Sunteți pe pagina 1din 104

CURS GASTROENTEROLOGIE IV

SINDROMUL DE MALABSORBIE

absorbie anormal , deficitar a

nutrimentelor sau a produilor rezultai din hidroliza mol eculelor mari alimentare maldigestia = hidroliza anormal a nutrimentelor sau moleculelor alimentare

Clasificare. Fiziopatologie Procesul complex al digestiei i absorbiei intestinale este sistematizat n 3 faze: faza intraluminal glucide, proteine, lipide hidrolizate i solubilizate prin secreia salivar, gastric, intestinal, pancreatic i biliar faza mucozal (enterocitar) hidroliza final a carbohidrailor i proteinelor prin echipamentul enzimelor din marginea n perie enterocitar transportul epitelial al monozaharidelor, AA, AG formarea de chilomicroni din colesterol i trigliceride n enterocit faza de transport venos i limfatic nutrimentele absorbite transepitelial sistemul vascular i limfatic transportate la alte organe

I. Faza luminal Hidroliza deficitar a nutrimentelor (lipide, proteine, hidrai de carbon) datorat: - insuficienei pancreatice exocrine pancreatita cronic, Ca. pancreas - sdr. ZE, rezecie gastric hidroliza deficitar a lipidelor alimentare: - maldigestie lipide afeciuni ce reduc secreia lipazei, colipazei pancreatice - simptomele datorate lipolizei insuficiente: steatoree, diaree, deficit vit. liposolubile (tetanie, sdr. hemoragipar)

hidroliza deficitar a proteinelor

alimentare: - pepsine - proteaze pancreatice scdere ponderal, scderea masei musculare, edeme alimentare - expuse bacteriilor colonice de fermentaie ac. grai cu lan scurt, CO2, H2O - amilaza pancreatic, amilaza salivar - tranzit rapid intes t inal - simptome: meteorism, borborisme,

hidroliza deficitar a glucidelor

Deficit de solubilizare a lipidelor deficit de sruri biliare (sintez, excreie) clinic: diaree, steatoree, deficit vitamine

liposolubile (tetanie, sdr. hemoragipar, fracturi osoase) Scderea absorbiei nutrimentelor ionul feros forma de absorbie a Fe depinde de pH-ul acid gastric factorul intrinsec gastric secretat de cel. parietale gastrice esenial pt. abs. vit. B12 (deficit congenital, gastrectomii, Ac anti celul parietal)

II. Faza mucosal (de absorbie) afeciuni difuze mucozale sau pierdere extins a mucoasei intestinale rezecii extinse de intestin malabsorbie global boala celiac, diareea tropical, b. Crohn anomalii enterocitare hidroliz deficitar la nivelul marginii n perie - hidrolaze carbohidrai monozaharide enterocitar - deficit de hidrolaze carbohidrai incomplet digerai colon metabolizai de bacterii acizi grai + CO2 +H2O - meteorism, flatulen, diaree osmolar, caracter apos, exploziv - ex: deficitul de lactoz constituional, secundar, congenital

transport deficitar la nivelul enterocitelor - anomalii genetice ale transportului AA - alipoproteinemie acumulare intracelular

trigliceride diaree, steatoree, malabsorbie vit. Liposolubile

III. Faza de transport limfatic i venos malabsorbie chilomicroni i lipoproteine clinic diaree, steatoree, deficit vit. liposolubile (malabsorbie lipide) edeme, emaciere, hipotonie, hipotrofie muscular (malabsorbie proteine) ascit chiloas insuficien venoas intestinal (ATS)

Manifestri clinice diaree meteorism abdominal dureri abdominale anorexie, hiperfagie scdere ponderal Malabsorbie sever caexie, hiperpigmentare cutanat, hipocratism digital

Diagnostic Anamnez etiologie: intervenii chirurgicale (rezecii gastrice, intestinale, intestin scurt, poluare bacterian) sdr. Zollinger-Ellison diaree cronic, anemie, deficit ponderal enteropatie glutenic consum medicamente (neomicin, laxative) consum etanol hipertiroidie, DZ

Simptome intestinale Diareea - 3-10 scaune/24h, decolorate, voluminoas >400-500g - scaunele plutesc (conin gaz, lipide) - scaun steatoreic chitos, mat, aderent - exploziv, caracter apos, meteorism abdominal, eritem

perianal malabsorbie carbohidrai Durerea abdominal - disconfort difuz abdominal - caracteristic n: pancreatita cronic, boala Crohn, stenoze digestive, ischemie mezenteric Alte manifestri intestinale - meteorism, flatulen, borborisme (apar la 30-90 min dup ingestia de carbohidrai) - diaree apoas (deficit dizaharide din marginea n perie enterocite)

Simptome extraintestinale scdere ponderal sever (10-30% din


Gi) - anorexie - reducere aport caloric - malabsorbie protein caloric retard staturo-ponderal, infantilism ntrzierea dezvoltrii sexuale hipoplazii dentare anemie (astenie, fatigabilitate, vertij, dispnee, angor)

dureri i crampe musculare tetanie (malabs. Ca, Mg, vit.D)

Examenul fizic Tegumente: subiri, atrofice, fr elasticitate peteii, echimoze (vit.K) hiperkeratoz (vit.A) paloare, koilonichie, limb depapilat (Fe) dermatit herpetiform boala celiac eritem nodos boala Crohn hipocratism digital malabsorbie sever leuconichie (hipoalbuminemie)

glosit acut - limb roie, depapilat B1, B6, acid

folic limb palid, neted, depapilat Fe ulceraii aftoide, recidivante b.Crohn, b. celiac, b. Beh et macroglosit amiloidoz hipoalbuminemie sever edeme periferice, rar acute hipoCa, Mg spasm carpopedal parestezii, neuropatie periferic vit.B12

Malabsorb ie aspecte clinice

Pelagra- deficit vit. B 3 (PP)

1.

Explorare sindromului de malabsorbie Teste snge de prim linie (screening) investigaii hematologice anemie (macrocitar, microcitar) Fe seric investigaii biochimice serine < 2,5g/dl Ca, Mg, FA (osteoporoz) IQ (vit.K) IgA (sczute)

2. Teste care confirm malabsorbia Malabsorbia lipidelor - normal n scaun se elimin< 6glipide/24h - test Sudan (metod calitativ) - test respirator cu C14 triolein (administrare oral msurare CO2 expirat timp de 6h dup adm.) limitat Malabsorbia carbohidrailor - testul de toleran oral la lactoz (adm. 50g lactoz glicemia dup 30-90min.) - testul respirator lactoz-H2 - testul la D xiloz: 50 g D-xiloz adm. per os dimineaa urina colectat 5h dup administrare excreia <1,3g n urin = malabsorbie

Malabsorbia proteinelor dificil Alte teste: testul Schilling vit. B12 test pentru abs. acizi biliari test respirator cu
C14 - glicocolic test pentru dg. sdr. de poluare bacterian - culturi tract digestiv - test respirator cu C14 D xiloz

3. Exam rad. al intestin subire - enteroclisma (diverticuli, stenoze, b.Crohn, tbc, limfom) - teh. Pansdorf

4. Biopsii mucozale EDS cheia de dg. 5. Echo abdominal 6. CT 7. ERCP

Principii terapeutice corecia deficitelor nutriionale tratamentul afeciunii cauzale

Dieta hiperproteic hipolipidic ( < 50% lipide) trigliceride cu lan mediu PORTAGEN suplimente orale de vitamine, minerale, oligoelemente dieta fr gluten Tratament medical Cholestyramina (agent chelator de sruri biliare) 4 -8 gx3/zi, nainte de mese (malabsorbie de acizi biliari) Loperamida (Imodium) 4mg 2mg pentru fiecare scaun neformat

Tratamentul afeciunii cauzale

insuficiena pancreatic exocrin


enzime pancreatice entoropatia glutenic dieta fr gluten sprue tropical antibiotice sindromul de poluare bacterian antibiotice Boala Crohn corticoterapie

ENTEROPATIA GLUTENIC
DEFINIIE afeciune cronic intestinal caracterizat prin atrofie vilozitar i sindrom de malabsorbie, determinat de interaciunea dintre mucoasa intestinal i unele proteine din diet (gluten) coninute n gru, secar, orz i ovz.

1. 2. 3. -

Etiopatogenie Factori de mediu: glutenul i gliadinele (formaiuni toxice proteice) Factori genetici: markeri de susceptibilitate HLA i non HLA Factori imunologici: boala celiac este determinat de un rspuns imunologic, mediat celular, anormal la glutenul din diet, observat numai la persoanele susceptibile genetic anomaliile imunologice din EG intereseaz att - rspunsul imun celular (nr. limfocite intraepiteliale crescut) - imunitatea umoral (Ac antigliadin de tip IgA i IgG)

Criterii de diagnostic 1. Anatomopatologic: prezena atrofiei vilozitare intestinale subtotal/total CLASIFICARE MARSH
Tipuri lezionale n enteropatia glutenic tip tip tip tip tip 0 1 2 3 4 preinfiltrativ infiltrativ hiperplastic plat-destructiv hipoplastic-atrofic

Boala celiac ex. histologic

Boala celiac - histologie

2. Clinic Simptome gastrointestinale diaree 30-70% (1-10 scaune/24h) - scaune voluminoase > 400500ml/24h - semiconsistente, decolorate - aspect chitos, grsos - coninut mare de gaze i lipide meteorism i flatulen (50%) dureri abdominale rare apetit crescut

Simptome extraintestinale deficit ponderal ntrzierea dezvoltrii staturo-ponderale

la copil astenie fizic i fatigabilitate parestezii, crampe musculare, tetanie manifestri hemoragipare manifestri neuropsihice hiperkeratoz, tulburri de acomodare la ntuneric/lumin ulceraii aftoide (50%) abdomen destins, meteorizat

Boala celiac dermatit herpetiform

Boala celiac leziuni cutanate

3. Paraclinic Teste biochimice i hematologice Examen radiologic - dilataii anse intestinale - timp de tranzit prelungit Teste de absorbie intestinal - testul D xiloz (monizaharid cu 5 atomi C, absorbit n intestinul proximal, excretat n urin > 25% n primele 5h) - testul respirator lactoz/hidrogen Analiza scaun determinare lipide n fecale pierderi > 10-20g/24h - calitativ, cantitativ

Biopsia intestinal
- EDS Videocapsula

Teste de screening - Ac antigliadin (IgA) 70-100%


netratai - Ac antiendomisium - Ac antitransglutaminaz tisular (autoag recunoscut de Ac antiendomisium )

Boala celiac - endoscopie

Boala celiac videocapsula

Diagnosticul diferenial Afeciuni intestinale caracterizate prin leziuni anatomopatologice celiac like (atrofie vilozitar) sdr. imunodeficien dobndit sprue tropical limfom intestinal infestare parazitar Afeciuni care determin sindrom de malabsorbie boala Crohn pancreatita cronic sdr. Zollinger-Ellison sdr. poluare bacterian intestinal

Complicaii limfom intestinal primitiv (50%) jejunoileita ulcerat nespecific rar boala celiac refractar (7-8%) Forme clinice EG simptomatic (clinic manifest) - prezena atrofiei vilozitare - manif. clinice intestinale i extraintestinale EG silenioas (subclinic sau asimptomatic) - atrofie vilozitar intestinal - absena manifestrilor clinice EG latent - muc. intest. normal la dieta cu coninut normal n gluten - vor dezv. la un moment dat lez. intestinale caract. - frecvena crescut la rudele de grI ale pacienilor cu EG

Principii terapeutice Dieta fr gluten pe tot parcursul vieii restricie complet i riguroas a glutenului din alimentaie glutenul din gru, secar, orez, ovz !!!! bomboane, ngheat, creme, sosuri, supe, mal, bere rspuns clinic i histologic prompt - clinic 48h-3 spt. dup excluderea glutenului - histologic luni, ani de diet fr gluten

Enteropatia complicat sau sever tratament imunosupresor administrarea de Ca, acid folic,
vit.B12, Fe, vit.D, vit.A

Dieta gluten free

Dieta gluten free

Rectocolita ulcerohemoragic (RCUH) Boala Crohn (BC) Definiie afeciuni inflamatorii de origine necunoscut ale tractului gastrointestinal BC: inflamaie cronic transmural, cu caracter segmentar, discontinu i asimetric, recidivant RCUH: afeciune inflamatorie localizat exclusiv colonic, cu debut de regul la rect i extindere progresiv pn la valva ileocecal, interesnd strict mucoasa, leziunile fiind continue

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

Bolile inflamatorii intestinale

Epidemiologie Incidena i prevalena BII ampl, variabil geografic


Europa de Nord i America BC: 1-6/100.000 locuitori RCUH: 2-10/100.000 locuitori

Etiopatogenie 1. factori genetici: - BC ce asociaz cu haplotipul DR1/DQW5 - RCUH se asociaz cu haplotipul HLA DR2 2. factori de mediu (iniiatori ai inflamaiei) - fact antigenici din lumenul intestinal Ag de origine microbian i Ag din diet - caracter cronic recurent al inflamaiei stimulare antigenic persistent

3 ipoteze etiopatogenice Rspuns inflamator intestinal: rspuns imunologic adecvat , dar ineficient i persistent, la un patogen specific (Mycobacterium paratuberculosis) rspuns imunologic anormal , viguros i prelungit, ndreptat mpotriva Ag microbieni nepatogeni sau Ag din diet iniiatorul antigenic este reprezentat de Ag proprii situate la nivelul epiteliului intestinal (inflamaie autoimun)

3. rspuns imunologic i inflamator

intestinal inflamaia intestinal final al evenimentelor iniiate de Ag epiteliu intestinal particip la iniierea rspunsului imun prin 2 mecanisme: eliberarea de citochine, chemokine, substane proinflamatorii funcie de prezentarea cr. Ag (prin intermediul enterocit activare LT) (imunitate mediat celular) RCUH predomin rspunsul Th2 (imunitate umoral)

BC predomin rspunsul Th1

Manifestri clinice n boala Crohn

BC localizat ileocolonic (40%)


ileon terminal, cec, ascendent dureri abdominale (75%) diaree caracter apos, exploziv (malabsorbie sruri biliare) diaree sever + steatoree (malabsorbie lipide) obstrucie digestiv

BC localizat la intestinul subire


(30%) diaree moderat (5-6/zi), semiconsistent, volumul sc. > 600ml/24h dureri abdominale difuze (inflamaia seroasei peritoneale) scdere ponderal malabsorbie, inapetan, dureri subfebrilitate

BC localizat colonic (25%)


localizare perianal 50% diaree cu volum redus tenesme rectale defecaie imperioas HDI dureri a b dominale (55%) cadran drept inferior seg. inflamat sau stenozat scdere ponderal, subfebrilitate manifestri extraintestinale i perianale (fisuri, abcese)

Manifestrile clinice generale febr, frisoane,


fatigabilitate, alterarea strii generale acompaniaz perioadele de activitate inflamatorie i anun recidivele inflamatorii Examenul obiectiv stare general alterat febr denutriie semne de malabsorbie paloare, echimoze, hipotonie muscular ulceraii aftoide pe mucoasa bucal, buze, limb dureri abdominale manifestri cutanate i perianale (fistule, abcese) eritem nodos, pioderma gangrenosum, uveit, artrite

Boala Crohn leziuni cutanate

Boala Crohn leziuni perianale

Boala Crohn leziuni periscrotale

Diagnosticul n BC Trebuie precizate:


localizarea severitatea puseului inflamator

(moderat activ, puseu sever de activitate)


forma clinoco-patologic: forma inflamatorie

(nepenetrant, nonstenozant)
forma forma stenozant fistulizant (penetrant)

Rectocolita ulcerohemoragic Manifestri clinice caracteristice (corelate cu severitatea i extensia bolii): diaree scaune de volum redus, numeroase (4-20/24h), diurne i nocturne constipaie n rectite i proctosigmoidite (spasm rectal) tenesme rectale, senzaia de defecaie imperioas, proctalgii (inflamaia rectal) HDI snge rou, proaspt fecale cu puroi, snge (forme severe, extinse) dureri abdominale necaracteristice localizate cadran stng inferior, accentuate de mese, defecaie Examenul obiectiv srac durere la palpare n cadranul stng inferior, coard colic stng, paloare, deshidratare, denutriie

Severe

Clasificarea puseelor de activitate RCUH n raport cu severitatea (Truelove i Witts)


diaree >6/24h, cu snge amestecat febr >37,5 C, min. 2 din 4 zile tahicardie sinusal >90/min anemie sever, Hb <7,5g/dl VSH >30mm/1h

Uoare

Moderate

diaree blnd, <4/zi, snge n cantitate mic anemie uoar, Hb >9g/dl VSH <30mm/1h criterii situate ntre puseele uoare i severe

Extinderea afeciunii proctit proctosigmoidit colit stng pancolit Forme clinico-evolutive de RCUH acut fulminant un singur puseu de activitate sever, durat sub 6 luni cronic recurent - puseu de activitate blnd, mediu, sever - separate prin perioade de remisiune clinic - evoluie peste 6 luni cronic continu - puseu blnd sau moderat de a c tivitate - fr perioade de remisiune - evoluie peste 6 luni

Diagnosticul corect RCUH cuprinde severitatea puseului de activitate extensia bolii definirea formei clinico-evolutive complicaiile Diagnosticul BII clinic endoscopic radiologic anatomopatologic

Examenul radiologic RCUH reducerea distensibilitii spiculi marginali, pete baritate (ulceraiile) defecte de umplere pseudopolipi

BC

aspect de pietre de pavaj ulceraii neregulate, stelate, profunde mucoasa normal ntre ulceraii scurtarea, ngroarea, rigiditatea peretelui intestinal (inflamaie + fibroz)

RCUH clism baritat

RCUH clisma baritat

Boala Crohn clisma baritat

Boala Crohn clisma baritat

Examenul endoscopic RCUH sigmoidoscopie, colonoscopie + biopsie aspect granular al mucoasei tergerea luciului, hiperemie i friabilitatea mucoasei ulceraii superficiale (nu depesc muscularis mucoase) neregulate, mici denud arii de mucoas exudat mucopurulent i hemoragic polipi inflamatori (pseudopolipi), esut de granulaie reparativ leziunile sunt continue, strict colonice demarcaie clar ntre leziuni i mucoasa normal

RCUH aspecte endoscopice

RCUH - aspecte endoscopice

RCUH aspecte endoscopice

RCUH coloraii vitale

RCUH i Ca colon

Examenul histologic n RCUH Perioada de activitate infiltrat inflamator n lamina proprie, predomin neutrofilele prez e na neutrofilelor n lumenul criptelor glandulare (abcese criptice)

Perioada de remisiune
infiltrat inflamator cu limfoplasmocite scade numrul de glande cu depleie de mucus

RCUH examen histologic

Examenul endoscopic n boala Crohn

ulceraii aftoide 1-4mm, rotunde,

albicios glbui cu halou hiperemic ulcere mari, profunde, serpinginoase + insule de mucoas nonulcerat piatr de pavaj distribuie segmentar, discontinu, asimetric a leziunilor caracter transmural al inflamaiei

Boala Crohn ulceraie aftoid

Boala Crohn - ulcer

Boala Crohn - stenoz

pietre de pavaj

Boala Crohn - endoscopie

Boala Crohn - endoscopie

Coloraii vitale

Boala Crohn jejunal videocapsul

Examenul histologic n boala Crohn

caracter transmural al inflamaiei

intestinale granulom de tip sarcoid caracteristic infiltrat inflamator limfoplasmocitar + colageni z are

Boala Crohn examen histologic

Diagnostic diferenial RCUH/BC apendicita acut colita infecioas (Shigella, E.coli, Entamoeba hystolitica) limitat n timp (zile- sptmni) Tbc intestinal, transmiterea sexual a germenilor patogeni intestinali limfomul intestinal colita pseudomembranoas

Complicaiile intestinale ale RCUH

Megacolonul toxic

dilataia acut toxic a colonului febr > 38 C, tahicardie > 100/min deshidratare, hipotensiune arterial leucocitoz, diselectrolitemie abdomen destins, meteorizat, dureros zgomotele intestinale absente dg.Rx: colon transvers dilatat > 6cm factori precipitani : - hipopotasemia, utilizarea de anticolinergice , opiacee, endoscopia, examenul radiologic tratament : - repaus digestiv, aspiraie naso-gastric, antibiotice, corticoterapie, intervenie chirurgical de urgen

Megacolonul toxic

Perforaia colonic
mortalitate 44-57% pneumoperitoneu

HDI sever rar Stenozele


rare, n evoluia ndelungat (5-25 ani) sunt largi, scurte, tranzitorii

Complicaiile intestinale ale bolii Crohn

abcese i fistule: durere, febr, fistule

enteroenterale, enterocutanate, enterovaginale stenoze: strnse, ntinse, nondistensibile manifestri perianale: fisuri, hemoroizi, fistule, abcese perianale cancerul colorectal > 8-15 ani de evoluie colonoscopie anual sau la 2 ani

Complicaiile extraintestinale ale BII artrita frecvent ntlnit spondilita anchilozant, asociat cu haplotipul HLA B27 eritem nodos pioderma gangrenosum uveite, episclerite pericolangita (50-80%), FA crescut colangita sclerozant litiaza renal oxalic

Artrita i sacroileita

Episclerita

Eritem nodos i pyoderma gangrenosum

Steatoz hepatic i colangit sclerozant

Tratamentul BII Scop: - controlul manifestrilor clinice - reducerea ratei complicaiilor - ameliorare calitii vieii

Clase de medicamente
preparate de acid 5 aminosalicilic corticosteroizi antibiotice ageni imunosupresori

Preparate de acid 5 aminosalicilic sulfatate salazopirina nonsulfatate mesalazina, olsalazina

Salazopirina (sulfapiridin + 5 ASA) 5 ASA compus activ, rmne n lumen efect terapeutic doza de atac: 3- 6g/zi salazopirin 3,2- 4,8g/zi mesalazin doza de ntreinere:2-3g/zi

Antibiotice Metronidazol: 10-20mg/kgc/zi Ciprofloxacin: 500mgx2/zi

Corticosteroizi tratament de scurt durat, form fulminant 0,5- 0,75mg/kgc 40-60mg/zi ineficieni n meninerea remisiunii Budesonide disponibil n arii de inflamaie activ 9mg/zi, aprox. 40-60mg/zi

Ageni imunomodulatori Azatioprina 2-2,5mg/kgc 6 mercaptopurina 1,5mg/kgc toxicitate leucopenie Ciclosporina formele rezistente la tratament tratament de scurt durat 4mg/kgc/zi n perfuzie Infliximab (Ac monoclonali anti TNF2) n tratamentul actual al bolii Crohn perfuzie i.v unic n doz 5mg/kgc 0-2-4 sptmni, doze repetate la 8 sptmni

S-ar putea să vă placă și