II CURSO DE ACTUALIZACION EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

ORGANIZA : SERVICIO DE OBSTETRICIA . HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO. ESSALUD - CHICLAYO

PREDICCION Y PREVENCIN DE LA PREECLAPSIA

Dr . Manuel Seminario Pintado. Medico Asistente del Servicio de Obstetricia del HN AAA. ESSALUD CHICLAYO. JULIO 2010

La PE contituye en la actualidad una de la principales causas de morbimortalidad materna y perinatal tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo.

Las complicaciones de la PE incluyen :

Coagulopatias Insuficiencia Renal y Heptica.

ACV
RCIU- Prematuridad Muerte fetal y Perinatal.

La identificacin de mujeres con riesgo de desarrollar PE podra mejorar potencialmente el resultado del embarazo , ya que la monitorizacin materna y fetal intensiva en estos pacientes conducira a un diagnostico precoz de los signos clnicos de la enfermedad.

La identificacin precoz del grupo de alto riesgo de desarrollar PE es importante para aplicar intervenciones farmacolgicas desde el primer trimestre del embarazo para mejorar la placentacin y reducir as la prevalencia de la enfermedad.

La PE se caracteriza por una placentacin anormal que origina un inadecuado flujo tero- placentario.

Esto ha conducido a la idea de usar la Ecografa Doppler para evaluar la velocidad de flujo sanguneo de la arteria uterina como parte del tamizaje ecogrfico de rutina en 2 momentos :
En forma precoz entre la 11 y 13s y 6dias En forma tarda entre las semanas 22 y 24 .

Eventos Fisiolgicos Normales de la placentacin

EL citotrofoblasto destruye el endotelio y al ML y se trasforma de epitelio a un nuevo endotelio, tapizando con nuevas paredes a la arteria espiral. Esto ocurre en forma normal tanto a nivel de los vasos deciduales como miometriales. Convierte a la Arterias espirales en vasos de pequeo calibre y alta resistencia en vasos de mayor calibre y baja resistencia o de mayor capacidad.

De tal manera que el sistema circulatorio tero placentario se convierte en un :

Eventos Fisiolgicos Normales de la placentacin

-Esta transformacin o invasin citotrofoblastica a nivel de la arteria espiral ocurre en 2 tiempos o 2 oleadas.
- La primera oleada desde la 06 a 16 semanas (Su falla es detectada por doppler de 11 a 14 SEM. ) - La segunda oleada desde la 17 a 22 semanas.( Su falla es detectada por Doppler de 22 a 24 semanas. )

La arteria espiral se convierte en la conexin principal entre la circulacin materna y el endometrio.

Los cambios en esta arteria son responsables del aumento del flujo sanguneo a la placenta en 10 veces por encima de lo normal .

Fisiopatologa de la PE Migracin del trofoblasto

Arterias espirales
Cel Trofoblasticas

Porcin decidual (06 a 16 sem)

PGI

PGI ON
Porcin intramio metrial (17 a 22 sem)

ON

Embarazo normal

Preeclampsia

FISIOPATOLOGIA : - En la PE Y RCIU el citrofoblasto falla en adoptar una invasin endotelial fenotipica, permaneciendo gran parte de la arteria espiral con su endotelio y msculo liso, traducindose en una placentacin de bajo flujo y alta resistencia.

FALLA DE LA PROLIFERACIN : POBRE DESARROLLO DE LAS VELLOSIDADES TERCIARIAS MALA PLACENTACION IMPLICA :

FALLA DE LA INVASION TROFOBLASTICA

PUNTO COMUN EN ESTAS PATOLOGIAS

MALA PLACENTACION
HIPOXIA CRONICA

DOPPLER

RCIU PREECLAMPSIA
HIPOXEMIA
DOPPLER

ACIDOSIS

DOPPLER

PLACENTACION NORMAL

BUENA INVASION

BUENA PROLIFERACIN

PLACENTACION ANOMALA

DEFCIT DE LA INVASIN

MALA PROLIFERACIN

Buena Placentacin y DOPPLER

LA OVF NORMAL DE LA ARTERIA UTERINA tiene
una morfologa muy caracterstica ,dada su baja pulsatividad y sus elevadas frecuencias doppler diastlicas .

Esta peculiar OVF traduce las escasas resistencias vasculares, que en condiciones normales, se oponen al paso de la sangre desde la art. uterina al espacio intervelloso.
La frecuencia de la OVF coincide con la frecuencia cardaca materna.

MALA PLACENTACION DE ARTERIA UTERINA Hallazgos doppler de arterias uterinas en mujeres embarazadas o en el I trimestre CON MALA PLACENTACION:

Velocidades diastlicas finales bajas (IP aumentado).

Incisura protodiastlica temprana (notch)

 Si tengo 100 gestante de 12 semanas que ha futuro las 100 me van a desarrollar PE severa (< de 32 semanas) , el Doppler de arterias uterinas entre 11 y 14 sem me va detectar a 60 (60%) de ellas.

DOPPLER UTERINAS vs BIOQUIMICO

Doppler Uterina Doppler Uterina (110.8(110.8 [15.1-817.5], p<0.001) [15.1-817.5], p<0.001) PAI-1/PAI-2 F2-isoprostane PlGF sFlt-1 (2.51 [1.11-5.68], p<0.03) (1.04 [1.003-1.08], p<0.034) (0.98 [0.96-0.99], p<0.045) [1.03 [1.00- 1.01], p=0.082)

PARRA, RODRIGO, BAR JA, BOSCO, FERNNDEZ, MUOZ, SOTO. AJOG 2005

Uterine artery Doppler at 11 + 0 to 13 + 6 weeks in the prediction of pre-eclampsia W. PLASENCIA, N. MAIZ, S. BONINO, C. KAIHURA and K. H. NICOLAIDES

Cuando de usa el Log MoM de IP en forma conjunta y computarizada con variables maternas como Origen tnico, IMC, y antecedente previo de PE personal o familiar la prediccin de PE en general fue de 61%, y de PE que requiri parto antes de las 34 semanas fue 82 %.

Hypertension. 2009 May;53(5):812-8. Epub 2009 Mar 9.

First-trimester prediction of hypertensive disorders in pregnancy.

Poon LC, Kametas NA, Maiz N, Akolekar R, Nicolaides KH. Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine, King's College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS, United Kingdo

Realizaron un Anlisis multivariado computarizado utilizando : variables maternas + MoM de IP de arteria uterina + PAPP-A + PLGF

Reportaron los siguientes resultados de Prediccin :

PE temprana : 93 %

PE tardia :

36 %

Hipertension getacional :18 % Con una tasa de 5 % de Falsos Positivos.

En Resumen :
El Doppler abre una nueva forma de clasificar a la gestante en alto y bajo riesgo : BASADO en el doppler de Arteria Uterinas, con el objetivo de hacer Prediccin y luego Prevencin.

PREDICCION

PREVENCION :

DOPPLER DE ARTERIA UTERINA

IDEAL : TODA LA POBLACION GENERAL DE GESTANTES : DEBERIA TENER UN DOPPLER DE A.UT.

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

PREECLAMPSIA - PREVENCIN

CALCIO

Cifuentes, 4 ECAs n= 416, 1994 0.44

R.R.

I.C.
0.31-0.72 0.22-0.65 0.33-0.69
0.1 0.2 1 5 10

Bucher, 8 ECAs n=666, 1996

0.38

Cochrane, 12 ECAs n= 15206, 2006 0.48

Administracin de CALCIO durante la gestacin

CONCLUSIN
La administracin de al menos 1.0 g de Calcio en el embarazo disminuye el riesgo de PE en un 30%. Esta disminucin es mayor en emb. con alto riesgo de hipertensin (disminuye el riesgo en un 78%) y cuando la ingesta de calcio en la dieta es baja (el riesgo de PE disminuye en un 68%).

PREECLAMPSIA :PREVENCION

Antioxidantes ECCs n=6082

Antioxidantes y ASA R.R. I.C.

0.61 0.50-0.75 0.83

Aspirina 46 ECCs n=32981

0.77-0.89
0.1 0.2 1 5

Rumbold A, Duley L, Crowther C, Haslam R. Antioxidants for preventing PreEclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). In : The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.

ANTIOXIDANTES EXGENOS EN LA PREVENCIN DE LA PE

N = 739
RR = 0.87 IC (95%) 0.61-1.25 En ste ECC no se pudo demostrar que la terapia con antioxidantes reduce el riesgo de PE en pacientes con hipertensin crnica y/o PE previa.

PE %

N.S.
13.8
Vit C 1000 mg Vit E 400 UI

15.6
Placebo

Joseph A. Spinnato, II, et al. Antioxidant Therapy to Prevent Preeclampsia. A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology 2007;110:1311-1318

CIDO FLICO Y RIESGO DE P.E. N =2951

Preeclampsia Wen, 2008

A.F. = 1.0 mg
OR (I.C.95%) 0.37 (0.18-0.75)

Bodnar (2006) 0.55 (0.32-0.95)

0.1 0.2 1 5 10

Wen SW, Chen X-K, Rodger M, et al. Folic acid supplementation in early second trimester and the risk of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol .2008;198:45.e145.e7.