Manejo del paciente peditrico con Choque Sptico

Dr. David E. Barreto Garca Medico Adscrito de la UCIP Hospital Infantil Privado Mxico, DF

Definiciones de sepsis
Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatric Critical Care Medicine 2005; 6:2- 8

Grupos de edad peditricos para definicin de la sepsis

Grupo de edad peditrico para definicin de sepsis Rango de edad

Recin nacido
Neonato Lactante Preescolar Escolar Adolescentes y adultos jvenes

0 das a una semana

1 semana a 1 mes 1 mes a 1 ao 2 5 aos 6 12 aos 13 a < 18 aos

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

La presencia de al menos 2 de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe ser la anormalidad de la temperatura o la alteracin de los leucocitos. Temperatura central > 38.5C o < 36C

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

Taquicardia , definida como la frecuencia cardiaca > 2DE arriba apara la edad, en ausencia de estmulos como dolor, medicamentos crnicos, etc. o la elevacin persistente o inexplicable de la frecuencia cardiaca por un periodo de 0.5 a 4 horas.

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

En nios menores de un ao bradicardia, definida como la FC < de la percentil 10 para la edad en ausencia de estmulos vagales externos, bloqueadores, o enfermedades cardiacas congnitas; o la disminucin persistente e inexplicable por mas de 0.5 horas de la FC.

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

Frecuencia respiratoria media > 2 DE por arriba de lo normal para la edad o necesidad de ventilacin mecnica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular subyacente o la recepcin de una anestesia general.

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

Cuenta elevada de leucocitos o disminuida para la edad (no secundaria a leucopenia inducida por quimioterapia) o > 10% de neutrfilos inmaduros.

Leucocitos
Grupo de edad 0 das a 1 semana 1 semana a 1 mes 1 mes a 1 ao 2 5 aos 6 12 aos Valores de leucocitos > 34,000 >19,500 <5,000 >17,500 <5,000 >15,500 <6,000 >13,500 <4,500

13 - < 18 aos

>11,000 <4,500

infeccin
Sospecha o evidencia de infeccin (por cultivo positivo, frotis positivo o reaccin en cadena de polimerasa) causado por algn patgeno. O un sndrome clnico asociado a una probabilidad de infeccin. La evidencia de infeccin incluye hallazgos positivos en exploracin fsica, estudios de imagen, o exmenes de laboratorio (p. ej. presencia de leucocitos en un lquido corporal estril, vscera perforada, radiografa de trax compatible con neumona, rash petequial o sndrome purprico, o prpura fulminante).

sepsis

Presencia de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica como resultado de una infeccin sospechada o probada.

Sepsis grave
Sepsis mas una de las siguientes: Disfuncin cardiovascular Sndrome de dificultad respiratoria O dos o ms disfunciones orgnicas

Disfuncin cardiovascular
Si a pesar de la administracin de bolos de lquido intravenoso isotnico 40 mL/Kg en una hora. Disminucin de la TA (hipotensin) < 5ta percentil para la edad o TA sistlica < 2 DE por debajo del valor normal para la edad. Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la TA en rango normal (dopamina >5g kg minuto o dobutamina, epinefrina, o norepinefrina a cualquier dosis.

Disfuncin cardiovascular
Acidosis metablica inexplicable; dficit de base > 5 mEq/L Incremento del lactato arterial > 2 veces para el lmite normal Oliguria: gasto urinario < 0.5 mL kg hora Llenado capilar prolongado > 5 segundos Diferencia de la temperatura central y perifrica > 3

Disfuncin respiratoria
PaO2/FIO2 < 300 en ausencia de enfermedad cardiaca ciangena o enfermedad pulmonar preexistente
PaCO2 > 65 mmHg o 20 mmHg sobre la lnea basal de PaCO2 Necesidad de FiO2 > 50% para mantener una saturacin de hemoglobina arterial 92% O necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no invasiva, no electiva.

Disfuncin neurolgica

Escala de coma Glasgow 11 O cambios agudos en el estado mental (disminucin del Glasgow 3 puntos de la basal).

Disfuncin hematolgica
Cuenta con plaquetas < 80,000/mm3 o una disminucin del 50% en la cuenta de plaquetas del valor mas alto en los ltimos 3 das. (para pacientes crnicos hematoncolgicos).
O INR > 2

Disfuncin renal

Creatinina srica veces por arriba del lmite normal para la edad. O incremento de la creatinina dos veces por arriba de la basal.

Disfuncin heptica

Bilirrubina total 4 mg/dL (no aplicable a recin nacidos) O TGP dos veces por arriba de lo normal para la edad.

Manejo de la va area

Manejo inicial
Valoracin general del paciente de acuerdo al PALS 2005. Valoracin del ABCDE
1. 2. 3. 4. 5. Va Area Ventilacin Circulacin Disfuncin Exposicin

Va area
Per se, el estado de choque es una indicacin de secuencia de intubacin rpida. (PALS 2005)

Sin embargo existe el estado de choque hiperdinmico que de primer instancia podra no requerir manejo con soporte mecnico de la ventilacin siempre y cuando no existan datos de insuficiencia respiratoria.

Va area
Colocar al lactante o nio y abrir la va area, recordando que los lactantes y nios pequeos tiene un occipucio prominente y requerirn de una almohadilla por debajo de los hombros para mejorar la apertura de la va area.

Colocarlo en posicin de olfateo moviendo con suavidad la mandbula.

Va area
Si los datos de dificultad respiratoria no son tan graves se puede ofrecer oxgeno suplementario con casco o mascarilla de no re-inhalacin dependiendo de la edad del paciente.

Si el paciente presenta datos de insuficiencia respiratoria ( deterioro del estado de conciencia), requiere de secuencia de intubacin rpida.

Secuencia de intubacin rpida

Preparar el equipo

Ofrecer de 3 a 5 minutos de oxgeno al 100%

Premedicar a los nios menores de 1 ao con atropina a 0.02 mg kg dosis. *

Escoger sedacin apropiada, generalmente etomidato o midazolam que tienen menor efecto de hipotensin.

Administrar relajacin muscular con rocuronio de preferencia o vecuronio, cuidar el riesgo de hipotensin arterial. Podr usarse atracurio o cisatracurio en disfuncin heptica

Intubar al paciente

Verificar con signos directos e indirectos la colocacin de la cnula endotraqueal.

Colocar al paciente en ventilacin mecnica con modalidad y parmetros de acuerdo a cada caso.

Manejo de la circulacin

Circulacin
Recordar que existen dos estados de choque a saber descritos en el PALS: Choque compensado. Choque con hipotensin.

Circulacin
Sin embargo dentro de la fisiopatologa del choque sptico en la bibliografa internacional se describen dos grupos: Choque hiperdinmico Choque hipodinmico

Choque sptico
Estado hiperdinmico

Choque hiperdinmico, datos clnicos

Existe o no ligero deterioro del estado de conciencia Irritabilidad y rechazo al alimento en el lactante. Llenado capilar de 1 segundo o menor. Generalmente presentan taquicardia y sin hipotensin en su primer fase.

Choque hiperdinmico, datos clnicos

Piel ruborizada incluso en las regiones mas distales. Polipnea, taquipnea o dificultad respiratoria. Temperatura central y perifrica conservada. La diuresis se conserva con volmenes adecuados sino existe hipotensin arterial.

Choque hiperdinmico, variables hemodinmicas

Disminucin del volumen sistlico del ventrculo izquierdo. Disminucin de las resistencias vasculares sistmicas. Gasto cardiaco normal o aumentado ndice cardiaco normal o aumentado ndice de extraccin de oxgeno normal o disminuido

Choque hiperdinmico, variables hemodinmicas

Saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta aumentada o normal. Contenido arterial de oxgeno normal Contenido venoso de oxgeno aumentado o normal Consumo de oxigeno disminuido Disponibilidad de oxgeno aumentada

Choque sptico
Estado hipodinmico

Choque hipodinmico, datos clnicos

Disminucin del estado de conciencia Llenado capilar mas de 5 segundos Hipotensin arterial Oliguria, uresis menor de 0.5 ml kg hora Insuficiencia respiratoria Disminucin del gasto cardiaco Hipoperfusin mesentrica

Choque hipodinmico, datos paraclnicos

Incremento del dficit de base Acidosis metablica Lactato elevado Hipoxemia Disminucin de la saturacin de oxgeno en sangre venosa mixta

Choque hipodinmico, datos hemodinmicos

Disminucin del volumen sistlico del ventrculo izquierdo. Incremento de las resistencias vasculares sistmicas. Gasto cardiaco disminuido ndice cardiaco disminuido ndice de extraccin de oxgeno aumentado

Choque hipodinmico, datos hemodinmicos

Saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta disminuida Contenido arterial de oxgeno normal o disminuido Contenido venoso de oxgeno disminuido Consumo de oxigeno aumentado Disponibilidad de oxgeno normal o disminuida al caer el gasto cardiaco.

Manejo de lquidos

Valoracin cardiovascular inicial

Pulsos centrales y perifricos, intensidad y frecuencia. Frecuencia cardiaca Ritmo cardiaco Llenado capilar Tensin arterial Diuresis

Inicio del manejo cardiovascular

Establecer en que fase se encuentra nuestro paciente Canalizar dos vas perifricas del calibre mas grande que se pueda Si en 90 segundos no se puede canalizar un lactante o un nio pequeo realizar osteoclisis (hasta los 6 aos de edad). Iniciar lquidos en cargas y evaluar siempre despus de cada carga el estado hemodinmico.

Algoritmo de manejo del choque sptico

Joseph Carcillo. Critical Care Medicine 2002; 30: 1365 - 1377

Manejo del choque sptico

Solucin salina o Ringer lactato a 20 ml kg en bolo hasta tres cargas en la primer hora o tan alto como 200 ml kg segn la literatura

Evaluacin del estado hemodinmico despus de cada carga

Si el choque es resistente a lquidos iniciar dopamina o dobutamina de acuerdo al estado hemodinmico

Colocar una va central para medir PVC, SvO2, DavO2, infusin de aminas.

Si tiene choque hiperdinmico

Si tiene choque hipodinmico

Iniciar dopamina a 5 g kg min

Iniciar dobutamina a 5 g kg min y titular

Si persiste la hipotensin se trata de un choque refractario a lquidos y a dopamina - dobutamina

Iniciar norepinefrina en choque hiperdinmico y epinefrina en choque hipodinmico Se debe de seguir la meta de mantener la presin de perfusin tisular en lmites normales as como SvO2 en sangre de VCS mayor de 70%

Choque resistente a catecolaminas

Riesgo de Insuficiencia suprarrenal? Sin riesgo de insuficiencia suprarrenal

Dar hidrocortisona

Bolo de 1 2 mg kg dosis inicial e infusin continua a 0.18 mg kg hora

No dar hidrocortisona

Sigue hipotenso?

TA normal

TA baja

TA baja

Choque fri
SvO2 VCS > 70%

Choque fro
SvO2 VCS < 70%

Choque caliente
SvO2 VCS > 70%

Nitroglicerina 0.5 5 g kg min

Nitroprusiato de sodio 0.3 3 g kg minuto

Milrinona 0.5 1 g kg min. Optimizar precarga.

Epinefrina 0.05 -0.15 g kg min. Optimizar precarga

Norepinfrina 0.1 g kg min. hasta 2 g kg min. Vasopresina 0.001 0.003g kg min.

Optimizar precarga

Choque persistente resistente a lquidos, aminas e hidrocortisona Colocar catter arterial pulmonar Mantener inotrpicos, vasodilatadores, inoconstrictores y reemplazo hormonal para mantener la PPTcon IC entre 3.3 y < 6 L/min/m2 Continua el Choque

ECMO

Metas del manejo del choque sptico

Metas en la primer hora

Llenado capilar menor de 2 segundos Pulsos perifricos y centrales sin diferencias, con adecuada intensidad. Extremidades con temperatura normal Gasto urinario mayor de 1 ml kg hora Estado mental y presin arterial normal

Metas despus de la primer hora

Perfusin de los rganos normal Presin de perfusin tisular normal para la edad Saturacin de vena cava superior mayor a 70% Gasto cardiaco de 3.3 L/min/m2 a < 6.0 L/min/m2

Puntos finales de la teraputica

Llenado capilar menor de 2 segundos Pulsos perifricos y centrales sin diferencias, con adecuada intensidad. Extremidades con temperatura normal Gasto urinario mayor de 1 ml kg hora Estado mental y presin arterial normal