Sunteți pe pagina 1din 63

Rinita alergic

Obiectivele
Ce este o rinit alergic?

Cum diagnosticm o rinit alergic?

Cum tratm o rinit alergic?

Definiii...
Rinita alergic (RA) o afeciune a nasului, care este provocat de alergen i este caracterizat printr-o inflamaie IgEdependent a mucoasei nazale

ARIA Report 2001

Definiia
Polinoza (alergia polenic, rinopatia polenic, astmul bronic polenic) afeciune alergic provocat de polenul plantelor, care este caracterizat prin apariia modificrilor inflamatorii alergice acute a mucoaselor (preponderent afectnd aparatul respirator i ochii)

Definiii...
Rinita alergic polenic se deosebete prin apariia sa strict sezonier, faptul legat cu alergenii prezeni n aer n anumit perioad a anului (lunile de polenizare a plantelor) rinita alergic sezonier (RAS)

Sec.II e.n. (prima meniune) Galen a descris mai multe cazuri de guturai i tuse, care recidiveaz n perioada de polenizare a plantelor; n 1565 Botallus descrie febra roz accese de cefalee, guturai i lacrimaie de la mirosul de trandafir; n 1819 Bostock a presupus c cauza afeciunii este fnul i a numit maladia febra de fn; n 1873 Blackley experimental a demonstrat rolul etiologic al polenului n apariia rinitelor sezoniere i a conjunctivitelor.

Prevalena
Aprox 20% din populaie SUA sufer de RA (10-30% din populaie adult, 40% copii) i prevalena este n cretere; n copilrie RA afecteaz preponderent bieii, n vrsta adult mai mult doamnele; RAS prevaleaz la copii i adolesceni, pe cnd RA peren- la aduli; RA este responsabil de: 10 milioane adresri la medic; 28 milioane de zile cu activitate redus; 10 milioane de zile lipsite de la serviciu; 2 milioane de zile absentate la coal; Costul RA = $1.16 billion/an (1990) 35% din populaie din Europa i Australasia sufer de RA
1996-2010 American Academy of Allergy Asthma & Immunology, the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS)

Epidemiologie
> 50 mln de oameni n SUA sufer de o maladie alergic (54,6% populaie este pozitiv pentru unul sau mai muli alergeni); n 50% din cazuri pot fi detectate 6 i mai muli alergeni;

1996-2010 American Academy of Allergy Asthma & Immunology

Epidemiologie 2
Extrem de rar boala debuteaz pn la vrsta de 3 ani (este nevoie de un contact ndelungat cu alergenul minimum 3 sezoane de polenizare); Incidena mai mare fiind ntre decadele 2-4 de via; Adolescenii pot fi afectai n 10-15% cazuri; La vrstnici practic nu se ntlnete .

Factorii de risc pentru RA


Istoricul familial de atopie (dac ambii prini sufer de RA sau AB riscul pentru copil constitue 70%, dac unul din prini riscul este de 50%); Cantitatea de IgE seric >100 IU/mL n vrsta de pn la 6 ani; Nivelul socioeconomic nalt; Testele alergologice cutanate pozitive.

Rinita alergic Rinita alergic sezonier (polenic); Rinita alergic anual (peren); Rinita alergic ocupaional; Rinita nonalergic Rinita atrofic (vrstnici); Rinita indus medicamentos (antihipertensive, aspirina, AINS, contraceptivele orale); Rinita chimic; Rinita indus de efort fizic; Rinita hormonal-indus (hipotireoidismul, ciclul menstrual, contraceptivele orale, graviditatea); Rinita infecioas (acut de obicei viral, cronic - rinosinusita); Rinita nonalergic cu eozinofilie (NARES) pacienii cu semne de rinit peren cu dereglri periodice ale mirosului, dar la care nu este demonstrat prezena substratului alergic (testele cutanate negative, lipsa creterii IgE specifice n ser); Rinita vasomotorie; Diskinezia ciliar primar; Rinita indus de refluxul gastro-esofagean; Rinitele de etiologie mixt; Afeciunile, care pot mima rinita (anomalii anatomice, rinorea cerebrospinal, defectele mucociliare, corp strin, tumorile nazale, sarcoidoza, granulomul Wegener, LES, polipoza nazal).

Rinitele

Etiologie
Polenici

Alimente

Medicamente

alergenii

Pereni Animalieri

Chimici

Etiologie
Cauza nemijlocit a polinozelor este polenul plantelor (aeroalergenul); Polenul reprezint celule sexuale masculine ale plantelor i este compus din mai multe gruncioare de diferit morfologie, ce permite diferenierea polenului dup specii; Suprafaa eximei are diverse excrescene, spini, diniori, care permit identificarea speciei de polen; Structura chimic a polenului este prezentat de proteine, glucide, lipide, hormoni, vitamine, pigmeni, sruri minerale;

Etiologie
Polenul se formeaz i se maturizeaz n microsporangii, iar vntul i insectele l rspndesc n aer; Plantele polenizate prin vnt (anemofile) au, de obicei, flori mrunte i fr miros, polenul lor este mrunt, uor i neted, ce permite rspndirea lui la distane mai mari (mesteacn, timoftica);

Plantele polenizate prin insecte (entomofile) au flori viu colorate, plcut mirositoare, polenul lor este lipicios i de dimensiuni mari.

Etiologie
Diametrul grunciorului de polent alergizant are un diametru de 20-60mkm; Polenul cu dimensiunile de 20-30mkm ajunge pn la bronhii de calibru mediu i mic, iar dac diametrul este de mai puin de 3mkm precipiteaz n alveole; Cnd polenul este inspirat de un individ atopic, factorul de penetrare a polenului faciliteaz trecerea polenului prin epiteliul mucoasei a nasului. ntroducerea parenteral a polenului nu produce sensibilizare.

Etiologie
Gramineele (golomul, paiuul, ziznie, firua, ovsul, secar, flocoica) unele din cele mai importante plante cu polen alergogen din Moldova i Europa temperat, cu perioada de polenizare mai iulie; Polenul de ierburi (ambrozie i ambroziile false, care produc cele mai numeroase i severe sensibilizri) are locul doi n sensibilizarea polenic n Moldova i primul n SUA, Mexic, Balcani. Perioada de polenizare vara trziu- toama trziu; Arborii cu polen alergogen fac parte din familia Fagale.

Calendarul polenic pentru Moldova


Primvara (martie-aprilie-mai) nflorirea arborilor i arbutilor (mesteacnul, arinul, nucul, stejarul, frasinul, ararul, plopul); Vara (mai-iunie-iulie) nflorirea gramineelor (timoftica, coada-vulpii, pir, firu); Vara-toamna (iulie-septembrie) nflorirea plantelor slbatice (pelin, ambrosie, lobod, cnep).

Unele particulariti ale polinozelor


Pentru apariia polinozei este necesar o anumit concentraie de polen n aer (>25 gruncioare/cm3); Cea mai mare cantitate de polen se observ n orele matinale, n zilele uscate cu soare, dup furtun. Aria i ploile deregleaz procesele de producere i maturizare a polenului; Simptomele sunt jugulate n cazul stoprii contactului cu polenul.

Unele particulariti ale polinozelor


Afecteaz preponderent persoanele cu predispunere la alergie (care se manifest n copilrie prin diatez exudativ-cataral, la maturi intolerana unor produse alimentare); Apariia manifestrilor clinice coincide cu perioada de polenizare a plantelor, polenul crora este alergogen pentru persoana dat i semnele bolii apar anual n unul i acelai timp (astfel se manifest sezonalitatea strict a polinozelor); Polinoza are legtur strns cu o anumit localitate, unde nfloresc plantele alergogene;

Patogenie

Efectele histaminei n reaciile alergice


Efectele directe:
Activarea receptorilor histaminici; Destabilizarea mastocitelor i a bazofilelor; Mrete expresia factorilor de adeziune pe suprafaa celulelor endoteliale;

Mrete expresia i producerea citokinelor, chemokinelor i factorilor de adeziune de ctre celulele epiteliale;
Sporete producerea IL-6 de ctre macrofagi; Sporete sinteza citokinelor de ctre T-limfocite.
Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88. Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333. Marone et al. Int Arch Allergy Immunol. 2001;124:249-52.

25

Efectele histaminei n reaciile alergice


Efectele indirecte:

Sporete maturaia i migraia eozinofilelor, i grbete apoptoza lor; Sporete migraia i adeziunea neutrofilelor; Sporete sinteza IgE:
IL-4, IL-13

26

Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88 Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333 Marshall GD. JACI. 2000;106:S303-309

Efectele clinice ale mediatorilor


Vasodilataia i creterea permeabilitii vasculare
congestie nazal

Creterea secreiei glandulare


rinoreea

Stimulaia nervoas
pruritul i strnutul

Manifestrile clinice ale polinozei:


Rinita alergic polenic, sezonier; Conjunctivita alergic polenic, sezonier; Astmul bronic polenic; Altele:
alergodermatozele; afectarea SNC; endocrinopatii; afectarea ap. urogenital.

Tabloul clinic al RA
Strnutul; Rinoreea;

Congestie nazal;
Pruritul nazal.

29

Strnutul
Apare brusc (uneori este precedat de senzaia de prurit nazal) indeosebi dimineaa la trezire; Mai frecvent este sub form de accese strnutul n salve.

Rinoreea
Se prezint de obicei sub forma unui lichid clar i filant (limpede i care nu e vscos), dar poate deveni vscos i nchis la culoare sau galben, dac se dezvolt o infecie nazal sau a sinusurilor; Poate fi nsoit de hiperemia i iritarea pielii aripilor nasului i a buzei superioare; Secreiile nazale care se scurg pe pereii posteriori ai gtului determin senzaia de prurit. Poate declana o tuse cronic n timp ce pacientul ncearc s-i elibereze gtul de secreii.

Congestie nazal
Este determinat de edemul mucoasei nazale, care duce la ngustarea foselor nazale cu dereglarea respiraiei nazale pn la dispariia ei;

Edemul mucoasei nazale poate cauza diminuarea auzului, mirosului, apariia cefaleei.

Pruritul nazal
Apare spontan sau precedeaz strnutul

Mai pot aprea...


Lacrimaia i pruritul ocular; Pruritul la nivelul urechilor i palatului; Anosmia; Iritabilitate; Fatigabilitate; Somn alterat; Respiraie pe gur din cauza nasului infundat.

Clasificarea RA
Intermitent Simptomele < 4 zile / sptmn sau < 4 sptmni Persistent Simptomele > 4 zile/sptmn sau > 4 sptmni

Uoar Somnul normal Activitatea zilnic normal Activitatea profesional sau studiile normale Lipsa simptomelor severe

Moderat- sever Tulburarea somnului Tulburarea activitii cotidiene Activitatea profesional sau studiile tulburate Prezena simptomelor severe

Examenul obiectiv
Salutul alergic gestul specific copiilor cu RA (pentru a ameliora pruritul nazal i a uura respiraia nazal pacientul -i freac cu palma vrful nasul de jos n sus)

Examenul obiectiv
Plica transvers pe spatele nasului, care apare n urma salutului alergic, dar nu mai devreme de 2 ani de la debutul bolii

Examenul obiectiv
Conjunctivita; Lacrimaia ochilor; Liniile Dennie plicile sub palpebrele inferioare, care apar n copilria fraged.

Examenul obiectiv
Cearcanele mai probabil sunt datorate stazei venoase din edemul mucoasei nazale i a sinusurilor paranazale;

Examenul obiectiv
Rinoscopia pune n eviden edemul pal al mucoasei nazale nsoit de eliminri seros-mucoase, transparente; Examenul citologic al frotiului nazal: n acutizri este gsit un numr crescut al eozinofilelor 10-100% (N 0-2%).

Otoscopia: edemul, eritemul, retracia, perforaia, mobilitatea redus sau excesiv a timpanului, nivele hidro-aerice; Orofaringele: hipertrofia tonsilar sau a adenoizilor, ulceraiile pe limb sau mucoasa bucal; Gtul: limfadenopatia, tiroida mrit sau indurat; Cutia toracic: semnele unui astm bronic prezent; Pielea: erupii eczematoase sau urticariene, dermatografismul.

Examenul obiectiv

Conjunctivita alergic sezonier


Inflamaia conjunctivei de natur alergic, caracterizat prin manifestarea sezonier a simptomelor oculare; Conjunctivita alergic nu se transmite, nu este o afeciune oftalmologic contagioas, iar acuitatea vizual rmne neschimbat, nefiind afectat dect n cazul n care apar complicaii.

Manifestrile caracteristice n alergiile oculare sunt: pruritul local, hiperemia local, lcrimare abundent nepurulent, edemul palpebral, senzaia de corp strin, uneori fotofobie

Generaliti
De cele mai multe ori pacienii asociaz
conjunctivitei alergice i alte alergii (rinite alergice, astmul bronic alergic); 55,5% din adresrile la alergolog sunt datorate unei rinoconjunctivite; 15,3% pacieni deja au un anamnestic pozitiv pentru o rinoconjunctivit; 60,3% din pacieni consider c simptomele oculare sunt cea mai principal cauz adresrii la un specialist.
1996-2010 American Academy of Allergy Asthma & Immunology

Astmul bronic atopic (polenic)


12,1-46,4% (rile CSI) din bolnavii cu polinoz sufer de un astm bronic; AB apare dup civa ani de la debutul rinoconjunctivitei polenice (triada tipic polinozic), i foarte rar este izolat; Este caracterizat prin indicii absolut normali ai spirogramei n afara perioadei de polenizare a plantelor.

Alte manifestri ale polinozei


Urticaria, edemul Quincke; Otita alergic extern; Migrena; Sindromul Menier (accese de vertije i acufene); Vulvita alergic polenic; Cistita polenic (mai des la copii); Greuri, vome, scaun instabil, dureri colicative n abdomen; Colecistita alergic polenic izolat.

Diagnosticul pozitiv
Anamneza alergologic pozitiv cu evidenierea factorului ereditar ; Datele examenului obiectiv; Testele cutanate, rinoscopia, etc.

Testele cutanate
Testele cutanate de scarificare sunt rapide, simple i de regul sigure, dar pot fi i fals-pozitive; Contraindicaiile pentru efectuarea probelor: perioada de acutizare a polinozei, infeciile intercurente acute, maladiile cronice decompensate, TBC activ, sarcina, terapia ndelungat cu CS; Dac anamneza alergologic este pozitiv dar testele scarificative negative sau suspecte se practic probele intradermale cu alergenul suspect.

Probele cutanate

Testele cutanate
Specificitatea testelor nu este absolut; Rezultatele fals-negative sau fals-pozitive sunt datorate sensibilitii sporite a capilarelor pielii la excitarea mecanic sau la conservant (fenol) sau sunt legate de administrarea antihistaminicelor i bronholiticelor.

Teste de provocare
Testul de provocare nazal; Testul de provocare prin inhalare rezultatele se evalueaz peste 10, 20, 30, 40 min i 6-12 ore sub controlul spirometriei.

Diagnosticul de laborator
Testul radioalergosorbent (RAST) Este recoltat o prob de snge din ven i este testat pentru imunoglobulinele E (IgE), care sunt produse ca rspuns la anumii alergeni. RAST poate fi fcut n locul sau mpreun cu testul cutanat. RAST este mai scump, rezultatele nu sunt de obicei disponibile dect dup o sptmn i poate avea ca rspuns un rezultat fals-pozitiv.

Testele imagistice
Testele imagistice ale sinusurilor, precum radiografiile, scanrile CT si RMN nu pot depista rinita alergic n mod direct, dar pot evalua prezena unor afeciuni coexistente. Radiografia sau scanarea CT ale sinusurilor pot fi folosite la identificarea infeciilor sinusurilor, inflamaii cronice (ngrosarea conturului mucoasei sinusurilor nazale ) - de obicei ntlnit la persoanele cu astm, a defectelor structurale ale nasului sau mai rar, cancer; Rinoscopia este folosit pentru verificarea polipilor i a altor afeciuni care pot bloca cavitatea nazal. Endoscopia nazal poate fi realizat de asemenea i pentru a depista defecte structurale, polipi nazali sau infecii;

Testele de clearance mucociliar - este folosit pentru a verifica dac micarea cililor este normal la persoanele care au secreii nazale foarte abundente; Rinomanometria - msoar fluxul de aer din nas. Testul furnizeaz o estimare a congestiei nazale sau obstrucionare datorit polipilor nazali i a altor cauze. Cu toate acestea, rinomanometria necesit mult timp pentru a fi efectuat i n general este folosit doar in cercetare.

Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al RAS se va face cu toate rinitele i, ndeosebi, cu cele alergice.

Tratamentul rinitelor alergice (ARIA)


moderatsever uoar persistent moderat- persistent sever uoar intermiten intermitent t
antihistaminice non-sedative orale sau topice
decongestionantante intra-nazal (<10 zile) sau oral

CS intranazal cromone local

evitarea contactului cu alergenul

imunoterapie

CS topici nazali Oftan Dexametazon, Fluticazon, Beclometazon dipropionat (Beconase) efectul se dezvolt peste 2-4 zile iar cura de tratament poate dura 3 luni;

Cromonele locale cromolin-sodiu picturi nazale: Lomuzol, Cromoglicat; cromoglicatsodiu oftalmic: Lecrolin, Oftan, Oftagel; Antihistaminice topice alergodil (azelastin);
Decongestionante oximetazolina (Afrim), xilometazolina (Galazolin), nafazolina (Naftizin).

Indicaiile pentru Imunoterapie


Controlul insuficient prin evitarea contactului cu alergenul i farmacoterapeutic; Farmacoterapia cu durata de 3-4 luni/anual; Efectele adverse intolerabile ale farmacoterapiei; Evoluia progresiv-sever a maladiei; Necesitatea unui control stabil, ndelungat asupra bolii.

61

Contraindicaiile la imunoterapie
Vrsta pn la 5-6 ani; Administrarea beta-blocanilor; Contraindicaii la epinefrin; Pacientul non-compliant; Maladii autoimune; Sarcina; Astmul bronic necontrolat cu VEMS<70%.

Poate fi presezonier, anual, sezonier cu alergeni sub form de aerosol-terapie, administrarea enteral i parenteral a alergenilor polenici;

Imunoterapia specific sau hiposensibilizarea

Se efectueaz nu mai trziu de 1,5 luni pn la nceputul perioadei de nflorire a plantelor respective;