Sunteți pe pagina 1din 51

AUSCULTATIA

Sunete normale
Suflu

tubar fiziologic Murmur vezicular

Zgomote patologice
Raluri umede : raluri crepitante (alveolare, doar in inspir!!), buloase (caile respiratorii mijl si mici, +/- alveole, inspir si expir, pot fi mici [subcrepitante], medii si mari) Raluri uscate : ronflante (bronsii mijl si mari, inspir plus expir) sibilante (caile aeriene mici, inspir plus expir, dar mai pronuntat in expir!) Frecatura pleurala Stridorul Crepitatiile mediastinale

Curs respirator
Sindromul bronsitic Bronsita acut, traheita, bronsiectazia Brosita cronica, astmul bronsic

SINDROMUL TRAHEAL
Etiologie: -inflamatorie:

traheite acute; traheita cronic; autoimun: policondrita recidivant; -alergic: traheita alergic -obstrucie: extrinsec (mediastin) sau intrinsec (corp strin)

Simptome:
retrosternal arsur, se accentueaz cu tusea, diminu sau cedeaz cu expectoraia tusea traheita acut: sonor, aspr, uscat, iritativ + durere; tumori seac, n accese rare, scurte apoi persistent; expectoraia mucoas, purulent+/striuri de snge hemoptizie n cazuri de cancer traheal dispnee nsoit de cornaj sau stridor +/- tiraj +/- disfonie +/- disfagie
durerea

Semne:
stridorul

sau cornajul tonalitate nalt, mai intens sau prezent doar in inspiraie depresiunea inspiratorie a prilor moi datorit unui gradient ntre presiunea intraalveolar i presiunea atmosferic.

tiraj

Explorari paraclinice:
endoscopie:

traheoscopie examenul radiologic tomografia computerizat: tumori

SINDROAMELE BRONICE
Modificri ale calibrului broniilor: edem al mucoasei hipersecretie de mucus spasm

Bronita acut
Definiie:

inflamaia acut a peretelui bronic interesnd mucoasa i corionul submucos, cu tulburri de secreie, permeabilitate i de sensibilitate. Cauze: -infecioase locale: virale sau bacteriane sau generale
-toxice:

profesionale, iritaie bronic prin inhalare de vapori toxici (amoniac, HCl, sulfai, nitrai, etc.)

Anamneza
Debut

rinita, faringita, angina sau semne de boal sistemica Vrsta: copii, tineri Locul naterii i domiciliul: zone poluate, industriale (smog, cea); Antecedente eredocolaterale: contagiune intrafamilial; Antecedente personale patologice: boli pulmonare sau cardiace, boli sistemice Condiii de munc i via: fumat, profesii cu expuneri la noxe, expuneri profesionale la intemperii (agricultori, constructori, forestieri), locuint necorespunzatoare Semne generale: astenie, cefalee, (sub)febriliti, frisoane sau frisonete, mialgii, artralgii, stare de curbatur;

Faza de cruditate (de debut, bronita uscat)

Faza de cociune (bronita umed)

-dureaz 2-3 zile -5-6 zile -tuse uscat, iritativ, intens, -tuse productiv uneori chinuitoare -expectoraie n cantitate -durere retrosternal moderat, moderat, mucoas, mucoid cu caracter de opresiune mucopurulent, mucus, puroi, toracica, senzaie surd - durere vie, accentuat de tuse -uneori minim dispnee

Bronsita uscata (continuare) Bronsita umeda (continuare) Nimic deosebit Inspecie: ronchusul traheobronic Palpare: freamtul ronchal sau bronic

Auscultaia: raluri broniceAuscultaia: raluri umede uscate (ronflante i sibilante) buloase a)mici (subcrepitante) broniolita; b) mijlocii ; c) mari ;

EXPLORRI PARACLINICE
Examenul

radiologic al toracelui: fr modificri semnificative citologic i bacteriologic al sputei:

Examenul Explorari

functionale respiratorii: eventual obstrucie minim;

BPOC
Definiie:

inflamaia cronic a peretelui bronic, cu acutizri repetate i evoluie progresiv

Cauze: Bronite acute repetate


Agresiune

noxe, etc.

direct cronic: fumat,

Anamneza:
Debut

- insidios; mai ales n sezonul rece; Vrsta: aduli, vrstnici; la tineri gravitatea este mai mare Sex: brbai Locul naterii si domiciliul: zone poluate, industriale (smog, cea) AH: ereditate multifactorial; mucoviscidoza; deficite imune: IgA; imobilitatea cililor - sindromul. Kartagener APP: bronite acute repetate; infeciile din primul an de via pot produce leziuni definitive, care devin manifeste mult mai trziu;

Anamneza
APT: fumatul CVM: profesii cu expuneri la noxe: mine crbuni (praf), oelari, furnaliti, forjori, pulberi - bronita cronic; expunerea profesional dubleaz riscul de a face emfizem; expuneri profesionale la intemperii poluarea atmosferic: bioxid de sulf i particule n suspensie care provin din arderi; CO, oxidani, hidrocarburi, NO2 . poluarea cu fumatul au efecte sinergice, nu aditive. locuina necorespunzatoare (fumtor pasiv, etc); status social.

Simptome
cel puin 2/3 luni pe an, 2/3 ani consecutiv. Mai frecvent seara la culcare sau dimineaa la ieirea la aer; apare n accese declanate de factori variai (fum, praf, cea, substane volatile, etc); la apariia emfizemului i schimb caracterul; Expectoraia: mucoas, mucopurulent sau franc purulent (n acutizri); uneori fetid; cantitate variabil- moderat, uneori abundent Hemoptizia - mic, Dispneea: progresiva
Tusea

Bronsita cronica = tuse productiva, fara obstructie cu caracter progresiv, fara emfizem centrolobular BPOC = tuse productiva, obstructie bronsica

Examen obiectiv general


psihic: apatie, somnolen diurn, invesarea ritmului nictemeral (insuficien respiratorie, hipoxie, hipercapnee) Atitudine antitusigen, antidispneica; Facies: tip bronitic - (blue bloater) Tegumente i mucoase: cianoza central; poliglobulie secundara! (hipoxie) Fanere: hipocratismul digital (hipoxie cronica) nu este frecvent
Starea

Examen obiectiv local:


Inspecie

ronchus, torace emfizematos Palpare - diminuarea freamtului vocal Percutie hipersonoritate (emfizem) Auscultaie: murmur vezicular diminuat (obstacole bronice) cu expir prelungit (expirul devine egal sau mai lung dect inspirul); raluri bronice uscate: ronflante i sibilante; in perioade de acutizare - raluri bronice umede

Explorari paraclinice
Radiologic:

accentuarea desenului bronhovascular; Citologic si bacteriologic al sputei (nu se face de rutina!!) Explorari funcionale respiratorii: disfuncie ventilatorie de tip obstructiv (CV normal ; VEMS sczut, indice Tiffneau [VEMS/CV] scazut) Gaze sanguine- Astrup- se modific tardiv: hipoxie, hipercapnie cu tablou de insuficien respiratorie!

Clasificarea BPOC dupa VEMS (GOLD) : O la risc; I usor; II moderat; III sever

BRONIECTAZIA
Definiie: dilatarea segmentar a conductelor bronice, mai ales bazal, mai rar la vrf, ducnd la un aspect de burete al plmnului, cu caviti cilindrice, sacciforme, chistiforme, etc; din punct de vedere clinic expectoraie abundent Cauze: -congenitale - foarte rare; -dobndite: -alterarea inflamatorie a peretelui (dup infecii bronice trenante sau repetate); -retracii scleroase pulmonare (atelectazie, postpneumonice, posttuberculoase) sau pleurale care dilat broniile i le tracioneaz -stenoze sau distrucii bronice: TBC, neoplazii, inflamatorii nespecifice, corpi strini, determinnd dilataie n spatele stenozei

Anamneza: Debut - insidios; precedat de alt boal AHC: mucoviscidoza; ereditate multifactorial; sindrom Kartagener

Simptome generale: srace, puine Simptome locale: Tusea - productiv; declanat poziional (dimineaa la ridicare, noaptea la ntoarcerea de pe o parte pe alta; ziua la aplecarea corpului nainte);
Expectoraia:

abundent (300-500 ml/24h); mai ales dimineaa (toaleta broniilor) sau n unele poziii - pseudovomica; prin pstrarea sa ntr-un pahar se aeaz n 3-4 straturi: inferior-grunjos (puroi, detritusuri celulare) apoi seros, mucos i spumos. mic, repetat, snge pur, neamestecat n sputa caracteristic; apare trziu n evoluia bolii. Prezena acesteia ridic problema suprapunerii fibrozei sau

Hemoptizia:

Dispneea:

Examen obiectiv general Atitudine - antitusigen Fanere: hipocratismul digital Examen obiectiv local: Semnele fizice toracice pot realiza 4 sindroame: 1. Sindrom bronic - stenoz bronic cu dilataie retrograd; 2. Sindrom de condensare pulmonar proces de fibroz a parenchimului i pleurei sau obstrucie bronica cu atelectazie 3. Sindrom pleural 4. Sindrom cavitar n prezena unor dilataii mari, golite de coninut;

Auscultaia :
Murmur

vezicular diminuat cu expir prelungit Raluri bronice umede - buloase

Explorari paraclinice
Biologic:

PMN;

n acutizri: VSH crescut, leucocitoz cu si bacteriologic al sputei

Citologic

Radiologic:

accentuare a desenului bronhovascular; condensri pulmonare Bronhografie cu lipiodol Bronhoscopia: evideniaz stenozele i dilataiile; permite recoltarea materialului pentru bacteriologie; permite biopsiile funcionale respiratorii: disfuncie ventilatorie de tip mixt (obstructiv + restrictiv);

Explorri

ASTMUL BRONIC

Definiie: obstrucie generalizat a cilor aeriene, cu etiologie multipl, variat ca durat i intensitate, ce apare la persoane cu hiperreactivitate bronic la o multitudine de stimuli. Clinic se caracterizeaz prin accese de dispnee cu wheezing i tuse, reversibile spontan i/sau prin tratament. Obstrucia este determinat de spasm, edem i hipersecreie

Clasificare: Din punct de vedere etiopatogenetic astmul bronic se mparte n:


Extrinsec,

exogen, alergic: declanat de antigene specifice (alergeni); obstrucia bronic se realizeaz prin mecanism alergic n care sunt implicate IgE (reagine); alergeni: praful de cas; polenul; fungii atmosferici; alergene animale; vegetale; profesionale; medicamente; endogen, infecios, idiosincrazic: fr etiologie definit sau mecanism patogenic specific; infectii virale

Intrinsec,

Clasificare clinica: astm intermitent (<1 criza /saptamina); astm persistent (usor, moderat sau sever)

Anamneza

Sex: pn la pubertate raportul B:F = 3:1, avnd o evoluie mai grav la biei; dup pubertate- se egalizeaz raportul pe sexe dar femeile fac mai frecvent astm alergic; Locul naterii si domiciliul: mai frecvent in zone temperate i nordice, n ri industrializate sau n locuri de munc cu poluare;

AHC: posibil gen autosomal dominant cu penetran redus ce ar determina apariia hipereactivitii bronice; ereditate multifactoriala (AB la mai multi membri ai familiei) alte alergii: astm, rinite, urticarie, conjunctivite; alergii medicamentoase;

Anamneza
APP: episoade alergice: rinite, urticarie, conjunctivite; bronite acute repetate polipi nazali - mai ales n varianta cu intolerana la aspirin i alte analgezice; personalitate cu trsturi nevrotice; dezechilibru neurovegetativ i neuropsihic; CVM: profesii cu expuneri la noxe: pulberi, reziduri industriale, praf de lemn, de vegetale, pulberi farmaceutice, chimicale, mase plastice; poluarea atmosferic: se adauga ca i factor de agravare fumat - fumul de igar ca i factor alergen, iritant

Criza de astm bronic:

-Debut: brusc, uneori cu prodrom: rinoree, strnuturi, lcrimare, tuse seac - "aura astmatica; expunerea la unul sau mai muli alergeni, iritani, aer poluat, efort fizic sau chiar n somn, n primele ore ale dimineii. Acces de dispnee paroxistic, cu wheezing, bradipnee, cedeaz spontan sau la tratament. Constricie toracic sau tuse, anxietate, cianoz central. Dureaz 1-3 ore, mai rar peste 24 ore (stare de ru astmatic urgen) Tusea - este iniial uscat; spre sfritul crizei devine productiv; la copil accesele de tuse pot fi singurul semn de astm; Expectoraia: anun sfritul crizei. Este n cantitate mic, mucoas, vscoas, filant, gelatinoas, translucid, cu mucus dens n suspensie: mase mici ca boabele - sputa "perlat" a lui Laennec sau spirale- spiralele Curschmann.

Examen obiectiv general


Starea psihic: anxietate Atitudine - antidispneizant - ortopnee Tegumente mucoase: cianoz central - numai n criz, nu este obligatorie

Examen obiectiv local


In criz: Inspecia - respiraie cu amplitudine redus, superficial, bradipnee< 14/min, expir prelungit (E=I), wheezing - respiraie uiertoare, sunet de intensitate redus, tonalitate nalt, timbru muzical, numai n expir
Percuia

- hipersonoritate difuz

Auscultaia :
vezicular diminuat cu inspiraie aspr, scurt, expir prelungit raluri bronice uscate - sibilante pe tot cmpul pulmonar realiznd aspectul de "zgomot de porumbar"; ctre sfritul crizei se adaug raluri ronflante i, n perioada de tuse productiv, chiar raluri buloase.
murmur Dupa

acces retrocedaza complet : subiectiv + obiectiv Uneori crizele pot fi subintrante, repetate, la intervale scurte, sau continue.

Starea de ru astmatic
Acces

sever de dispnee cu durata > 24 ore; Refractar la bronhodilatatoarele obinuite Cauze: -Infecii respiratorii -Abuz de simpaticomimetice -Suprimarea brusc a corticoterapiei -Administrarea de sedative, depresoare respiratori, etc. -Expunere prelungit i masiv la alergeni sau factori iritani; -Factori psihici, emoionali, anxiogeni; Criz prelungit + cianoz, tahicardie, deshidratare; Astrup: pO2; pCO2; acidoz gazoas = insuficienta respiratorie

Explorari paraclinice
Biologic:

eozinofilie (mai ales n astmul extrinsec, dar i n cel intrinsec); hiper IgE; nu exist semne radiologice specifice pentru astm - eventual hiperinflaia tranzitorie si bacteriologic al sputei: extrinsec: mulaje bronice; eozinofile; cristale Charcot Leyden; corpi Creola (celule descuamate, mucus, materie proteic); intrinsec - PMN, neutrofile, bacterii; nu se face de rutina! funcionale respiratorii: disfuncie ventilatorie de tip obstructiv nespecific (VEMS sczut); intre crize normal; hiperreactivitate bronsica poate fi provocata medicamentos.

Radiologic:

Citologic

Explorari

Explorri paraclinice
sanguine- Astrup: pO2 < 50 mmHg; pCO2 (25-35 mmHg) , N sau (45-50mmHg) (n astmul sever); acidoz gazoas; Alte teste: teste cutanate; Teste de provocare bronic singura dovad cert a cauzei astmului; pot fi nespecifice (la histamin, acetilcolin) sau specifice (se utilizeaz soluii de alergen); sunt considerate pozitive cnd VEMS scade 15%.
Gaze

Classification Of Ventilatory Abnormalities by Spirometry OBSTRUCTIVE RESTRICTIVE MIXED

FEV1

or Normal

FVC or Normal

FEV1/FVC

Normal or

Un copil de 7 ani prezint dispnee expiratorie i tuse seac, suprtoare de cte ori se joac cu celuul primit de ziua lui, dar i noaptea.

cum se numete afeciunea i cu ce alte manifestri se poate asocia? la ce alergeni ar iei pozitive testele alergologice? cum facem diagnosticul diferential cu corpul strain aspirat, in timpul crizei de dispnee? ce vom gsi la examenul obiectiv al plmnului n timpul dispneei? parintii lui sufera de aceasta boala?

Pacient mare fumtor vine pentru un proces congestiv al lobului mediu pulmonar, al doilea n ultimele 6 luni. ce cauze favorizante ar putea avea pacientul pentru acest proces? Numiti doua dac pacientul tuete i expectoreaz abundent, mai ales matinal i n decubit lateral stng, la ce boal v gndii? ce boal din APP ar putea favoriza aceast stare morbid? descriei sputa din aceast boal

Boala ASTM

Inspectie
Tahipnee Dispnee Wheezing

Palpare
Tahipnee Freamat redus

Percutie
Hipersonoritate, diafragme coborite

Auscultatie
Expir prelungit, sibilante, murmur vezicular diminuat

ATELECTAZIE

Spatii Freamat intercostale redus, trahee ingustate pe deviata partea ipsilateral afectata

Matitate pe plaminul afectat

Sibilante, ronflante sau crepitante, in functie de starea plaminului afectat (variabile) Subcrepitante , ronchus

BRONSIECT AZIE

Tahipnee

Nimic patologic

Nimic patologic

Boala BRONSITA

Inspectie
Normal

Palpare
Normal

Percutie
Normal

Auscultatie
Uneori expir prelungit, raluri bronsice

BPOC

Wheezing, Freamat vocal Hipersonoritat Sibilante, dispnee, diminuat, e ronflante, cianoza, mobilitate crepitante, MV edeme diafragmatica diminuat cu periferice, redusa expir prelungit jugulare turgescente, hipocratism digital Tahipnee, Freamat vocal hipersonoritat MV diminuat torace in diminuat e, diafragme cu butoi, coborite expir respiratie prelungit, profunda cu raluri buzele crepitante protruzionate, ocazional subponderal

EMFIZEM

Boala
COLECTIE PLEURALA SI/SAU PAHIPLEURITA

Inspectie
Miscari respiratorii reduse pe partea afectata

Palpare

Percutie

Auscultatie
Diminuarea sau abolirea MV, uneori frecatura pleurala

Traheea Matitate deplasata cu contralateral, hipersonoritat Freamat vocal e deasupra absent sau colectiei redus

Tahipnee,, Freamat vocal Matitate (doar R Crepitante in PNEUMONIE daca faza 1 si 3, (SINDROM DEuneori cianoza, accentuat pneumonia suflu tubar CONDENSA- uneori miscari respiratorii este mare) patologic in RE) limitate pe partea afectata faza 2. Uneori raluri bronsice

PNEUMOTORAX

Cianoza, dispnee, bombarea spatiilor intercostale

Freamat Hipersonoritat absent, e mediastin deplasat contralateral

Semn Hamman, MV absent