 10 a 80 aos -Es ms frecuente en mujeres 6:1

Etiologa

- No esta bien precisada, pues el nico factor

claramente identificado es el trauma craneano y

ciruga otolgica.
-Factores relacionados: Infecciones, ansiedad,

alteraciones osteomusculares, cervicales, trastornos vasculares.

Fisiopatologa
: Teora de cupulolitiasis: degeneracin de la mcula utricular, donde se produce un migracin de los otolitos (cristales de carbonato clcico) derivados del utrculo llegndose a depositar en la cpula de la ampolla del Canal Semicircular Posterior el depsito de litiasis en la cpula hace que se vuelva patolgicamente sensible a la gravedad, y es por eso que al realizar diversos movimientos de cabeza se desencadenan los vrtigos. Teora de Canalolitiasis: los otolitos puede se queden libremente flotando en el liquido endolinftico por los canales semicirculares, sobre todo el canal semicircular posterior; stos cristales formados por carbonato clcico se movern con los cambios de movimiento de la cabeza. La inercia del movimiento de los otolitos respecto a la endolinfa, hace que sea la responsable de la inadecuada estimulacin de la cpula del conducto semicircular cuando el desplazamiento del individuo ocurre en el plano especfico de dicho conducto.

El examen clnico se basar principalmente en una otoscopia general, una exploracin de la motilidad ocular y del nistagmos espontneo evocado por la mirada.
-

- Despus pasamos la Maniobra de DixHallpike

-Explicar al paciente que es un proceso totalmente benigno -Ansiolticos -Terapia

Quirrgico - Neurectoma del nervio singular - Oclusin del conducto semicircular posterior

Tratamiento

Maniobra de Semont aplicando como ejemplo un VPPB de Canal semicircular Derecho.

En caso de xito de la maniobra de Semont, el fisioterapeuta encontrara un nistagmos horizonte rotatorio de tipo Ageotrpico, dejamos al paciente 5-10 minutos en esta posicin colocando sus piernas encima de la camilla, despus colocamos al paciente en posicin sentado.

SINDROME DE MENIERE
- Es un trastorno del odo interno, comnmente unilateral, se caracteriza por: Vrtigos espontneos, hipoacusia , tinitus y plenitud ptica.
-Es la terca causas mas comn de vrtigo perifrico. - Su mxima incidencia en ambos sexos sucede entre los 40-50 aos, aunque puede presentarse en cualquier edad, incluida la infancia. - Suele ser, al menos inicialmente, unilateral pero con marcada tendencia a hacerse bilateral tras una larga evolucin. Como otras enfermedades con gran componente psicosomtico tiene mayor incidencia en primavera y otoo.

Etiologa
-La etiologa es mal conocida y discutida. Podemos clasificarla en tres grupos: embriopata, adquirida e idioptica. Las formas embriopticas estaran representadas por: La hipoplasia del odo interno tipo Mondini, asociada a sordomudez. El hydrops familiar y hereditario (13%) descrito por Stahle et al. y Bartual como resultado de una alteracin en el desarrollo de la cresta neural y asociado frecuentemente a glaucoma.

Las formas adquiridas parecen ser secundarias a procesos morbosos previos del laberinto, de naturaleza diversa (inflamatoria infecciosa, alrgica o traumtica), que alteraran la reabsorcin de la endolinfa.
Las formas idiopticas o criptogenticas son las ms frecuentes 50% a 60%.

Fisiopatologa
- Es la dilatacin del laberinto membranoso debido a un aumento del volumen de la endolinfa en relacin con la perilinfa, lo que provoca un ensanchamiento del espacio endolinftico. Esto genera un abombamiento de la membrana Reissner hacia la escala vestibular, disfuncin de los canales semicirculares y del vestbulo y rotura de las membranas endolinfticas.

Mecanismo : -Hiperproduccin - Reabsorcin inadecuada

Clnica

La Academia Americana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello han publicado guas para el diagnstico de enfermedad de Mnire: dos o ms episodios espontneos de vrtigo cada uno de duracin de 20 minutos o ms hipoacusia documentada con audiometra en al menos una oportunidad Tinnitus o sensacin de plenitud aural en el odo afectado, y la exclusin de otras causas (tpicamente con resonancia magntica nuclear de crneo con gadolinio).

Exmenes
- Estudio del VIII par craneal. - Prueba calrica, resultados dispares, por lo que lo ms concluyente y representativo es una disminucin de la excitabilidad vestibular en el lado afectado. - Parlisis vestibular ( 6 11% de enfermos) - Agentes deshidratantes: Se utiliza para revertir parcialmente la hidropesa. Los ms usados son;: glicerol, urea y la furosemida. - La prueba de glicerol estndar: 1.5 gr/kg mezclado con jugo ctrico. Posteriormente se realizan audiometras en las siguientes 3 horas. Es positivo cuando hay una mejora del 16% en la discriminacin,

Tratamiento

-Dieta hiposdica diurticos -Sintomtico: Drogas antivertiginosas, antiemticas, sedantes, antidepresivos y la psicoterapia
- Cuando no seden los vrtigos: Descomprensin del saco endolinftico , Neurectoma vestibular.

NEURONITIS VESTIBULAR

-Es la perdida sbitas y unilateral de la funcin vestibular sin sntomas coclear o neurolgico.
- Se trata de una lesin inflamatoria del nervio vestibular por lo que el paciente presenta vrtigo sin prdida de la audicin ni acfeno. Es una crisis nica, intensa, de larga duracin (3 a 6 das) con vrtigo intenso y nuseas continuando con inestabilidad durante 2 a 3 semanas.

Epidemiologia
- Tiene una incidencia epidmica en determinados periodos del ao, principalmente primavera y verano. - Guarda relacin significativa su aparicin con procesos respiratorios de vas altas en el 50% de los casos. La inflamacin de origen viral en el nervio vestibular o una alteracin vascular con isquemia laberntica, son dos de las posibles causas, de las cuales la primera es la ms verosmil. El virus que habitualmente causa la infeccin, pertenece a la familia del Herpes virus. - Ocurre en cualquier grupo etario, pero es raro en nios. En la mayora de los casos afecta a adultos con edades comprendidas entre 30 y 60 aos, afectando por igual ambos sexos.

Clnica

- Los pacientes refieren la aparicin brusca de vrtigo con intensa sintomatologa vegetativa (nuseas, vmito, taquicardia, diaforesis). El cuadro obliga al paciente a permanecer en cama, inmovilizado sobre el lado sano, debido a que cualquier cambio postural exacerba los sntomas. El pico de mxima intensidad del vrtigo, ocurre dentro de las primeras 24 horas. Posteriormente, al ir disminuyendo la sensacin vertiginosa y al ceder los sntomas vegetativos, empieza a incorporarse y a deambular. - No hay sntomas auditivos, ni dficit de otros pares craneales.

Tratamiento

- Habitualmente es tratada sintomticamente, es decir con medicacin para el tratamiento de las nauseas (anti-emticas) y para reducir los vrtigos (supresores vestibulares). - Los corticoesteroides mejoran los resultados si se administran en etapa aguda.

LABERINTITIS

- Se le denomina a la inflamacin generada por un proceso infeccin que ha logrado penetrar en el interior de la capsula tica que rodea al laberinto.

-Laberintitis serosa: Se produce cuando los productos toxico de la infeccin del odo medio entran en la perilinfa. - Laberintitis purulenta: Son las bacterias las que penetran la perilinfa.

Fisiopatologa

- Normalmente la infeccin laberntica se desarrolla a partir de una OMC. La erosin sea producida por este cuadro proporciona un camino que pone en comunicacin el odo

medio con el odo interno; a travs de esta va la infeccin llega

al laberinto. Esto ocurre normalmente en la OMC con colesteatoma.

-En el curso de una laberintitis pueden existir dos situaciones histolgicas diferentes:

-En la laberintitis serosa encontramos hiperemia, aumento de

la permeabilidad capilar y un derrame seroso; en ella no se producen daos irreversibles y, si evoluciona hacia la curacin,

la audicin y la funcin vestibular se recuperan toral o

parcialmente. -En la laberintitis purulenta , la infeccin progresa y el odo interno se llena de pus que destruye los delicados epitelios sensoriales del odo interno y el paciente sufre una prdida de la funcin vestibular y una sordera profunda irreversibles en el odo afectado.

Laberintitis difusas

Laberintitis serosa

Laberintitis purulenta

Laberinto membranoso
Clnica / Signos

Inflamado /Irritado
Vrtigo, hipoacusia de percepcin , nistagmos al lado enfermo

Destruido
Vrtigo, acufenos, hipoacusia de percepcin, nistagmos al lado sano , arreflexia vestibular

Tratamiento

Antibiticos o ciruga de la OMC ( colesteatoma)

Laberintitis circunscritas o Fistulas del odo interno

Suelen ser secundarias a un colesteatoma y se localizan principalmente en el conducto semicircular lateral. Cursan con episodios de vrtigo inducido por movimiento de la cabeza

CASO CLINICO

Paciente de 25 aos, sexo masculino, con historia familiar de sndrome de Mnire (padre). En agosto de 2006 comienza con episodios de crisis vertiginosa, los cuales se hacen recurrentes y constantes en sus caractersticas: subjetivo, rotacional en sentido antihorario, con prdromo de entre 3 y 10 minutos antes del episodio de vrtigo, sensacin de inestabilidad persistente una vez resueltas las crisis, asociado a nistagmus, nuseas, sensacin de plenitud aural, tinnitus y vmitos. Se realiza resonancia nuclear magntica (RMN) de cerebro, indicada por neurocirujano en el Servicio de Urgencia de Hospital Clnico de la U. de Chile en la cual no se revelan hallazgos de carcter patolgico. Posterior a esto, en control con otorrinolaringlogo se indica estudio de octavo par (NC VIII) en el cual no se revelan alteraciones audiomtricas (Figura 1).

En las pruebas vestibulares funcionales destaca prueba de Unterberger (+) con lateralizacin a la izquierda, desviacin a derecha en marcha a ciegas, signo de Romberg (-) con oscilaciones omnidireccionales e hipoexcitabilidad vestibular derecha de un 32% segn frecuencia. En esta ocasin se diagnostica neuronitis del NC VIII, debido a la ausencia de hipoacusia objetivable presente en el sndrome de Mnire. Se indica tratamiento oral con Vontrol (difenidol), con una resolucin del cuadro en aprox. 45 das. En septiembre de 2007 presenta episodio de crisis vertiginosa de iguales caractersticas. Acude al Servicio de Urgencia del Hospital Clnico, en el cual el neurlogo de turno indica realizar nuevamente una RNM de cerebro en la cual no se revelan hallazgos de carcter patolgico. Posterior a esto, acude a control con otorrinolaringlogo, indicando un nuevo estudio de octavo par (NC VIII) el cual tampoco revela alteraciones audiomtricas (Figura 2)

En las pruebas vestibulares funcionales destaca prueba de Unterberger (+) con lateralizacin a derecha, signo de Romberg (-) con oscilaciones omnidireccionales, prueba de Unterberger (+) con lateralizacin leve a derecha, igual lateralizacin en la marcha a ciegas e hipoexcitabilidad vestibular bilateral, mayor en odo derecho con un 23.3% segn parmetro de frecuencia. Se diagnostica sndrome de Mnire, se indica como tratamiento Hidroronol- T (hicrolorotiazida triamtereno), Vasomotal (betahistina cloridrato), Torecan (tietilperacina) intramuscular SOS y ejercicios de habituacin vestibular . Durante este perodo de crisis acudi al Servicio de Urgencia en reiteradas ocasiones. Frente al fracaso teraputico del tratamiento oral durante 3 meses, se decide tratamiento con dexametasona intratimpnica (9 inyecciones, 3 por semana, los das lunes, mircoles y viernes), con mejora sintomtica notable a partir de la sexta inyeccin y al finalizar el esquema teraputico, hay remisin del cuadro.