CNCER DE CUELLO UTERINO

DR HUMBERTO IZAGUIRRE LUCANO INMP. SERVICIO GINECOLOGIA PATOLOGICA

CNCER DE CERVIX
Casos / ao

Pases en desarrollo 296,000

80%
Pases desarrollados 74,000
Pisani y Parkin 1998 IARC - Francia

CNCER DE CERVIX
Muertes

Pases en desarrollo 220,000

92%
Pases desarrollados 17,000
Pisani y Parkin 1998 IARC - Francia

CNCER DE CRVIX
Distribucin por Estados
III
43%

IV
7%

I
8%

II
42%

INEN

UICC Proyecto Cncer Cervical en Amrica Central

PROBLEMA PRINCIPAL

Nunca se realizaron prueba del Papanicolaou

REGISTRO DE CNCER DE LIMA METROPOLITANA

1990 - 1993
Tl / 100,000 Cncer de Mama Cuello Uterino Ovario Endometrio
CIC Maes Heller INEN

31.8 26.1 6.2 3.9

En el Per

CANCER DE CUELLO UTERINO Primer Lugar

NM GINECOLOGA
INEN 1985 - 1997

Ca. Crvix. Ca. Ovario. Ca. Vagina.

81.2 % 8.9 % 4.3 % 2.5 %

Ca. Endometrio.

Placenta.
Otros.

2.4 %
0.7 %

n=16613

CNCER DE CRVIX
III
43%

Distribucin por Estados

IV
7%

I
8%

II

42%

INEN

CNCER CUELLO UTERINO

Historia Natural

NEOPLASIA DE LARGA EVOLUCIN

10 15 AOS

DISPLASIAS

CARCINOMA INFILTRANTE

CNCER DE CRVIX

Historia Natural

CNCER CUELLO UTERINO

Mujer Riesgo

Riesgo
Mujer Vida sexual.

Alto Riesgo
Conducta sexual:
Inicio temprano RS Promiscuidad - #comp Factor masculino

CNCER CUELLO UTERINO

Etiologa
ESTUDIO EPIDEMIOLGICOS

ENF. TRANSMISIN SEXUAL

PAPILOMAS VIRUS HUMANO

Cncer Crvix 90-95% (+)

CNCER DE CRVIX

Inmaduro

Maduro

CNCER DE CRVIX VPH - Riesgo

BAJO (12) ALTO (15) = 6 - 11 - 40 - 42 - 43 - 44 54 - 61 - 70 - 72 - 81 - CP6108 = 16 - 18 - 31 - 33 - 35 - 39 51 - 52 - 56 - 58 - 59 - 68 - 73 - 82

Muoz y Col 2004

DIAGNSTICO DE PVH
Identificacin del ADN. CORAZON
Southern Blot

Hibridizacin Molecular

Hibridizacin In situ
Captura del Hbrido PCR

 SUELO

Zona de Transformacin

SEMILLA

PVH

NUTRIENTES

Cofactores

CONTROL DEL CA DE CERVIX

Prevencin Primaria.

Factor epidemiolgico

VACUNAS

Prevencin Secundaria.

Deteccin (Citologa). Diagnstico. Tratamiento. Rehabilitacin. Seguimiento.

Prevencin Terciaria.

CONTROL DEL CA DE CERVIX

Prevencin Primaria.

Factor epidemiolgico

VACUNAS

Gardasil ( 6,11,16,18) MSD Cervaris(16,18) Glaxo

CONTROL DEL CA DE CERVIX

Prevencin Primaria.
Factor epidemiolgico

VACUNAS
Deteccin (Citologa). Diagnstico. Tratamiento. Rehabilitacin. Seguimiento.

Prevencin Secundaria.

Prevencin Terciaria.

PREVENCION SECUNDARIA
DETECCION PRUEBA del PAPANICOLAOU

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

 Porque se llamo as?

En honor de quien la describi en 1943, el Doctor George Papanicolaou.

 VALOR DIAGNSTICO DEL FROTIS CITOLGICO EN EL CNCER UTERINO

George Papanicolaou American Journal of Obstet and Ginecology Agosto 1941

Procedimiento exitoso para la deteccin de cncer.

Fines de 1950 - Aplicacin. Boyer y Col Columbia Britanica
Gyn Oncol. 1981

28.4 / 100,000 1955 7.7 / 100,000 1977

CNCER DE CRVIX Prueba del Papanicolaou

Bien tolerado Fcil de tomar Econmico

Comparacin de Sistemas Citolgicos

Papanicolaou (1949) Displasia (Reagan) (1953) NIC (1961) Bethesda (1991)

I II

Normal Atipia inflamatoria

Lmites normales Infeccin Cambios reactivos Clulas escamosas anormales ASCUS NIC 1 NIC 2 NIC 3 Carcinoma Epid. Adenocarcinoma LEI BG LEI AG

Atipia escamosa
Atipia PVH Displasia leve III Displasia moderada Displasia severa Carcinoma Epid. Adenocarcinoma

IV V

CNCER DE CRVIX
Screening Citolgico

Sensibilidad

50 98 %
15 30 %

Falso negativo LIE Alto Riesgo Falsos negativos Especificidad LIE Bajo Riesgo
50 %

90 %
Fahey y Col Metanalisis Am. J. Epidem. 1995

DETECCIN CNCER DE CRVIX

Pasos - Papanicolaou

Toma de muestra.
Fijacin. Transporte laboratorio. Lectura.

Reporte.
Envo y entrega de reporte.

Qu ocurre en el PERU ?

Cobertura 10%

Manejo de Positivos <20%

Manejo INEN 30%

MINZA 1999

CONTROL DEL CA DE CERVIX

Prevencin Primaria.

Factor epidemiolgico

VACUNAS
Deteccin (Citologa).

Prevencin Secundaria.
Prevencin Terciaria.

Diagnstico.
Tratamiento.

Rehabilitacin. Seguimiento.

Citologa anormal

Colposcopa

Histologa

COLPOSCOPA
Importancia Actual
Localizacin y delimitacin de

lesiones

intraepiteliales

as

como

lesiones malignas iniciales del cuello uterino en mujeres con PAP

ANORMAL.

Zona dinmica
Suceptible procesos oncognicos

Zona de Transformacin

90% Neoplasias

Indicaciones de la Colposcopa
Citologa anormal.

Pacientes sintomticas Cervicopata clnica Leucorreas rebeldes.

Control NIC Embarazo. Terapia y Seguimiento. Patologa del tracto genital inferior. Pareja masculina

Mtodos de Preparacin del Cuello Uterino

De uso corriente
Solucin fisiolgica. Acido actico. Solucin de Lugol

Descontinuados
Adrenalina Noradre. Cloruro Etilo. cido Lctico Talco. Nitrato de Plata

Epitelio Acetoblanco
2 Teoras
Coagulacin protenas nucleares y citoplasmticas.
Clulas anormales

AA
Osmtica retira agua colapso citoplasma. rea + compacta

Labio anterior NIC III

Colposcopa NO satistactoria

Filtro verde

 Grosor.

Punteado y Mosaico

Distancia intercapilar. Irregularidad.

NIC III

Biopsia: Carcinoma In situ extenso

COLPOSCOPA
Sugiere diagnstico.
Extensin de la lesin.

Satisfactoriedad.
Dirige biopsia.
Sugiere tratamiento a seguir

Alt. Menores
.

Alt. Mayores

E. Acetoblanco delgado.

Mosaico regular.
Punteado fino. Leucoplasia tenue. .

Histologa Neoplasia Intraepitelial Cervical

MICROANATOMA DE LA DISPLASIA
Superficie del Epitelio Cervical

NIC 3
LEI AG

NIC 2

LEI BG

NIC 1
Clulas escamosas normales Clulas anormales Membrana Basal

NIC 1

NIC 3

FACTORES DETERMINANTES
Tratamiento actual Lesiones precancerosas
Conocimiento de lugar de origen. Conocimiento de la distribucin histolgica Conocimiento historia natural. Unificacin terminolgica LIE NIC Mejoras en el manejo colposcpico.

TRATAMIENTO NIC
Fundamento

ZONA DE TRANSFORMACIN

- Remocin - Ablacin

- Remocin Definitiva

Factores que afectan la Seleccin de Terapia

Caractersticas de la lesin.
Caractersticas de la Tecnologa.

Caractersticas de la paciente.

OPCIONES TERAPUTICAS
PRECANCER

Tratamiento Conservador
Observacin
M. Ablativos

Tratamiento Radical
Histerectoma Rt

TRATAMIENTO CRIOTERAPIA

VAPORIZACIN CON LSER CO2

Escisin Electroquirrgica ASA

Rango xito: 95%

Conizacin Fra - Diagnstica

TRATAMIENTO
Diagnstico Histolgico

LIE Bajo Grado

(PVH NIC I)

-Observacin. -Electrocauterizacin -Criociruga -Ablacin con lser -EEA

LIE Alto Grado

(NIC 2 3)

-Conizacin Fro -Cono Lser -EEA LEEP - LETZ -HAT -HAV

Alternativas a la prueba del PAP Test

Estrategias recientes

ESTRATEGIAS PARA PREVENCIN DE CNCER CERVICAL

Alternativas en Pases en Desarrollo

By pasear el PAP

CNCER DE CRVIX
Tamizaje en el Per
COBERTURA 10%

MANEJO DE POSITIVAS

10%

TAMIZAJE VISUAL

Alternativa en pases en desarrollo

Tamizaje Visual
IV (Inspeccin Visual)
IVAA (Inspeccin Visual con cido Actico)

IVAAM (Inspeccin Visual con cido Actico y Magnificacin)

VILLI (Visualizacin con Lugol) CERVICOGRAFA

Inspeccin Visual con cido Actico

IVAA Alternativa en pases en desarrollo

IVAA EN DETECCIN
Prueba Sensibilidad Especificidad UPP VPN

IVAA n=2,130
PAPTest n=2,042

77%

64%

19%

96%

44%

95%

33%

94%

JHPiego / Univ Zimbague Guffifin y Col. 2001

Pero:
Si se tiene un primer test con GRAN SENSIBILIDAD y POBRE ESPECIFICIDAD, esta se puede mejorar aadiendo un segundo test.

PRUEBA ADICIONAL

SIMULTANEA
SECUENCIAL

TAREAS PENDIENTES CON LA IVAA:

Mejora de la especificidad:

VILI

VILI:

Inspeccin Visual usando solucin yodada de Lugol. Se le usa como segunda prueba en los casos IVAA positiva.

ESTRATEGIAS PARA PREVENCIN DE CNCER CERVICAL

Alternativas en Pases Desarrollados

Mejorar el PAP

Reemplazar el PAP

Avances en la Deteccin

Pases desarrollados

AVANCES EN LA DETECCIN
Citologa en base liquida

Sistemas de inteligencia artificial y analisis de imagen

Deteccin de VPH Tcnicas en desarrollo

Polarprobe: True Scan

El sensor est en una especie de lpiz que es el que emite las ondas y capta las respuestas

Polarprobe: True Scan

Evala 10 a 20 regiones en el labio anterior

Polarprobe: True Scan

Y labio posterior. Tiempo total de evaluacin es de aprox. 45 segundos

Polarprobe: True Scan

El sensor se encuentra conectado a una pequea consola donde el computador evaluar las ondas remitidas y emite un informe.

Sistema InPath

Sistema InPath

Cncer de Cuello Uterino

Ca. Crvix

Diagnstico

Clnico - Patolgico

CNCER CUELLO UTERINO

Diagnstico Clnico

Historia Clnica
Filiacin: Edad: 4ta y 6ta dcada
Socio econmico: BAJO

Anteced: RS: Inicio, Poliandra

Sintomatologa
T U M O R

Asintomtica. Leucorrea. Sangrato Post-coital. Sangrado persistente y Leucorrea.

CNCER DE CUELLO UTERINO Sntomas

Pre

Cncer. Inicial.

- Ninguno. - Flujo vaginal.

- Flujo vaginal. - Sangrado post-coital. - Sangrado Anemia. - Dolor plvico. - Insuficiencia Renal. - Hematuria - Recorragia

Cncer

Cncer

Avanzado.

EXMENES AUXILIARES
Rx. Trax. Hematolgicos Condicional
+ Urografa Citoscopa + Colon con enema Proctosigmoidoscopa + TAC - Estado ganglionar RMN - Diseminacin peritoneal Linfaneografa - Metast. rgano Intrabd.
Anemia + Leucocitosis

Bioqumicos

- Urea - Creatinina Ahogamiento - Erectoma Ureteral x estado

CNCER CUELLO UTERINO

Diagnstico
Examen Clnico

Examen Ginecolgico. Tacto Rectal:

Parametrios. Douglas. Mucosa rectal.

Tumor visible Diagnstico

AP

CNCER CUELLO UTERINO Estadiaje Clnico Figo 1994

CNCER CUELLO UTERINO Estadiaje Clnico Figo 1994

Estado IA Estado IA1 Estado IA2 Estado IB1 Estado IB2

Limitado crvix 3mm invasin / 7 mm extensin > 3-5mm invasin / 7mm extensin 4mm > 4mm

IA

IB1

IB2

CNCER CUELLO UTERINO Estadiaje Clnico Figo 1994

Estado II Estado IIA Estado IIB Estado III Estado IIIA Estado IIIB

Comp. Vagina Parametrio Vagina 1/3 sup 1/3 medio Parametrio sin fijacin 1/3 inf vagina Parametrio hueso 1/3 inf vagina Parametrio fijo hueso - hidronefrosis

IIA

IIB

IIIA

IIIB

CNCER CUELLO UTERINO Estadiaje Clnico Figo 1994

Estado IVA Estado IVB

Compromiso vejiga o recto. Metstasis a distancia

IVA

IVB

CNCER DE CRVIX Tipos Histolgicos

85 90%
5 10%

Carcinoma epidermoide.
Adenocarcinoma.

< 5%

Adenoacantoma. Adenoescamoso. Sarcomas. Linfomas. Melanomas.

Extensinn Directa Tamao tumor Linftica

Hematgena

CNCER CUELLO UTERINO

Va Diseminacin Linftica

Plvica

Parartica

IA IB IIB IIIB

5% 15% 30% 45%

--5% 10-18% 35%

CNCER CUELLO UTERINO Tratamiento

Estado

Tx. Principal

Opcin

Quirrgico

Rt.
(excepcional)

II III
IV

Rt+QT RT+QT
Rt+QT

Qx (IIA)

Cncer de Crvix
Tratamientos Quirrgico
IA 1 IA 2 IB 1 3cm HAV Histerectoma Ampliada Tipo II + Linfadenect. Plvica. Histerectoma Ampliada Tipo III + Linfadenect. Plvica

Recurrencia Central

HR Tipo II Bp ganglios pararticos.

+ Vejiga y/o Excenteracin

Recurrencia Central Recto

Clasificacin Rutledge
Histerectoma Ampliada
Clase

I II III IV V
Piver, 1974 COG

Histerectoma Extrafacial. Hist. + Extirpacin Medial Parametrio 1/3 sup. vagina Hist. + Extirpacin Completa Parametrio 1/3 sup vagina III + Tejidos Periureterales, Arteria vesical sup 3/4 vagina Excenteracin anterior (IV + Vejiga Ureter distal)

Histerectoma Radical

Histerectoma Radical

Linfadenectoma Pelviana

RADIOTERAPIA RADICAL
Rx. Externa.
5040 cGy 28 frac. Campo plvico A P

Radium intracavitario.
1 2 aplicaciones. 3,500 a 7,000 cGy

Dosis Total 10,000 a 12,000 cGy

COMPLICACIONES Radioterapia
Rectitis actnica

TARDA

Cistitis actnica
Estenosis vaginal

2% 50%

INMEDIATAS

Gastrointestinal

3%

QUIMIORADIACIN
Quimioradiacin II III IV

Quimioterpico ms efectivo: PLATINO

Supervivencia segn los estados del carcinoma de clulas escamosas cervical.

Pacientes tratadas entre 1990 y 1992

Estados

Pacientes n=9,964

Supervivencia a los 5 aos (%)

Estado Ia1 Estado Ia2 Estado Ib Estado IIa Estado IIb

475 302 3,700 708 2,204

94.7 95.3 80.4 68.5 64.5

Estado IIIa
Estado IIIb Estado IVa

158
2,038 234

36.7
39.6 18.0

Estado IVb

145

8.0
Del informe anual de FIGO, 1998.

Tratamiento Sobrevida
% Curacin

Pre-Cancerosas - Conizacin - Histerectoma

Ca. Temprano Ca. Avanzado Qx. Radical

95-100 100
80-90 30

Radioterapia+Qt

RECURRENCIA
80 % 2 primeros aos.

Ciruga de rescate:
Solo crvix:
Histerectoma Radical Tipo II + Biopsia de Ganglios Pararticos.

Crvix, Vejiga y Recto:

Excenteracin Pelviana Total, anterior posterior.