Pacientii cu insuficienta cardiaca acuta dezvolta frecvent insuficienta cardiaca cronica Pacientii cu insuficienta cardiaca cronica se decompenseaza frecvent

t (devin acuti)

Clasa de Definitie recomandare

Cuvinte de utilizat

Clasa I

Evidenta si/sau agreement general Este ca un tratament sau procedura este recomandat/indi benefic, folositor si efectiv cat
Evidenta conflictuala si/sau divergenta de opinii despre utilitatea/eficienta unui tratament sau procedura Greutatea evidentei/opiniei este in favoarea eficientei De luat in considerare

Clasa II

clasa IIa

clasa IIb
Clasa III

Eficienta este mai putin bine stabilita Poate fi luat in considerare

Evidenta sau agreement general ca tratamentul sau procedura nu sunt eficiente sau chiar daunatoare in unele cazuri Nu se recomanda

Nivel de evidenta A Nivel de evidenta B Nivel de evidenta C

Date derivate din studii clinice multiple sau meta-analize Date derivate dintr-un singur studiu clinic sau din studii mari ne-randomizate Consens de opinii ale expertilor si/sau studii mici, studii retrospective, registre

Un raspuns clinic la un tratament strict pentru insuficienta cardiaca nu este sufient pentru diagnostic, dar este util cand diagnosticul ramane neclar dupa investigatii diagnostice corespunzatoare.

IC este un sindrom clinic in care pacientii au:

Simptome tipice de IC (dispnee de efort sau repaus, fatigabilitate, lentoare, edeme ale memebrelor inferioare)
si

Semne tipice de IC (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revarsat pleural, jugulare turgescente, edeme periferice, hepatomegalie)
si

Evidenta obiectiva de modificari structurale si functionale ale inimii in repaus (cardiomegalie, zgomot 3, sufluri cardiace, anomalii echocardiografice, cresterea peptidelor natriuretice)

Aspect clinic dominant Edeme periferice/congestie

Simptome Dispnee, fatigabilitate, anorexie

Semne Edeme periferice, jugulare turgescente, edem pulmonar, hepatomegalie, ascita, incarcare cu lichide, casexie Raluri, revarsat pleural, tahicardie, tahipnee Perfuzie periferica proasta, Tas < 90mmHg, Anurie sau oligurie De obicei TA crescuta, HVS si FE pastrata Evidenta de disfunctie de VD, jugulare turgescente, edeme periferice,

Edem pulmonar Soc cardiogen (sindrom de debit mic) TA crescuta (IC hipertensiva) IC dreapta

Dispnee severa in repaus Confuzie, slabiciune, extremitati reci) Dispnee Dispnee, fatigabilitate

Cei mai multi pacienti cu IC au evidenta atat de disfunctie sistolica cat si diastolica in repaus sau la efort. Pacientii cu IC diastolica au simptome si/sau semne de IC dar au pastrata FE peste 45-50%. IC cu fractie de ejectie pastrata este prezenta la jumatate din pacientii cu IC.

Nou diagnosticata
La prima prezentare Acuta sau cu debut lent

Tranzitorie Cronica

Persistenta Stabila, agravata sau decompensata

Severitate bazata pe simptome si activitate fizica

Clasa I Nici o limitare a activitatii fizice. Activitatea fizica obisnuita nu produce fatigabilitate, palpitatii sau dispnee Usoara limitare a activitatii fizice. Confortabil inrepaus dar activitatea obisnuita poate da fatigabilitate, palpitatii ,dispnee Limitare marcata a activitatii fizice. Confortabil in repaus dar activitati mai mici decat cele obisnuite duc la fatigabilitate, palpitatii, dispnee Incapabil de orice activitate fizica fara disconfort. Simptome prezente in repaus. La orice incercare de activitate, disconfortul

Clasa II

Clasa III

Clasa IV

Stadii de IC bazate pe structura si alterarea miocardului

Stadiul A La risc inalt pentru aparitia IC. Nici o anomalie structurala sau functionala identificata. Fara semne sau simptome Boala cardiaca dezvoltata structural care este puternic asociata cu aparitia IC dar fara semne si simptome IC simptomatica asociata cu boala cardiaca structurala Boala cardiaca structurala avansata si simptome marcate de IC la repaus in ciuda unui tratament maximal.

Stadiul B

Stadiul C Stadiul D

Boala coronariana HTA Cardiomiopatii

Multiple manifestari Adesea asociata cu HVS si FE pastrata Familiale/genetice sau nu (inclusiv miocardite) Hipertrofice, dilatative, restrictive, distrofia aritmogena de VD

Droguri
Toxice Endocrine

Beta-blocante, antagonisti de calciu, antiaritmice, citotoxice

Alcool, medicatie, cocaina, mercur, cobalt, arsenic Diabet zaharat, hipo/hipertiroidism, sindrom Cushing, insuficienta adrenala, exces de hormon de crestere, feocromocitom Deficiente de tiamina, seleniu, carnitina. Obezitate, casecsie Sarcoidoza, amiloidoza, hemocromatoza, boli de tesut conjunctiv

Nutritionale Infiltrative

Simptome

Dispnee fatigabilitate
BCI

Ortopnee, dispnee paroxistica nocturna Fatigabilitate, lentoare

Tromboliza PTCA CABG

Evenimente CV

IM Interventie Alte chirurgii Stroke sau boala vasculara periferica Boli valvulare sau disfunctii Istorie familiala, fumat, hiperlipemie, HTA, diabet

Profil de risc

Raspuns la terapia curenta sau anterioara

Aparenta Puls

Stare de alerta, nutritionala, greutate Frecventa, ritm, caracter

TA
Incarcare cu lichide

Sistolica, diastolica, presiunea pulsului

Jugulare Edeme periferice (tibiale si sacrate), hepatomegalie, ascita, Frecventa respiratorie Raluri Revarsat pleural Deplasarea apexului Ritm de galop Sufluri sugerand disfunctii valvulare

Plaman

Inima

Destinata unui estimat clinic privind severitatea afectarii circulatorii in tratamentul IMA
Fara IC. Fara semne clinice de decompensare cardiaca. IC. Criterii de diagnostic inclusiv raluri, galop, hipertensiune pulmonara venoasa. Congestie pulmonara cu raluri umede in jumatatea inferioara a campurilor pulmonare. IC severa. Edem pulmonar franc cu raluri diseminate.

Stadiul I Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV

Soc cardiogen. HipoTA (Tas<90mmHg) si evidenta de vasoconstrictie periferica precum oligurie, cianoza si transpiratii.

Destinata sa descrie statusul clinic si hemodinamic in IMA

1. Perfuzie si presiune pulmonara capilara (PPC) normale (PPC estimata sau presiune in AS) 2. Perfuzie proasta si PPC scazuta (hipovolemie) 3. Presiune de perfuzie aproape normala si PPC crescuta (edem pulmonar) 4. Perfuzie proasta si PPC crescuta (soc cardiogen)

ANOMALIE Tahicardie sinusala Bradicardie sinusala

CAUZE IC decompensata, anemie, febra, hipertiroidie Beta-blocante, digitala, antiaritmice, hipotiroidie, boala de nod sinusal

IMPLICATII CLINICE Evaluare clinica, laborator Evaluarea terapiei, laborator

Tahicardie Hipertiroidie, infectie, IC atriala/flutter/fibrilatie decompensata, infarct

Conducere AV incetinita, conversie medicala, electroconversie, ablatie, anticoagulare Laborator, test de efort, coronarografie, electrofiziologie, ICD

Aritmii ventriculare

Ischemie, infarct, cardiomiopatii, miocardita, hipoKemie, hipoMg-emie, supradozaj digitalic

ANOMALIE
Ischemie/infarct

CAUZE
Boala coronariana

IMPLICATII CLINICE
Echo, troponina, coronarografie, revascularizare Echo Doppler

HVS

HTA, boala de valva aortica, CMH

Bloc AV

Infarct, toxicitate medicamentoasa, miocardita, sarcoidoza

Obezitate, emfizem, pericardita lichidiana, amiloidoza Dissincronism electric

Evaluarea terapiei, boala sistemica, cardiostimulare

Echo, radiologie

Microvoltaj

Morfologie de BRS cu QRS>120msec

Echo, resincronizare

Anomalie
Cardiomegalie HVS

Cauze
VS, VD, atrii dilatate Revarsat pericardic HTA, stenoza Ao, CMH

Implicatii clinice
Echo/Doppler Echo/Doppler

Aspect normal

Congestia pulmonara putin probabila

De reconsiderat dg (daca nu este tratat); Boala pulmonara severa putin probabila

IC stanga confirmata IC stanga confirmata

Congestie venoasa pulmonara Edem interstitial

Presiune de umplere VS crescuta Presiune de umplere VS crescuta

Anomalie Revarsat pleural

Cauze Presiuni de umplere crescute IC probabila daca este bilateral Infectie pulmonara, revarsat postchirurgie sau malignitate

Implicatii clinica De considerat etiologia noncardiaca Daca este abundenta, de considerat toraconcenteza diagnostica sau terapeutica

Linii Kerley B
Campuri pulmonare clare Infectie pulmonara Infiltrate pulmonare

Presiune limfatica crescuta

Emfizem sau embolism pulmonar

Stenoza mitrala sau IC cronica

CT spiral, spirometrie, echo

Pneumonia poate fi secundara Se trateaza atat infectia stazei pulmonare cat si IC Boala sistemica De continuat investigatiile diagnostice

Anomalie Creatinina crescuta>150mol/L

Cauze Boala renala IEC, ARB, antialdosteronice

Implicatii clinice De calculat FG De considerat schimbarea medicatiei De cautat K si ureea Investigatii diagnostice Reconsiderare terapeutica

Anemia (<13g/dl la barbati, IC cronica, <12g/dl la femei hemodilutie, pierdere de fier, IRC, boala cronica

Hipo natremie (<135mmol/L IC cronica, hemodilutie, diureza, eliberare de vasopresina

Hipokaliemie (3,5mmol/L) Diuretice, hiperaldosteronism secundar

De considerat restrictie de apa, restrictie de diuretice Ultrafiltrare, antagonisti de vasopresina

Risc de aritmii De considerat supliment de K, IEC, ARB, antialdosteronice

Anomalie
Hiperkaliemie (>5,5mmol/L

Cauze

Implicatii clinice

IRC, supliment de K, Modificarea blocanti de sistem RAA tratamentului Evaluare de functie renala si pH Risc de bradicardie Diabet, rezistenta la insulina Tratament diuretic, guta, malignitate Evaluarea hidratarii, tratamentul intolerantei la glucoza Allopurinol, reducerea dozei de diuretice

Hiperglicemie (>6,5mmol/L

Hiperuricemie (>500mol/L)

BNP>400pg/ml, NTproBNP>2000pg/ml

Cresterea stressului de perete de VS

Posibila IC Indicatie de echo De considerat tratamentul

Anomale
BNP<100pg/ml, NTproBNP<400pg/ml Albumina crescuta (>45g/L)

Cauze
Stress de perete normal

Implicatii clinice
Reevaluare diagnostica IC putin probabila daca nu este tratat Rehidratare

Deshidratare, mielom

Albumina scazuta (<30g/L)

Transaminaze crescute

Nutritie proasta, pierdere renala

Disfunctie hepatica IC dreapta Toxicitate medicamentoasa

De continuat investigatiile
De continuat investigatiile Congestie hepatica Reconsiderarea terapiei

Anomalie

Cauze

Implicatii clinice

Troponine crescute

Necroza miocitara Ischemie prelungita, IC severa, miocardita, sepsis, IRC, embolism pulmonar

De evaluat patternul (usor crescute in IC severa) Coronarografie Evaluare pentru revascularizare

Tratarea anomaliei tiroidiene Teste diagnostice Tratamentul infectiei Evaluare doza de anticoagulant Evaluare functie hepatica Evaluare diagnostica

Teste tiroidiene anormale Hiper/hipo tiroidism Amiodarona Examen de urina INR>2,5 Proteinurie, glicozurie, bacterii Supradoza de anticoagulant Disfunctie hepatica Infectie, inflamatie

CRP>10mg/L, neutrofilie

Ex. Clinic, ECG, Rx Peptide natriuretice

BNP<100pg/ml
NT-proBNP<400pg/ml

BNP 100-400pg/ml
NT-proBNP 400-2000pg/ml Diagnostic incert

BNP>400pg/ml
NTproBNP>2000pg/ml

IC cronica putin probabila

IC cronica probabila

Parametru FE a VS

Anomalie <45-50%

Implicatii clinice Disfunctie sistolica IM, ischemie, cardiomiopatie, miocardita Incarcare de volum IC posibila Incarcare de volum posibila disfunctie sistolica Disfunctie sistolica Presiune de umplere crescuta Disfunctie de valva mitrala FiA HTA, stenoza Ao, CMH

Functia VS globala Akinezie, hipokinezie, diskinezie sau focala Diametru end diastolic Diametru end sistolic >55-60mm >45mm

Fractie de scurtare <25% AS >40mm

Grosimea VS

HVS (>11-12mm)

Parametru Structura si functie valvulara

Anomalie Stenoze si regurgitari valvulare (mai ales Stenoza Ao si insuficienta Mi)

Implicatii clinice Pot fi cauze initiale de IC sau cauze de complicatie Evaluare de gradiente si fractie de regurgitare, consecinte hemodinamice De considerat chirurgia Indica disfunctia diastolica Presiune de VD crescutasuspect HT pulmonara Tamponada, uremie, cancer, boala sistemica, pericardita (acuta, cronica, constrictiva) Scaderea volumului bataie Crestere de presiune in AS

Profil de flux diastolic mitral Regurgitare tricuspidiana (peak velocity) Pericard

Pattern de umplere diastolica precoce si tardiva >3m/sec

Revarsat, hemopericard, ingrosare <15cm Dilatata, flux retrograd

Viteza de fluxului Ao Vena cava

Indice Doppler Raport E/A

Pattern Restrictiv (<2, timp de decelerare<115 pana la 150msec) Relaxare intarziata <1

Consecinte Presiuni de umplere crescute Incarcare de volum Presiuni de umplere normale Complianta redusa Poate fi si pseudonormal Presiuni de umplere normale

Normal>1 Durata Amitral-A pulmonar >30msec

<30msec

Presiuni de umplere crescute

ELEMENT DE DIAGNOSTIC
Simptome compatibile Semne compatibile Disfunctie cardiaca la ECHO Raspunsul simptomelor sau semnelor la terapie ECG normal ECG anormal Aritmii

Sustine daca este prezent

++ ++ +++ +++

Infirma daca este normal sau absent

++ + +++ ++ ++

++ +++

+ +

ELEMENT DE DIAGNOSTIC LABORATOR BNP/NT-proBNP crescut BNP/NT-proBNP scazut/normal Hiponatremie

Sustine daca este prezent +++ + +

Infirma daca este normal sau absent + +++ +

Disfunctie renala
Troponina moderat crescuta RADIOLOGIE Congestie pulmonara

+
+ +++

+
+ +

Reducerea capacitatii de efort

Teste functionale pulmonare anormale Hemodinamica anormala in repaus

+++
+ +++

++
+ ++

Prezenta de semne si simptome de IC Functie sistolica normala sau numai moderat alterata (FE a VS > 45-50%) Prezenta disfunctiei diastolice (relaxare anormala de VS sau rigiditate diastolica)

Demografie Clinica
Varsta Etiologia ischemica Moarte subita resuscitata HipoTA

Electrofiziol ogie
Tahicardie

Functie
Reducerea activitatii fizice

Laborator
Crestere mare de BNP/NT proBNP Hiponatremie Troponine crescute Biomarkeri crescuti, activare neurohormon ala

Imagistic a
FE a VS scazuta

Clasa NYHA Unde Q III-IV QRS largi Peak de Spitalizare VO2 scazut recenta HVS pentru IC Aritmii ventriculare complexe

Demografie Clinica
Complianta Tahicardie redusa Raluri Disfunctie renala Stenoza Ao Diabet Index de Anemie masa corporala BPOC scazut Depresie Apnee de somn

Electrofiziol ogie
Variabilitate scazuta de frecventa cardiaca Alternanta de unda T

Functie
Distanta mica la testul de 6 minute Respiratie periodica

Laborator

Imagistica

FiA

Crestere Volum de VS de crescut creatinina/ uree Index cardiac redus Bilirubina crescuta Presiune de umplere VS Anemie crescuta Crestere de acid uric HTP Functie VD redusa

ESC reprezinta o populatie de >900 mil si 51 de tari 15 mil persoane au IC Disfunctia de VS are aceeasi prevalenta 4% din populatie are IC simptomatica sau nu Prevalenta este in Europa de 2-3% si creste brusc peste 75 de ani Intre 70-80 de ani prevalenta ajunge la 10-20% La tineri IC este mai frecventa la barbati, la varstnici prevalenta este egala intre sexe

Prevalenta IC creste
Imbatranirea populatiei Succesul in tratarea BCI si profilaxiei

secundare a BCI In unele tari EU, mortalitatea prin IC scade datorita tratamentului modern IC cu FE pastrata este mai frecventa la varsnici, femei, HTA, diabet IC este cauza de spitalizare acuta in 5% din cazuri, ocupa 10% din paturi, si consuma 2% din cheltuielile de sanatate

50% din pacienti mor in urmatorii 4 ani 40% din pacientii spitalizati pentru IC mor sau sunt respitalizati in timpul unui an IC cu FE pastrata este prezenta la jumatate din pacientii cu IC Prognosticul acestor pacienti este similar cu cel al pacientilor cu disfunctie sistolica Diagnosticul clinic este adesea gresit la femei, batrani si obezi

Five-year survival following a first admission to any Scottish hospital in 1991 for heart failure, myocardial infarction and the four most common sites of cancer specific to men and women.

Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322

2001 European Society of Cardiology

Modelul hemodinamic al IC
Injurie miocardica

Crestere de postsarcina Vasoconstrictie periferica

Debit cardiac scazut

Activaraea neurohormonala in IC
Scaderea contractilitatii ventriculare

Cresterea rezistentei la flux

Reducerea debitului cardiac

Cresterea rezistentei periferice

Activare neurohormonala compensatorie

Mecanisme fiziopatologice in IC A. Mecanisme fiziopatologice in insuficienta miocardica 1. Alterarea cardiomiocitelor contractilitate, Consecinte: defect in productia si utilizarea de ATP modificari ale proteinelor contractile
numarul de cardiomiocite complianta

decuplarea procesului excitatie contractie

compliantei miocardului alterarea sistemului simpatico-adrenergic(SAS)

numarului de 1-receptori de pe suprafata cardiomiocitelor

impiedicarea relaxarii cardiomiocitelor cu scaderea

2. Modificari in controlul neurohumoral al functiei inimii

Fiziologic: SNS contractilitate

FC activitate de pacemakeri cardiaci Mechanism: activitate simpatica cAMP Ca ++i contractilitate activitate simpatica influenta parasimpatica asupra inimii

Fiziopatologic: controlul normal neurohumoral este schimbat si este creat un mecanism

neurohumoral patologic

IC cronica este caracterizata printr-o imbalanta a mecanismelor adaptative neurohumorale care rezulta intr-o excesiva vasoconstrictie si retentie de sare si apa

Catecolaminele : - concentratie in sange : - norepinephrina 2-3x mai mare in repaus decat la sanatosi
- norepinephrina circulanta este crescuta mult mai mult, pentru un efort egal, la pacientii cu IC cronica fata de subiectii sanatosi

- numarul de beta 1 receptori adrenergici

sensibilitatea cardiomiocitelor la catecholamine contractilitatea

Sistemul renina angiotensina aldosteron

IC CO perfuzia renala stim. sistemului RAA

Important:
Catecolaminele si sistemul RAA = mecanism compensator

Functia cardiaca si TA arteriala

Rolul angiotensinei II in dezvoltarea insuficientei cardiace

vasoconstriction ( in vasele de rezizstenta)

retentie de Na volumului circulant

eliberare de arginin vasopresina (AVP )

din neurohipofiza

 facilitarea eliberarii de norepinephrina din terminatiile

nervoase simpatice sensibilitatea peretelui vascular la norepinephrina

efect mitogenic pe musculatura neteda din vase si pe

cardiomiocite hipertrofie Constrictia arteriolei eferente ( in glomerul )

senzatie de sete
secretia de aldosteron din glanda adrenala

conctractie mezangiala rata filtrarii glomerulare

Modificari functionale

Modificari structurale

Inotropism crescut Tahicardie Vasoconstrictie Retentie hidrosalina

Hipertrofie Crestere de tesut nonmuscular Creste expresia genelor cardiace adulte

Creste necesarul de energie Alterarea conditiilor de umplere Alterarea proprietatilor vasculare/diastolice Efect proaritmic

Disfunctie miocardica

Reducerea perfuziei sistemice

Activare RAA, SNS, citokine

Alterarea expresiei genelor

Crestere si remodelare

Ishemie, depletie de energie

Toxicitate directa

Apoptoza

Necroza

Moarte celulara

Definitia insuficientei cardiace diastolice

Procesul fiziopatologic caracterizat prin simptome si semne de insuficienta cardiaca, care este produs prin cresterea rezistentei la umplere a ventriculilor si cresterea presiunii diastolice intraventriculare

Insuficienta cardiaca diastolica primara - fara semne si simptome de disfunctie sistolica

- ! pana la 40% din pacientii care sufera de IC!

Insuficienta cardiaca diastolica secundara

- disfunctia diastolica este consecinta unei disfunctii sistolice initiale

Fiziopatologia insuficientei cardiace diastolice

IC sistolica = insuficienta functiei de ejectie a inimii IC diastolica = insuficienta de umplere a ventriculilor,

resistenta la umplere a ventriculilor

Insuficienta diastolica este o entitate clinica larg recunoscuta

Dar, care ciclu cardiac este diastola reala ?

Principalele mecanisme patologice ale IC diastolice

1. Dezordini structurale rigiditatea pasiva a camerelor

a) intramiocardic e.g. fibroza miocardica, amiloidoza, hipertrofie, ischemie miocardica... b) extramiocardic e.g. pericardita constrictiva

2. Dezordini functionale relaxarea camerelor e. g. ischemie

ventriculilor,

miocardica , hipertrofie avansata a

asinchronism in functia miocardica

Cauze si mecanisme care participa la impidicarea relaxarii ventriculare

a) Modificari fiziologice in relaxarea camerelor date de: contractie ventriculara prelungita Relaxarea ventriculilor nu este afectata !

b) Modificari patologice in relaxarea camerelor date de: Impiedicarea procesului de relaxare relaxare intarziata (retardata) Relaxare incompleta (incetinita)

 Consecintele

relaxarii ventriculare afectate

- umplerea ventriculilor este mai dependenta de diastaza

si de sistola atriilor decat la subiectii sanatosi Simptome si semne:

Intoleranta la efort = semn precoce de insuficienta diastolica

fluxul coronar in diastola

Cauze si mecanisme implicate in dezvoltarea rigiditatii ventriculare

Complianta ventriculara = proprietate pasiva a ventriculilor Surse de complianta: cardiomiocitele si alt tesut cardiac care se intinde

 Complianta ventriculara este produsa de anomalii structurale

localizate in tesutul miocardic si extramiocardic

a) Cauze intramiocardice : fibroza miocardica, hipertrofia peretelui ventricular, cardiomiopatia restrictiva b. Cauze extramiocardice : pericardita constrictiva

Rolul remodelarii miocardice in geneza insuficientei cardiace

remodelarea adaptativa a inimii remodelarea patologica a inimii

Principalele cauze si mecanisme implicate in remodelarea patologica a inimii

1.Cresterea cantitatii si marimii miocitelo = hipertrofia Data de : - incarcare de volum si/sau presiune (hipertrofie excentrica, concentrica ) - Stimulare hormonala a cardiomiocitelor prin norepinephrina, angiotensina II 2. Cresterea % de celule non-miocitare in miocard si influenta lor asupra structurii si functiei inimii a. Celule endotheliale endotelinele : abilitate mitogenica stimularea cresterii celulelor musculare netede din vase, a fibroblastilor

b. fibroblastii - productie de colagen

Subiect de educatie

Competente si comportamente

Definitia si etiologia IC
Simptome si semne de IC

Sa inteleaga cauza IC si de ce apar simptomele

Sa monitorizeze si sa recunoasca semnele de IC Sa se cantareasca zilnic si sa recunoasca cresterea brusca in greutate Sa stie cand sa apeleze la serviciile medicale Sa foloseasca flexibil diureticele daca au indicatie Sa inteleaga indicatiile, dozele si efectele medicamentelor Sa recunoasca efectele secundare

Tratament farmacologic

Modificarea factorilor Sa inteleaga importanta opririi fumatului de risc Sa-si monitorizeze TA daca este hipertensiv Sa-si mentina sub control glicemia daca este diabetic Sa evite obezitatea
Dieta Restrictie de sare, evitarea ingestiei de cantitati mari de lichide, alcool cu moderatie, prevenirea malnutritiei

Subiect de educatie Efort fizic

Competente si comportamente Sa fie asigurat si confortabil cu activitatea fizica Sa inteleaga beneficiul activitatii fizice Sa faca regulat exercitii fizice Sa fie asigurat cand se antreneaza intr-un act sexual si sa discute problema cu personalul medical Sa inteleaga problemele sexuale si strategiile de convietuire cu ele

Activitate sexuala

Imunizarea
Somn si probleme de respiratie

Sa se vaccineze antigripal si impotriva infectiilor pneumococice

Sa inteleaga comportamente preventive cum ar fi scaderea in greutate daca este obez, incetarea fumatului, alcoolului (eventual sa invete terapii)

Subiect de educatie Aderenta Aspecte psihosociale

Competente si comportamente Sa inteleaga importanta urmarii tratamentului recomandat si a mentinerii motivatiei de a-l urma Sa inteleaga ca simtomele depresive si disfunctiile cognitive sunt comune in IC si importanta suportului social. Sa invete despre tratamentul acestora daca este cazul Sa inteleaga factorii cei mai importanti de prognostic si sa ia decizii realiste. Sa caute suportul psihosocial daca are nevoie.

Prognostic

1. Prognostic 2. Morbiditate

Reducerea mortalitatii Ameliorarea simptomelor si semnelor Cresterea calitatii vietii Eliminarea edemelor si retentiei hidrice Cresterea capacitatii de efort Reducerea fatigabilitatii si dispneei Reducerea necesitatii de spitalizare Oferirea de ingrijiri terminale Aparitiei de alterari miocardice Progresiei alterarilor miocardice Remodelarii Reaparitiei simptomelor si retentiei de apa Spitalizarii

3. Profilaxie

IC simptomatica + FE redusa Diuretic+IEC (BRA) Titrare pentru stabilitate clinica Betablocant DA Persista simptome? NU

+Antagonist de ALD sau BRA

DA

Persista simptome?

NU
FE<35%

QRS>120 msec?
DA Resincronizare NU

DA ICD

NU Acelasi tratament

Digoxin, HDL/Nitrat, transplant

Noncardiovasculare
Anemie,
Boli pulmonare Disfunctie renala Disfunctie tiroidiana Diabet

Cardiovasculare
Ischemie
HTA Disfunctie valvulara Disfunctie diastolica FiA Aritmie ventriculara Bradicardie

Un IEC este recomandat la toti pacientii cu IC simptomatica si FE=<40% Tratamentul cu IEC imbunatateste functia VS, calitatea vietii, reduce spitalizarile pentru agravarea IC si prelungeste viata

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A

La pacientii spitalizati, tratamentul trebuie initiat inaintea externarii

Un BRA este recomandat la toti pacientii cu IC si FE=<40% care:

Raman simptomatici in ciuda unui tratament

optimal cu IEC si blocante Ca alternativa pentru pacientii intoleranti la IEC

Indiferent daca pacientii sunt tratati cu un inhibitor de ALD Tratamentul cu BRA, imbunatateste functia VS, calitatea vietii, reduce spitalizarile pentru agravarea IC

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A

Tratamentul reduce riscul de moarte CV

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenta B

La pacientii spitalizati, tratamentul trebuie initiat inaintea externarii

Un blocant va fi folosit la toti pacientii cu IC simptomatica si FE=<40% blocada imbunatateste functia VS, calitatea vietii, reduce spitalizarile pentru agravarea IC si prelungeste viata

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A

La pacientii spitalizati, tratamentul trebuie initiat cu precautie inaintea externarii

Adaugarea unui antagonist de ALD este recomandata la toti pacientii cu FE=<35%, sever simptomatici, fara hiper Kemie sau disfunctie renala severa Antagonistii de ALD reduc spitalizarile pentru agravarea IC si cresc supravietuirea cand sunt adaugati la terapia existenta, incluzand un IEC

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B

La asemenea pacienti spitalizati, tratamentul trebuie inceput inaintea externarii

Diureticele sunt recomandate la pacientii cu semne clinice sau simptome de congestie Diureticele duc la ameliorarea simptomelor si semnelor de congestie venoasa pulmonara sau sistemica Diureticele duc la activarea sistemului RAA si trebuie utilizate in combinatie cu un IEC/BRA

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B

IEC BRA

Toti pacientii* Intoleranta la IEC/persistenta semnelor sau simptomelor cu IEC/ blocada

Clasa I, Nivel A Clasa I, Nivel A

blocant
Antagonist de ALD Diuretic

Toti pacientii*
Simptome severe deja cu IEC*

Clasa I, Nivel A
Clasa I, Nivel A

Toti pacientii cu semne sau simptome Clasa I, Nivel B de congestie

*in afara contraindicatiilor sau intolerantei

Doza initiala IEC Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril BRA Candesartan Valsartan Antagonisti de ALD Eplerenona 25 o.d 4 sau 8 40 o.d b.i.d 6,25 2,5 2,5-5,0 2,5 0,5 t.i.d b.i.d o.d o.d o.d

Doza tinta 50-100 10-20 20-35 5 4 32 160 50 t.i.d b.i.d o.d b.i.d o.d o.d b.i.d o.d

Spironolactona
Beta-blocante Bisoprolol Carvedilol Metoprolol succinat

25
1,25 3,125 12,5/25

o.d
o.d b.i.d o.d

25-50
10 25-50 200

o.d
o.d b.i.d o.d

Diuretic Diuretic de ansa*

Doza initiala (mg)

Doza zilnica uzuala (mg)

Furosemid
Bumetanid Torasemid Tiazide** Bendroflumetiazida Hidroclorotiazida Metolazona Indapamida

20 - 40
0,5 - 1.0 5 - 10

40 - 240
1-5 10 - 20

2,5 25 2,5 2,5

2,5 - 10 12,5 - 100 2,5 - 10 2,5 - 5

*Dozele terbuie ajustate la volum/greutate; dozele mari pot afecta functia renala si pot produce ototoxicitate **Nu se utilizeaza la FG<30%, cu exceptia cazului cand sunt prescrise cu diuretice de ansa

Diuretic
Diuretice care economisesc K*** Spironolactona/ Eplerenona Amilorid Triamteren

Doza initiala (mg)

+IEC/ARA -IEC/ARA

Doza zilnica (mg)

+IEC/ARA -IEC/ARA

12,5 - 25 2,5 25

50 5 50

50 20 100

100 - 200 40 200

***Antagonistii de aldosteronvor fi intotdeauna preferati altor diuretice economisitoare de K

Problema
HipoKemie/hipoMgemie

Actiuni sugerate
Cresterea dozelor de IEC/ARA Adaugarea de antagonist de aldosteron Supliment de K

Supliment de Mg
Hiponatremie Restrictie de lichide Stop tiazide sau schimb pe diuretic de ansa (daca este posibil) Reducerea dozei/stop diuretic de ansa (daca este posibil) De considerat antagonist de vasopresina/Tolvaptan daca este disponibil Suport inotrop i.v.

Problema

Actiuni sugerata

Hiperuricemia/guta

De considerat allopurinol
Pentru guta simptomatica-colchicina De evitat AINS

Hipovolemia/ deshidratarea Raspuns insuficient sau rezistenta la diuretice

Evaluarea statusului volumic De considerat reducerea dozelor De cautat complianta si aportul de lichide Cresterea dozei de diuretic De considerat schimbarea furosemid cu alt diuretic de ansa Adaugare de antagonist de aldosteron Combinare cu tiazida/metolazol

Problema Insuficienta renala

Actiuni sugerate De cautat hipovolemia/deshidratarea Excluderea altor nefrotoxice (AINS, trimetoprim) De supravegheat antagonistul de aldosteron Daca sunt utilzate diuretice de ansa cu tiazide, stop tiazide

De considerat reducerea dozelor de IEC/ARA

De considerat ultrafiltrarea

La pacientii cu IC simptomatica si FiA, digoxina poate fi utilizata pentru scaderea frecventei cardiace La pacientii cu FiA si FE<=40%, digoxina va fi folosita pentru controlul frecventei in plus, sau inainte de blocada

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta C

La pacientii in RS cu simptome de IC si FE<=40%, digoxina (adaugata la IEC), imbunatateste functia ventriculara si starea de bine, reduce spitalizarile dar nu are efect pe supravietuire

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenta B

Nu sunt necesare doze de incarcare Doza zilnica este de 0,25mg/zi la adultul cu functie renala normala La varstnici si la cei cu functie renala alterata, doza trebuie redusa la 0,125mg sau 0,0625mg/zi Cresc concentratia plasmatica de digoxin: Amiodarona, Chinidina, Diltiazem, Verapamil si unele antibiotice

La pacientii hipertensivi cu disfunctie evidenta de VS

TA va fi atent controlata la tinta de

<=140/90mmHg si<=130/80mmHg la diabetici si la cei cu risc inalt Regimurile antihipertensive bazate pe antagonisti de renina-angiotensina (IEC, ARA) sunt preferabile

La pacientii hipertensivi cu IC cu FE pastrata

Se recomanda tratament agresiv (adesea cu mai

multe droguri cu actiune complementara) IEC si/sau ARA vor fi considerati ca prima linie

Recomandari generale
Vor fi identificati factorii precipitanti si co-

morbiditatile Tratamentul IC va fi optimizat

Controlul ritmului
Conversia electrica imediata este recomandata

pentru FiA nou debutata si ischemie miocardica, hipoTA sau simptome de congestie pulmonara sau raspuns ventricular rapid care nu este controlat farmacologic

Controlul frecventei
Se recomanda Digoxina singura sau in

combinatie cu blocant

Profilaxia tromboembolismului
Terapia antitrombotica este indicata daca nu exista

C.I. Abordarea optima trebuie bazata pe stratificarea riscului

ICD (defibrilator implantabil)

Oprire cardiaca anterioara, resuscitata (nivel A) Etiologie ischemica si >40 zile de la IMA (nivel A) Etiologie non-ischemica (nivel B)

CRT (terapie de resincronizare)

Clasa III-IV NYHA si QRS>120msec (nivel A) Pentru imbunatatirea simptomelor /reducerea

spitalizarii (nivel A) Pentru reducerea mortalitatii (nivel A)

Definitie
Debut rapid sau schimbare de semne si

simptome de IC care duc la necesitatea unei terapii de urgenta Se poate prezenta ca o IC noua sau ca o decompensare a unei IC cronice Se poate prezenta ca o inrautatire a semnelor si simptomelor sau ca o urgenta precum EPA Multiple morbiditati cardiovasculare sau noncardiovasculare pot precipita ICA

Boala cardiaca ischemica

Sindroame coronariene acute Complicatii mecanice ale IMA Infarct de VD

Valvulare
Stenoze valvulare Regurgitari valvulare Endocardite Disectie de aorta

Miopatii
Cardiomiopatia postpartum Miocardita acuta

HTA/Aritmii
HTA Aritmii acute

Insuficienta circulatorie

Septicemie Tireotoxicoza Anemie Sunturi Tamponada Embolism pulmonar

Decompensari de IC cronica

Lipsa de aderenta la tratament Incarcare de volum Infectii, mai ales pneumonia Afectari cerebrovasculare Chirurgie Disfunctie renala Astm, BPOC Abuz de droguri Abuz de alcool

ICA prin HTA

Decompensare de IC cronica

Edem pulmonar

SCA si ICA Soc cardiogen

IC dreapta

Clasificarea clinica a ICA

Clasificare clinica Perfuzie tisulara Uscat si cald Umed si cald

Uscat si rece

Umed si rece

Congestie pulmonara

Evaluare semne si simptome ECG anormal? Gaze sanguine anormale? Congestie Rx? Peptide natriuretice Boala cardiaca sau IC cunoscute? DA

NU

Evaluare echo IC confirmata

Anormala

Normal

De considerat boala pulmonara

Evaluare tip, severitate si etiologie prin investigatii selectate

Planificare strategie terapeutica

Imediate (UPU, TIC)

Ameliorarea simptomelor Restabilirea oxigenarii Imbunatatirea perfuziei si hemodinamicii Minimalizarea sederii in reanimare

Intermediare
Stabilizarea pacientului si optimizarea strategiei

terpeutice Initierea terapiei potrivite de salvare a vietii De considerat utilizarea de device-uri Minimalizarea spitalizarii

Management pe termen lung si externare

Plan strategic de urmarire Educare si initiere a unui plan de ajustare a

stilului de viata Acordarea de profilaxie secundara corespunzatoare Prevenirea re-spitalizarii precoce Imbunatatirea calitatii vietii si supravieturirii

Tratament simptomatic imediat Pacient panicat sau in detresa Congestie pulmonara DA Analgezie, sedare

DA

Diuretic/vasodilatator Crestere de FiO2 CPAP Ventilatie mecanica Pacing, electroversie, antiaritmice

Saturatie <95%
AV si ritm cardiac normale

DA

NU

Retentie hidrica Diuretic Moderata Furosemid sau Bumetanid sau Torasemid Severa Furosemid

Doza/zi (mg) 20-40 0,5-1 10-20 40-100

Comentarii Oral sau i.v. in raport cu simptomele Titrarea dozei in raport cu simptomele Monitorizare de K, Na, creatinina, TA i.V in doze crescande mai bine decat bolusuri in doze foarte mari Oral sau i.v Oral i.v

Furosemid PEV Bumetanid Torasemid Cu alcaloza Acetazolamida

5-40mg/h 1-4 20-100 0,5

Retentie hidrica Refractara la diuretic de ansa

Diuretic + HCTZ sau

Doza/zi (mg) 50-100

Comentarii Mai bine combinatii decat doze mari de diuretic de ansa MTZ mai potenta daca Cl la creatinina<30ml/min SPL cea mai buna alegere daca functia renala este normala si K normal sau scazut De considerat ultrafiltrarea sau hemodializa daca asociaza IR sau hipoNaemie

metolazona sau 2,5-10 spironolactona 25-50

Refractara la diuretic de ansa si tiazidice

+ Dopamina (vasodilatatie renala) sau Dobutamina

Vasodilatator NTG

Indicatie Congestie pulmonara/edem TA>90mmHg

Doze

Efecte nedorite

Altele Toleranta

Start 10HipoTA, 20g/min, cefalee creste pana la 200g/min Start 1mg/h, creste pana la 10mg/h HipoTA, cefalee

Isosorbid dinitrate

Congestie pulmonara/edem TA>90mmHg

Toleranta

Vasodilatator Indicatie Nitroprusiat IC cu HTA si congestie/edem TA>90mmHg

Doze

Efecte nedorite

Altele Sensibil la lumina

Start cu HipoTA, 0,3g/kg/min intoxicatie cu si creste la hipocianat 5g/kg/min

Nesiritida

Bolus 2g/kg HipoTA Congestie pulmonara/edem + PEV 0,015 0,03g/kg/ TA>90mmHg min

Bolus Dobutamina Dopamina Nu Nu

Rata perfuziei 2 -20g/kg/min <3g/kg/min: efect renal 3-5g/kg/min: inotrop >5g/kg/min: vasopresor 0,375-0,75g/kg/min 1,25-7,5g/kg/min

Milrinona Enoximona

25-75g/kg in 1020 min 0,25-0,75mg/kg

Bolus
Levosimendan* 12g/kg in 10 min (optional)**

Rata perfuziei
0,1g/kg/min care poate fi scazut la 0,05g/kg/min sau crescut la 0,2g/kg/min 0,2-1,0g/kg/min 0,05-0,5g/kg/min

Norepinefrina Epinefrina

Nu 1mg poate fi dat i.v.in timpul resuscitarii, repetat la fiecare 3-5 min

*Are si actiune vasodilatatoare **La pacienti hipotensivi (TA<100mmHg)este indicata initierea terapiei fara bolus

Oxigen pe sonda Diuretic de ansa+/-vasodilatator Evaluare clinica TAs>100mmHg TAs 90-100mmHg TAs<100mmHg

Vasodilatator (NTG, nitroprusiat, nesiritida, levosimendan

Vasodilatator si/sau inotrop (dobutamina, levosimendan, milrinona)

De considerat corectia presarcinii cu fluide Inotrope (dopamina) Raspuns prost Inotrope, Vasopresoare, suport mecanic

Raspuns bun Stabilizare si initiere diuretic, IEC/ARA, blocant

Clinicienii care ingrijesc bolnavi cu IC trebuie frecvent sa ia decizii fara a exista o evidenta adecvata sau un consens al expertilor.

Esenta medicinei cardiovasculare este recunoasterea precoce a insuficientei cardiace. Sir Thomas Lewis 1933

Purpose To determine whether the ACE inhibitor enalapril reduces mortality in patients with severe congestive heart failure
Reference The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987; 316:142935.

Design Multicenter, multinational, randomized, double-blind, placebocontrolled

Patients 253 patients with severe congestive heart failure (NYHA class IV) and heart size >600 (men) or >500 mL/m2 (women), and receiving a diuretic and digoxin; patients with MI in previous 2 months excluded Follow up and primary endpoint Primary endpoint: all-cause mortality. Mean 188 days follow up Treatment Placebo or enalapril initiated at 5 mg twice daily; increased to 10 mg twice daily after 1 week if no side effects, then to maximum 20 mg twice daily according to clinical response

 Trial halted early on recommendation of Ethical Review Committee because of evident benefit of enalapril Significant reduction in all-cause mortality in enalapril group at 6 months and 1 year, with overall relative risk reduction of 27% (39 vs. 54%, P=0.003)

Reduction in mortality entirely attributed to reduction in death due to progression of heart failure
No difference in incidence of sudden cardiac death within the two groups NYHA class improved in significantly higher proportion of enalapril group (42 vs. 22%, P<0.001) Withdrawal due to hypotension higher in enalapril group, but overall withdrawal rate similar in the two groups

Cumulative probability of death

Probability 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 2 4 6 8 10 12 Months after randomization
Placebo: 126 Enalapril: 127 78 98 59 82 47 73 34 59 24 42 17 26

Placebo Enalapril

CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935.

In patients with severe congestive heart failure and increased heart In patients with severe congestive heart failure and increased heart size, enalapril:
Reduced all-cause mortality Reduced death due to progression of heart failure

Did not change incidence of sudden cardiac death

Cardiac causes of death

No. of deaths Placebo (n=126) Cardiac death within 24 h of new symptoms Sudden cardiac death (within 1 h of new symptoms) Progression of congestive heart failure Other cardiac death 44 1 22 2 0.001 19 14 Enalapril (n=127) 20 14 P

>0.25 >0.25

CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935.

All-cause mortality
Placebo (n=126) No. (%) Enalapril (n=127) No. (%) Reduction in relative risk (%)

Mortality at 6 months (180 days) Mortality at 1 year (360 days) Total mortality

55 66 68

(44) (52) (54)

33 (26) 46 (36) 50 (39)

40 31 27

0.002 0.001 0.003

CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935.

SOLVD
(Studies of Left Ventricular Dysfunction)
Enalapril vs placebo in 6,794 patients Ejection fraction < 35% End points include:

Delaying the progression of heart failure Improving signs and symptoms Reducing mortality
Treatment arm - 2,568 symptomatic class II-III patients most on digitalis and diuretics Prevention arm - 4,226 asymptomatic class I-II patients, most on no concomitant therapy

N Engl J Med 1991:325:293-302

SOLVD Treatment Trial All Cause Mortality

50 40
Mortality%

Placebo Enalapril

16% Risk Reduction p = 0.0036

30 20 10 0 0 6 12 18 24 Months
N Engl J Med 1991;325:293-302

30

36

42

48

Benefits of Enalapril
Patients: Symptomatic HF patients with LVD (EF < 35%) Increased Survival

32% at 3 months 28% at 6 months 21% at 12 months 18% at 24 months 12% at 36 months 12% at 48 months

11% reduction of overall mortality at end of study (P=0.0036)

The SOLVD Investigators, N Engl J Med. 1991;325:293

SOLVD Treatment Trial Mortality or Hospitalization for CHF

70 60
Events %

Placebo Enalapril

50 40 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 Months 36 42 48
26% Risk Reduction p<0.0001

N Engl J Med 1991;325:293-302

SOLVD Treatment-Enalapril
Symptomatic HF Patients with LVD (EF < 35%) (NYHA Class II-III)

1000 800 600 400 200 0

30% Reduction p<0.001

Placebo + Conv TX Enalapril + Conv TX

971

683

Number of Hospitalizations Due to Heart failure

The SOLVD Investigators, N Engl J Med, 1991

SOLVD Treatment Trial

Implications:
Treating 1,000 patients for 3 years Prevents about 50 deaths Prevents about 350 hospitalizations

SOLVD Treatment Trial Conclusions

Hospitalizations:
Risk reduced by 20% (p<0.001) Significant reduction in CHF hospitalization by 1/3 (p<0.0001) Sustained benefit over 4 years

N Engl J Med 1991;325:293-302

X SOLVD 14 ani dupa incetarea studiului si administrare de enalapril la toti pacientii

Purpose To determine whether metoprolol controlled/extended release (CR/XL) once daily, in addition to standard therapy, can lower mortality in patients with decreased ejection fraction and symptoms of heart failure
Reference MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:20017.

Design Randomized, double-blind, placebo-controlled

Patients 3991 patients with left ventricular ejection fraction <0.40 and NYHA class II-IV heart failure, stabilized by optimum standard therapy (any combination of diuretics + ACE inhibitor) Follow up and primary endpoint Aim 2.4 years follow up. Primary endpoint all-cause mortality Treatment Patients assigned metoprolol received 12.5 (NYHA III-IV) or 25 mg (NYHA II) once daily, increasing over 8 weeks to maximum target dose 200 mg once daily

 Study halted at mean follow up of 1 year on recommendation of independent safety committee because predefined criteria met and exceeded:

All-cause mortality significantly lower in metoprolol CR/XL group (145 vs. 217, 34% risk reduction, P=0.0062) Significantly fewer cardiovascular deaths (128 vs. 203), sudden deaths (79 vs. 132) and death from worsening heart failure (30 vs. 58)
Drug well tolerated, as defined by permanent early discontinuation of treatment (13.9% of metoprolol CR/XL group versus 15.3% placebo)

MERIT-HF trial profile

3991 patients randomized

1990 patients metoprolol CR/XL 145 patient deaths 1845 patients alive 1614 patients on treatment

2001 patients placebo 217 patient deaths

1784 patients alive 1539 patients on treatment

No patients lost to follow up

MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001 7.

Cumulative all-cause mortality

20 Cumulative mortality (%) 15
Placebo
Metoprolol CR/XL

10

5
P = 0.0062 (adjusted for interim analysis) P = 0.00009 (nominal)

0 0 3 6 9 12 16 18 21 Follow up (months)

MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:20017.

Relative risk for mortality

Mortality Metoprolol CR/XL better Risk reduction (%) 34

Total mortality Cardiovascular mortality Sudden death

0.0062

38
41 49 0 0.5 1.0 1.5

0.00003
0.0002 0.0023

Death from worsening heart failure

Relative risk (95% CI)

MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001 7.

Metoprololol CR/XL once daily in addition to optimum standard therapy:

Was well tolerated and did not increase risk in any of subgroups analyzed Improved survival in clinically stable patients, equating to prevention of 1 death per 27 patients treated per year

COMET Trial

Presented at European Heart Failure Meeting 2003

3,029 patients with Class III-IV heart failure

Enrolled at 317 centers in 15 European countries

Metoprolol tartrate Carvedilol (target dose 50 mg twice (target dose 25 mg twice daily) daily) A beta-1 blockade agent A multiple adrenergic (n = 1,518) inhibitor (n = Endpoints (mean follow-up 58 months): 1,511)

Primary 1) All-cause mortality and 2) All-cause mortality or allcause hospitalization Secondary Composite of all cause mortality or cardiovascular hospitalization; Composite of cardiovascular death, non-fatal acute MI, or heart transplantation; Worsening of heart failure; Cardiovascular death; NYHA class

European Heart Failure Meeting 2

All-cause mortality
50% 40%
33.9%

HR 0.83 95% CI 0.74-0.93 p=0.0017

Carvedilol Metoprolol

39.5%

30% 20% 10% 0%

European Heart Failure Meeting 2

All-cause mortality or all-cause hospitalization HR 0.93

100% 80% 60% 40% 20% 0% Carvedilol Metoprolol
73.9%
76.4%

95% CI 0.86-1.10 p=0.1222

European Heart Failure Meeting 2

Metoprolol Succinate

Metoprolol Tartrate

Metoprolol-Tartrate (immediate release)

COMET

Target dose: 2 x 50 mg tartrate ~78 mg Metoprolol

Metoprolol-Succinate (CR/XR)

MERIT-HF

Target dose: 1 x 190 mg succinate ~155 mg Metoprolol

(achieved mean dose in MERIT-HF ~130 mg)

Slide Provided by: Dr. med. M. Elsner, Medizinische Klinik I, St. Josefs Hospital, Solmsstr. 15, 65189, Wiesbaden, Germany, Tel./Fax: +49-611-177-1205. Dr. Elsner has no conflict of interest to declare.

First randomized morality trial to compare 2 beta-blockers in patients with CHF

Treatment with carvedilol was associated with rate of allcause mortality (primary endpoint) but was not associated with difference in co-primary endpoint of all-cause mortality or all-cause hospitalization in patients with CHF

Trial used immediate-release formulation of metoprolol tartrate not controlled-release formulation of metoprolol succinate used in MERIT HF trial, the main trial showing a benefit of metoprolol compared with placebo in heart failure patients

Purpose To determine whether the aldosterone antagonist spironolactone reduces mortality in patients with severe heart failure
Reference Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. for the Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 70917.

Design Multicenter, multinational, randomized, double-blind, placebocontrolled

Patients 1663 patients in NYHA class III/IV who had been diagnosed with severe heart failure (NYHA class IV) <6 months previously, having left ventricular ejection fraction <35% and receiving an ACE inhibitor, loop diuretic and (most patients) digoxin Follow up and primary endpoint Mean 24 months follow up. Primary endpoint all-cause mortality Treatment Placebo or spironolactone 25 mg daily

 Trial stopped early because all-cause mortality significantly reduced in spironolactone group compared with placebo (35 vs. 46%, relative risk reduction 30%, P<0.001) Reduction in all-cause mortality: attributed to significant reduction in sudden death and death due to progression of heart failure similar across subgroups NYHA class improved (41 vs. 33%) or was unchanged (18 vs. 21%) in higher proportion of spironolactone group and worsened in lower proportion (48 vs. 38%), compared with placebo (P<0.001) Significantly more men in spironolactone group reported gynecomastia or breast pain, compared with placebo group Drug well tolerated as defined by withdrawal rate from trial: only marginally higher with spironolactone

Survival
Probability of survival 1.00 0.90 0.80 0.70
Spironolactone Placebo

0.60
0.50 0.40
P<0.001

0
No. at risk Placebo Spironolactone 841 822

12 18 24 30 Months after randomization

628 669 565 608 379 419 179 193

36
36 43

723 739

Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917.

Relative risks and causes of death

Placebo n=841 (%) 45.9 37.3 22.5 13.1 1.8 Spironolactone n=822 (%) 34.6 27.5 15.5 10.0 2.1 Relative risk (95% CI) 0.70 (0.600.82) 0.69 (0.580.82) 0.64 (0.510.80) 0.71 (0.540.95) P

Cause of death Total Cardiac causes Progression of heart failure* Sudden death MI

<0.001 <0.001 <0.001 0.02

Other cardiovascular causes

Stroke Noncardiovascular causes Unknown

1.6
1.3 4.9 0.8

1.5
6.6 3.5 1.1

* Including death due to worsening HF (increasing symptoms/signs, requiring increase in treatment)

Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917.

Effect of spironolactone on subgroups

Spironolactone better
Death from all causes Median age:<67 years >67 years LV ejection fraction: <26% >26% Cause of heart failure: Nonischemic Ischemic NYHA class: III IV

Placebo better

Digitalis: No Yes
ACE inhibitor: No Yes Beta-blocker:No Yes

0.2 0.4 0.6 Relative risk of death

0.8

1.0

1.2

1.4

Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917.

Adverse events
Placebo n=841 No. (%) Discontinuation because of adverse event Cardiovascular disorders Angina Heart failure Endocrine disorders* Gynecomastia in men Breast pain in men 40 (5) Spironolactone n=822 No. (%) 62 (8) P

251 (30) 83 (10) 80 (10)

8 (1) 1 (0.1)

248 (30) 103 (13) 52 (6)

55 (9) 10 (2) <0.001 0.006

* 614 men in placebo group; 603 in spironolactone group.

Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917.

In patients with severe heart failure and left ejection fraction <35%, spironolactone reduced:
All-cause mortality Sudden death and death due to progression of heart failure

Benefit was independent of age, ejection fraction, cause of heart failure and concurrent therapy