Facultatea de medicina si farmacie Victor Babes - Timisoara

Curs :

1. PERICARDUL, 2.EMBRIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR, 3.EMBRIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

ASIST. UNIV. DR. HAIVAS CARMEN

- 2010 -

1. PERICARDUL

PERICARDUL

Pericardium
Pericardial fluid Epicardium Myocardium Endocardium

Pericardul localizare - vedere anterioara -

Pericardul localizare - vedere laterala -

Cavitatea pericadica

2. EMBRIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

INIMA I PERICARDUL
ORGANOGENEZA
Dezvoltarea cordului, organul central al aparatului cardiovascular, ncepe nc la embrionul de 1,5 mm, la sfritul sptmnii a III-a. Circulaia sngelui la embrionul uman apare n stadiul de 7 somite, respectiv n sptmna a IV-a de via intrauterin. De timpuriu, la nivelul extremitii cefalice, anterior de placa neural i lama procordal (viitoarea membran bucofaringian), n regiunea numit arie cardiogen, se difereniaz din mezenchim primele celule angioformatoare. Acestea vor forma un plex vascular endotelial n strns relaie cu splanchnopleura, din care iau natere dou tuburi endoteliale, unul stng i altul drept. Datorit flexiunii laterolaterale a discului embrionar, cele dou tuburi se apropie median tot mai mult i, treptat, fuzioneaz unul cu altul n direcie cranio-caudal. Se formeaz astfel tubul cardiac primitiv unic, stratul su endotelial devenind endocardul cordului definitiv. Concomitent, se formeaz cavitatea pericardic. Tubul cardiac este suspendat de pericard prin mezocardul dorsal. Formarea i accentuarea flexiunii cranio-caudale a corpului embrionar determin bascularea cu 1800 n jurul unui ax transversal a primordiului pericardului i cordului. Ca urmare, acestea se vor situa anterior de intestinul anterior i superior de sacul vitelin i septul transvers unde formeaz umfltura cardiac (proeminena cordis).

Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de dezvoltare, artnd formarea unui unic tub cardiac din cele dou primordii

Odat cu aceste procese, celulele mezenchimale din splanchnopleur se dispun ca o manta n jurul tubului endocardic. Din ele se vor diferenia celulele musculare ale miocardului i celulele mezoteliale ale epicardului. Timpuriu, mezocardul dorsal dispare, iar tubul cardiac rmne legat de pericard doar la extremiti, n rest fiind liber n cavitatea pericardic. Tubul cardiac are un capt arterial, cefalic i altul venos, caudal. ntre extremiti se difereniaz dilataiile, separate la exterior de anuri. Dilataia dinspre captul arterial poart numele de bulbul primitiv al cordului , dup care urmeaz ventriculul primitiv i atriul primitiv n care se deschide sinusul venos (sinus venosus) care are dou coarne (cornua sinus), unul stng i altul drept. Comunicarea dintre atriul primitiv i i ventricul se numete canal atrioventricular. De menionat c iniial atriul primitiv i coarnele sinusului venos sunt extrapericardice, ele fiind ulterior ncorporate n cavitatea pericardic. Bulbul cordului se continu cranial cu sacul aortic sau cu aortele ventrale din care pleac succesiv arcurile arteriale aortice sau arterele branchiale, care dup ce strbat antero-posterior arcurile branchiale se deschid n aortele dorsale. La extremitatea opus n fiecare corn al sinusului venos, se deschid cte o ven vitelin, vena ombilical i vena cardinal comun (ductul lui Cubier) format prin fuziunea venei precardinale cu vena postcardinal de aceeai parte. n etapa care urmeaz, cordul primordial (cor primordiale) nu se dezvolt uniform, ci bulbul cordului i ventriculul prezint un ritm mai rapid de cretere n lungime fa de celelalte caviti ale sale. Ca urmare, el nu mai rmne rectiliniu, ci se curbeaz, mai nti lund forma literei U cu concavitatea anterior i la dreapta, iar apoi forma literei S cordul sigmoid (cor sigmoideum) cu atriul situat posterior de ventricul. Schimbrile de poziie ale cavitilor cordului se continu i n dezvoltarea ulterioar, pn cnd se ajunge la forma sa definitiv. Concomitent, cordul i pericardul coboar n regiunea cervical spre torace descensus cordis i tot acum are loc procesul de septare a cavitilor primitive ale cordului.

Septarea cordului

Separarea sngelui venos de cel arterial la nivelul cordului, s-a realizat treptat n filogenez. La peti, inima rmne ca un tub mic cu pri mai dilatate dispuse succesiv. La amfibieni, atriul primitiv se septeaz n dou caviti. Un atriu primete sngele circulaiei sistemice i altul sngele oxigenat din plmni. Ventriculul, camera de expulzie a cordului, rmne unic. Ca urmare, septarea la aceste vertebrate este incomplet, sngele fiind amestecat. La reptile, separarea se extinde i la ventriculi. Dar, cu excepia crocodililor, la care septul intraventricular este aproape complet, la celelalte reptile sngele se amestec n mare parte. La vertebratele cu snge cald, psri, mamifere, la care metabolismul mai intens cere un sistem circulator mai eficient, separarea ntre inima venoas i cea arterial dup natere este complet.

Septarea atriului primitiv i soarta sinusului venos La nivelul canalului atrioventricular, care are poziie transversal, apar prin proliferarea celulelor endocardice dou proeminene pernue endocardice una ventral i alta dorsal, denumite n Nomenclatura Embriologic Internaional tuber endocardiale atrioventriculare. Prin fuziunea lor ia natere septul intermediar , care mparte canalul atrioventricular ntr-un ostiu atrioventricular drept i altul stng. Concomitent cu acest proces, pe tavanul atriului primitiv se dezvolt septul prim care crete descendent spre a fuziona cu septul intermediar. Dar, precednd aceast fuziune, ntre marginea septului prim i septul intermediar se delimiteaz un orificiu numit foramen primum. nainte ca foramen primum s dispar prin obliterare, n partea central a septului prim, prin proces de resorbie, se formeaz un alt orificiu numit foramen secundum. Prin acest orificiu atriul drept este n comunicare cu atriul strng. Tot acum, de pe tavanul atriului drept se dezvolt septul secund care crete descendent i tinde s oblitereze foramen secundum. Septul secund nu ajunge ns s fuzioneze cu septul intermediar. Marginea sa liber delimiteaz cu marginea liber a prii inferioare a septului prin orificiul de comunicare dintre atrii, numit formen ovale. Marginea liber a prii inferioare a septului prim ndeplinete rol de valv la nivelul de foramen ovale. El mpiedic trecerea sngelui din atriul stng n cel drept, permind doar trecerea n sens invers. n acest fel, o parte a sngelui din atriul drept trece n atriul stng i mai departe n circulaia general (sistemic), ocolind astfel circulaia mic sau pulmonar, cci dup cum se tie pn la natere plmnul fetal nu ndeplinete funcii de hematoz.

Dup natere, n mod normal, foramen ovale se nchide i ntreg sngele venos din atriul drept trece n ventriculul drept i de aici la plmn pentru hematoz. nchiderea se realizeaz prin fuziunea septului prim cu cel secund. Datorit creterii presiunii n atriul stng, septul prim este mpins ctre cel secund, realiznd astfel fuziunea i separarea complet a celor dou atrii. Marginea septului secund devine limbul fosei ovale . Odat cu schimbarea poziiei atriului primitiv, se schimb i poziia sinusului venos al inimii. De asemenea, cornul drept al sinusului venos crete mai rapid dect cel stng. Aceste din urm, prin obliterarea prii terminale a venei viteline stngi i a venei ombilicale stngi, primete o cantitate mai mic de snge. n final, cornul stng al sinusului venos devine sinus coronar, cea mai mare ven a inimii, care colecteaz sngele venos din pereii cordului. Treptat, sinusul venos i cornul su drept care crete rapid vor fi ncorporate n atriul drept. Ostiul sinoatrial, iniial n poziie transversal, devine vertical. El are form oval i este mrginit de o valvul venoas dreapt i alta stng. Prin fuziunea extremitilor craniale ale acestor valvule venoase, se formeaz septum spurium. Dup ncorporarea sinusului venos n atriul drept, septum spurium devine creast terminal a atriului drept, marcnd n interior limita dintre partea sinusal i atriul drept propriu-zis, creia la suprafa i corespunde anul terminal. Totodat, valvula stng a ostiului sinoatrial involueaz i dispare, iar valvula dreapt va da natere valvulei venei cave inferioare (Eustachio) i valvulei sinusului coronar al inimii (Thebesius). n atriul stng se deschide vena pulmonar care are patru aflueni venoi mari. n cursul dezvoltrii, vena pulmonar va fi ncorporat n peretele atriului stng, iar cei patru aflueni ai si ajung s se deschid n atriu, formnd cele dou vene pulmonare drepte i dou vene pulmonare stangi.

Stadiul final de dezvoltare al venelor mari

Partea peretelui atriului stng dintre vrsarea venelor pulmonare stngi i drepte provine din peretele venei pulmonare i nu din cel al atriului primitiv. Totodat, la nivelul atriului drept i stng se dezvolt cte un diverticul care devine auricul drept i auricul stng (urechiue).

Septarea ventriculului primitiv i soarta bulbului cordului Septarea ventriculului primitiv se realizeaz prin formarea septului interventricular. Aceasta apare n sptmna a IV-a pe planeul ventriculului primitiv. El crete ascendent ctre perniele sau tuberculii endocardici care prin fuziune au format septul intermediar. Ventriculul n acest stadiu nu este septat complet. ntre marginea semiinelar liber a septului muscular i perniele endocardice, se delimiteaz orificiul interventricular .

Acest orificiu se va nchide odat cu formarea prii membranoase a septului interventricular care rezult din fuziunea septului spiral bulbar cu septul intermediar. Odat cu septarea ventriculilor din partea proximal a bulbului cordului, care se septeaz prin apariia septului spiral aorticopulmonar, se formeaz i se ncorporeaz n ventriculul drept definitiv conul arterial sau infundibulum. n partea stng din el ia natere vestibului aortic. Partea distal a bulbului cordului poart numele de trunchi arterial care, prin formarea septului spiral aorticopulmonar va da natere prii proximale a aortei i trunchiului pulmonar. Dup individualizarea ostiilor atrioventriculare, prin formarea septului intermediar, din mezenchim se difereniaz valvele tricuspid i mitral sau dicuspid, legate prin cordaje tendinoase de muchii papilari la nivelul ostiilor arteriale prin septarea trunchiului arterial de ctre septul aorticopulmonar, se formeaz valvulele semilunare pulmonare, una anterioar i dou posterioare i valvulele semilunare aortice, dou anterioare i una posterioar.

Seciune frontal prin inima embrionului de 30 de zile, cu foramenul interventricular primar, i comunicarea atriului stng cu ventriculul stng primitiv

esutul nodal al inimii, format din nodul sinoatrial, nodul atrioventricular, fasciculul sau trunchiul atrioventricular cu crusdexter i crussinister, precum i reeaua Purkinje, se dezvolt prin diferenierea local a celulelor muchiului cardiac. El este aezat sub andocard i ncepe s bat ritmic din sptmna a IV-a.

Seciune frontal prin inima embrionului de 35 de zile

ANOMALIILE CONGENITALE ALE INIMII

- Anomaliile cromozomilor se asociaz cu cardiopatiile congenitale: ntr-o proporie de 30-40%

trizomia 21, 50% trizomia 13-15 i 80% trizomia 18. n ceea ce privete ordinea frecvenei, pe primele locuri apar defectele de septare i apoi persistena canalului arterial. - Anomaliile de poziie ale inimii sunt defecte de ncorporare, incompatibile cu viaa (exemplu, exocardia) sau compatibile cu viaa (ca situs inversus asociat cu cel visceral, cnd anomalia se petrece foarte devreme, n timpul segmentrii, sau izolat ca n dextropoziia cordis primaria). Defecte ale migrrii aeaz inima n regiunea cervical, toracic superioar (inima n pictur), abdominal, lombar sau n hemitoracele drept (dextropoziia primar, asociat de cele mai multe ori i cu alte anomalii). - Anomaliile de vascularizaie ale inimii intereseaz n special dezvoltarea arterelor coronare: lipsa unei coroane, originea ei nalt, din aort sau din pulmonar. - Anomaliile sistemului excitoconductor sunt mult mai rare. sunt asociate cu alte defecte ale inimii, constituind anomalii cardiace complexe. Defectele de sept atrial (DSA) mbrac mai multe aspecte, dup vrsta la care a aprut defectul. - Inima trilocular (uniatrial, biventricular) este consecina nedezvoltrii n totalitate a septului interatrial, cu persistena atriului unic, stare normal n sptmna a 4-a intrauterin. - Persistena lui ostium primum, normal n sptmna a 5-a, se prezint ca un orificiu situat deasupra valvulelor, tricuspid i mitral, prin care trece sngele din atriul drept n cel stng. - Persistena lui ostium secundum (persistena orificiului Botallo) apare ca un orificiu larg n mijlocul septului; acest defect este constituit probabil la sfritul sptmnii a 5-a i nceputul celei de-a 6-a, fie printr-o resorbie exagerat a septului prim, fie prin dezvoltare insuficient a septului secund.

- Anomaliile de septare ale inimii, constituite n sptmnile 4, 5 i 6 se prezint solitare sau

o hipertrofie a inimii drepte (atriu i ventricul) i moartea n primele momente dup natere. Dei n primele 6 luni dup natere septum primum i secundum fuzioneaz complet, comunicarea interatrial va rmne la 20-25% din adulii normali ca un orificiu permeabil pentru sond; aceasta ns nu antreneaz unt cardiac i nu se consider anomalie.

- nchiderea prematur a orificiului interatrial in cursul vieii intrauterine aduce dup sine

- Defectul de sept atrial asociat cu stenoza mitral Lutembacher cu unt stnga-dreapta.

este cunoscut sub numele de sindromul

Prin absena contopirii plicilor endocardice din strmtoarea atrioventricular persist un ostium atrioventricular comun, numit canal atrioventricular comun; anomalia este asociat cu comunicare interatrial i interventricular.

sptmna a 6-a, prin agenezia poriunii membranoase a septului, mei frecvent, sau a poriunii sale musculare, putnd s mearg pn la absena total a septului interventricular. Rareori se ntlnete aspectul de ventricul unic, neseptat: inima trilocular, biatrial i univetricular; malformaia este cianogen. Defectele septale atriale sau ventriculare se asociaz uneori n sindroame constante, binecunoscute, care beneficiaz de tratament chirurgical.

- Anomaliile de sept ventricular (DSV) sunt defecte ale peretelui interventricular aprute n

Defect localizat la nivelul poriunii membranoase a septului interventricular

anormal a valvulei tricuspide, care este atrezic i mai joc implantat. Aceast malformaie este o boal cianogen i se asociaz cu: comunicarea interatrial; comunicarea interventricular; atrofia ventriculului drept; hipertrofia ventriculului stng. Sunt si alte sindroame cianogene corelate cu circulaia pulmonar redus. Din aceast categorie fac parte anomaliile bulbului arterial, asociate cu comunicare interventriular. Anomalia bulbului arterial se produce n timpul sptmnii a 6-a, prin septarea lui incomplet; din el rmne o poriune aortico-pulmonar comun, numit trunchi arterial comun, prin care se golesc ambele ventricule.

- Boala Ebstein este un sindrom care apare mai rar, avnd ca semn principal dezvoltarea

Persistena trunchiului arterial. Artera pulmonar i are originea n trunchiul comun

 stenoza arterei pulmonare; deplasarea spre dreapta a aortei (aorta clare); defect de sept interventricular i, n consecin, hipertrofia ventriculului drept.

- Tetralogia Fallot se produce prin diviziunea inegal a bulbului arterial, care determin:

Tetralogia Fallot A. Vedere de suprafa B. Cele patru componente ale defectului

stenoza pulmonar; hipertrofia ventriculului drept; comunicare interatrial. Prin coborrea nespiralat a septului arterial se poate realiza transpunerea invers a orificiilor arteriale (ale aortei i ale arterei pulmonare), anomalie numit transpoziia vaselor mari; este asocial cu comunicarea interventricular n poriunea membranoas a septului.

Trilogia Fallot cuprinde:

Transpoziia vaselor mari

Pentru a fi compatibil cu viaa, stenoza complet este asociat cu persistena comunicrii interatriale, prin care sngele trece din inima dreapt n inima stng i cu persistena canalului arterial. n caz de atrezie a valvulelor aortice cu fuziunea lor complet, aorta, ventriculul stng i atriul stng sunt atrofiate; coexist un canal arterial larg. Defectul apare prin insuficienta absorbie a mezenchinului valvular n timpul formrii valvulelor. - Anomaliile arterelor mari. Una din cele mai frecvente anomalii vasculare este persistena canalului arterial. n mod normal, obliterarea lui se realizeaz prin proliferarea intimei, dup luna a III-a de via intrauterin; persistena lui poate fi solitar sau asociat cu alte anomalii. - Coarctaia aortei, sau strmtarea accentuat a lumenului aortic, se realizeaz prin neobinuita proliferare a intimei, secundar unei anomalii a tunicii medii a aortei. Coarctaia poate s fie situat nainte sau dup deschiderea canalului arterial, amnunt important n chirurgie.

- Anomaliile valvulelor semilunare. Mai cunoscut este stenoza valvulelor arterei pulmonare.

Coarctaie de aort A.tipul preductal B.tipul postductal

n jurul viscerelor gtului, inel vascular care poate determina tulburri prin compresiune. - Absena crjei aortice, prin obliterarea anormal a arcului arterial IV stng este nsoit de persistena unui larg canal arterial, care suplinete local aorta. n aceste cazuri, arterele carotide sunt singurele ramuri ale aortei ascendente. - Anomaliile arcului aortic IV pot fi ntovrite de anomalii de origine ale arterelor subclaviculare i carotide. Variaiile aortei descendente sunt destul de frecvente, n special n regiunea renal, unde arterele regionale provin din arterele mezonefrosului. - Anomaliile venelor. Sistemul cav, avnd o dezvoltare complex i complicat, este sediul unor anomalii variate, dar foarte bine compensate. Sunt cunoscute mai ales unele din ele, ntlnite mai frecvent. - Absena venei cave inferioare este suplinit prin marea ven azigos i este asociat cu vrsarea direct n atriul drept a venelor hepatice. - Vena cav inferioar dubl n segmentul ei inferior apare prin persistena venei sacrocardinale stngi. Dubla ven cav superioar este consecina persistenei venei cardinale craniale stngi, cu absena trunchiului venos brahiocefalic stng. Se formeaz astfel vena cav superioar stng, care se deschide prin sinusul coronar n atriul drept. Sunt cazuri n care persist numai vena cav superioar stng i sngele din dreapta este deviat n stnga prin trunchiul venos brahiocefalic i prin vena azigos stng. Se poate ntmpla ca venele pulmonare s nu se deschid toate n atriu, uneori chiar nici una, ele devenind tributare unei vene cave superioare stngi anormal prezent, venei azigos sau trunchiului brahiocefalic stng. Alteori poate persista sistemul venei cardinale stngi, cu deschiderea venei hemiazigos n sinusul coronar. S-a observat i o dezvoltare defectuoas a venei cave inferioare n regiunea prerenal, compensat prin dezvoltarea sistemului vascular azigos.

- Hipoplazia aortei (aorta angusta) apare foarte rar. - Arcul aortic dublu se formeaz prin persistena arcului aortic drept; rezult astfel un inel aortic

3. EMBRIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

DEZVOLTAREA APARATULUI RESPIRATOR. ORGANOGENEZA Cile respiratorii inferioare i plmnii se dezvolt din endodermul peretelui anterior al proenteronului sau intestinului anterior. Regiunea peretelui al intestinului din care se va diferenia aparatul respirator, este situat median sub al 4-lea arc branhial i poart numele de cmp sau arie pulmonar. La acest nivel apare mai nti un an, numit an laringotraheal sau an pulmonar, care prin evaginare n direcia anterioar ia form diverticular i apare la embrionul de trei sptmni (3 mm lungime). Captul superior al acestui diverticul corespunde viitoarei guri a esofagului. Diverticulul este mai umflat la extremitatea inferioar.

Embrion de aproximativ 25 de zile, cu relaiile dintre diverticulul respirator, inim, stomac i ficat

Acest diverticul crete repede i prin formarea de jos n sus a unui sept frontal, numit septul traheoesofagian, se separ progresiv de peretele anterior al viitorului esofag. Din acest mugure diverticular iau natere de sus n jos: laringele; traheea; bronhiile i plmnii; mucoasa acestor organe; epiteliul alveolar.

Etape n dezvoltarea traheei i plmnilor A. 5 sptmni. B. 6 sptmni. C. 8 sptmni.

Celelalte formaiuni din structura lor se dezvolt din mezenchimul regional. Scheletul, muchii, vasele i nervii laringelui se dezvolt din arcurile branhiale. Condrogeneza prin care din mezenchim se vor forma inelele cartilaginoase incomplete ale traheei i bronhiilor, ncepe n sptmna a 8-a i progreseaz de sus n jos. n sptmna a 5-a se difereniaz primele mioblaste ale muchiului traheal. Mugurii pulmonari primari apar timpuriu i la nceput sunt asimetrici.

Seciune transvers prin mugurii pleurali artnd faldul pleuropericardic care divide poriunea toracic a cavitii corpului n cavitate pleural i pericardic

Mugurele pulmonar drept este puin mai mare dect cel stng la embrionul de 5 mm. Mugurele pulmonar drept crete mai pronunat n direcie infero-lateral, iar cel stng mai mult n direcie orizontal. Din mugurii pulmonari primari iau natere mugurii lobari, trei n dreapta i doi n stnga. Acetia cresc extensiv n mezenchimul din viitorul mediastin i proemin tot mai mult n canalele pleurale.

Transformarea canalului pericardioperitoneal n cavitate pleural i formarea membranelor pleuropericardice

n interiorul mugurilor lobari ramificaia epitelial bronho-pulmonar se continu dicotomic pn la natere cnd se formeaz 18 generaii de ramificaii, iar dup natere procesul continu pn cnd ramificaiile ajung la 25 generaii. n cursul organogenezei plmnul fetal strbate trei stadii: pseudoglandular canalicular alveolar. n stadiul pseudoglandular se individualizeaz mugurii lobari i brohiile. n stadiul canalicular se formeaz bronhiolele respiratorii. n stadiul alveolar apar canalele alveolare i alveolele. Mezenchimul din jur se continu iniial cu cel al esofagului i stomacului, formnd plmnului un fel de mezou: mezopneumonium. n ceea ce privete forma exterioar, se schieaz mai nti baza plmnilor datorit faptului c sunt mpini n sus de ficat i de diafragm. Vrful ncepe s se individualizeze n luna a 3-a. Aspectul glandular al plmnului se datoreaz faptului c n viaa intrauterin el nu este funcional, fiind strbtut de o mic cantitate de snge, care prin canalul arterial trece n cea mai mare parte n aort. Alveolele sunt deplin formate din luna a 7-a. Dup prima respiraie plmnul este destins de aer, lund forma i consistena specifice.

Dezvoltarea histologic i funcional a plmnilor A.perioada canalicular dureaz din sptmna 16 pn n 26; B.perioada sacului terminal ncepe la sfritul celei de-a 6 i nceputul celei de-a 7-a luni.

ANOMALII DE DEZVOLTARE A PLMNILOR

Au fost descrise cazuri extrem de rare de agenezie pulmonar. Aplaziile i hipoplaziile pulmonare apar prin dezvoltare insuficient, global sau parial. Anomaliile de diviziune i de simetrie ale bronhiilor, destul de frecvente, pot crea dificulti att n explorarea, ct i n chirurgia plmnului. Au fost descrise i cazuri de existen a unor lobi izolai de arborele traheobronic, fr comunicare aerian, fr funcie respiratorie, numii sechestraii i dispui n special intralobular. Anomaliile traheii sunt legate de anomaliile esofagiene, din cauza originii lor comune. Dezvoltarea defectuoas a septului easofago-traheal n cea de a 4-a sptmn, poate s duc la o atrezie esofagian izolat (cazuri foarte rare), asociat de cele mai multe ori cu o fistul traheal. Fistula esofago-traheal poate fi dubl (mai rar) sau unic, format de segmentul caudal sau poststenotic; uneori comunicarea anormal se constituie ntre esofag i una din bronhiile principale, mai frecvent cea stng. Aceste defecte apar cu o frecven de aproximativ 1 la 2000 de nateri i pot beneficia de tratament chirurgical.

Varieti de fistule eso-traheale i atrezii esofagiene