Sunteți pe pagina 1din 62

Pancreatita cronic

Definiie
Inflamaie cronic a pancreasului, cu

evoluie progresiv

Distrucie pancreatic exocrin Distrucie pancreatic endocrin, Insuficien pancreatic

PC pancreatita acut (PA) nu e o consecin a acesteia (PA evolueaz fie spre vindecare, fie spre complicaii)

Epidemiologie
Incidena - 0,3-10/100 000 loc /an Prevalena
variaz de la o regiune la alta a globului, frecvent n ariile n care principalii factori etiologicialcoolul i malnutriia-sunt mai frecveni.

Prevalena
0,4 si 27,4/100000 loc in Europa 126/100000/ loc in India.

PC - mai frecvent la brbai dect la femei, la negri comparativ cu albi.

Morfopatologie
se caracterizeaz prin trei caracteristici majore:
inflamaie, atrofie glandular i formare de esut fibros.

Substratul principal de leziune este cauzat de un proces inflamator cronic sclerozant, care duce
la pierderea parenchimului funcional i la distorsionarea structurii normale a glandei.

Etiologie
Pc calcificat

75%-alcoolice

1%-ereditare

24%-idiopatice

Alcool, Solveni organici Medicamente (analgezice, tiazide, prednison) Hiperlipidemie, Hipercalcemie Infecii virale Anomalii congenitale (pancreas divisum) Tumori, Postraumatice Pseudochist, Malformaii congenitale

Pc obstructive Pc ereditare Pc tropical Pc sclerozant Fibroza chistic Pc atrofic

Boala celiac

PC idiopatic
PC autoimun

Etiologie

Alcoolismul cronic - cea mai important cauz


necroptic > 45% din alcoolici - modificri morfologice de PC, n absena semnelor clinice de boal doza toxic de alcool pur
peste 60-70 ml alcool/zi la barbat peste 40 ml alcool/zi la femeie.

durata consumului - 10-20 de ani de heavy drinking Frecvent - leziuni de tip hepatopatie etanolic (steatoz, hepatit alcoolic sau chiar ciroz hepatic etilic).

Pancreatita autoimun
Descris recent Simptomatic sau asimptomatic Morfopatologic
Mrirea de volum difuz a pancreasului ngustarea neregulat a canalului Wirsung Fibroz cu infiltrat limfocitar

Gamma-globuline crescute, autoanticorpi Specific, niveluri crescute de IgG4 Eventual, asociere cu alte patologii autoimune

Patogenie
Alcoolism cronic
suc pancreatic cu exces de proteine precipit dopuri proteice obstrucia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrograd a enzimelor pancreatice
prin impregnare cu carbonat de calciu calculi

alterarea secreiei de litostatin (care mpiedic nucleerea i precipitarea cristalelor de Ca CO3 din sucul pancreatic)

Obstrucii
rupturi, dilatri ductale activarea enzimelor fibroze periductale noi stenoze distrucii tisulare calcificri

Tablou clinic
Simptome/examen clinic
Insuficiena exocrin Insuficiena endocrin Complicaii

Tablou clinic
Durerea abdominal Steatoreea Deficit ponderal

Anamnez i tablou clinic de alcoolism cronic recunoscut sau nu (anamneza


colateral, la aparintori)

CAGE

1 2 3 4

Ai simit vreodat c trebuie s bei mai puin? Ai fost enervat de persoane care te-au criticat c bei? Te-ai simit vreodat vinovat c bei prea mult? S-a ntmplat vreodat s simi nevoia s bei alcool la prima or a dimineii pentru a te liniti sau pentru a-i ameliora mahmureala?

Scor: Fiecare rspuns este notat cu 0 sau 1. Un scor 2 este considerat semnificativ clinic.

AUDIT

Chestionarul Audit. Pentru a calcula scorul se adun punctajul fiecrei ntrebri. Se consider test pozitiv dac scorul 8 la brbai sau 4 la femei, adolesceni i vrstnici.
ntrebri
1. Ct de frecvent consumi buturi alcoolice? 2. Cte buturi alcoolice consumi ntr-o zi obinuit n care bei? 3. Ct de des bei peste 5 buturi la o singur ocazie? 4. Ct de frecvent s-a ntmplat n ultimul an s observi c nu mai poi s te opreti din but odat ce ai nceput consumul? 5. Ct de frecvent s-a ntmplat n ultimul an s nu i poi ndeplini sarcinile datorit buturii? 6. Ct de frecvent s-a ntmplat n ultimul an s ai nevoie de o butur n cursul dimineii pentru a-i reveni dup un exces de alcool? 7. Ct de frecvent s-a ntmplat n ultimul an s ai remucri sau senzaia de vin dup but? 8. Ct de frecvent s-a ntmplat n ultimul an s nu i aduci aminte ce s-a ntmplat n noaptea precedent datorit consumului excesiv de alcool? 9. S-a ntmplat ca tu sau altcineva s fie accidentat datorit consumului tu de alcool? 10. S-a ntmplat ca o rud, prieten sau doctor s fie ngrijorat de consumul tu de alcool sau s i recomande s l reduci?

0
Niciodat 1 sau 2 Niciodat Niciodat

1
Maxim o dat pe lun 3 sau 4 Maxim o dat pe lun Maxim o dat pe lun Maxim o dat pe lun Maxim o dat pe lun Maxim o dat pe lun Maxim o dat pe lun

2
2-4 ori pe lun 5 sau 6 Lunar Lunar

3
2-3 ori pe sptmn 7-9 Sptmnal Sptmnal

4
>4 ori pe sptmn >10 Aproape zilnic Aproape zilnic Aproape zilnic Aproape zilnic Aproape zilnic Aproape zilnic Da, n ultimul an Da, n ultimul an

Niciodat Niciodat

Lunar Lunar

Sptmnal Sptmnal

Niciodat Niciodat

Lunar Lunar

Sptmnal Sptmnal

Nu

Nu

Da, dar nu n ultimul an Da, dar nu n ultimul an

Durerea
Recurent, afecteaz calitatea vieii

Mezogastru, hipocondrul stng, iradiere n spate, uneori n bar


Localizare atipic: flancuri, torace inferior, tot abdomenul Trenant, suprtoare, mai rar ocazional, adesea intens, cvasipermanent, invalidant Mai puin de 15% nu au durere

Declanat de mese abundente/alcool Ameliorat de poziia aplecat Contradicie durere i semne

Mecanism: P crescut intraductal?

Steatoreea
semn tardiv, cnd apare malabsorbia
scaune voluminoase, pstoase, cu

miros rnced, care plutesc


Meteorism Deficiene vitaminice liposolubile

ntotdeauna nsoit de deficit ponderal

Examen clinic
de obicei nerelevant
durere la palpare n abdomenul superior denutriie

Complicaii
Metabolice
metabolism fosfo-calcic dureri osoase, poliartrit Noduli subcutanai-necroz esut adipos

Abces pancreatic
suprainfectarea pseudochistului

Ascit recidivant bogat n amilaze


nu foarte abundent serocitrin sau hemoragic

Complicaii
Diabet zaharat
50-70% din PC calcifiante

Pseudochist pancreatic uneori compresiv

Icter obstructiv
comprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic (dg. diferenial dificil cu neoplasmul cefalic pancreatic)

Tromboza venei splenice/venei porte


Inflamaia de vecintate Varice gastrice-HDS

Pseudochist pancreatic
O colecie de suc pancreatic nconjurat de un perete fibros sau de esut de granulaie Important de fcut dd
Benign vs malign (10% sunt neoplazici)

Apar n 10% din PC Mecanism: rupturi ductale Poate determina:


Dureri abdominale, obstrucie biliar sau duodenal, ocluzie vascular, fistule, abcese, sngerri

Pseudochist pancreatic
Indicaii de drenaj:
Cretere rapid Compresiune asupra structurilor nvecinate Durere Semne de infecie Colangio-RM
Excludere stricturi ale ductului pancreatic

Obstrucie biliar sau duodenal


5-10% din pacienii cu PC Durere postprandial i saietate precooce sugereaz obstrucie duodenal. Durere i probe hepatice modificate sugereaz obstrucie biliar Mecanism
Inflamaie i fibroza capului de pancreas cu mrirea de volum Pseudochist

Drenajul pseudochistului obstructiv


Chirurgical prin gastrojejunostomie sau choledocoenterostomie. Stentare endoscopic a CBP sau a duodenului

Simptome majore
Durere 87% Diabet zaharat-9% Steatoree 3% Icter 1%

Complicaii
Obstrucie duodenal
Stenoz CBP Varice fundice

vrsturi
icter HDS

Prognostic
Factori de pronostic asociai cu PC:
Vrsta la dg Fumat Continuarea consumului de alcool Ciroya hepatic

Supravieuirea global
la 10 ani 70% La 20 de ani 45% Risc de apariie a cancerului de pancreas 4% la 20 de ani

Complicaiile cele mai frecvente


Pseudochisturi Obstrucie mecanic a duodenului sau a CBP

Diagnostic
imagistic-morfologic, anatomopatologic
Ecografie,CRPE,CT;RMN,RX Biologic

Funcional
Teste indirecte Teste directe Grsimi fecale TTGO

Diagnostic
Leziunile morfologice nu sunt paralele cu

disfuncia pancreatic
Nu exist un test imagistic ideal Combinaie

Examen radiologic
Rx-pe gol
Calcificri pancreatice - 30% din PC calcifiante
95% specificitate, sensibilitate 30%
PC de etiologie
Alcool, malnutriie, HPTH, ereditar, post-traumatic

Examen radiologic baritat


stenoze duodenale, compresii antru gastric

Ecografia
Investigaie de baz, de prim intenie Sensib-60-70%; SPECIF-80-90% Stadiile precoce-fr valoare diagnostic Nu exist criterii clare Msurarea P, contur, textur

Semne eco: dilatarea ductului, hiperecogenitatea pereilor, calcificri, pseudochiti,, modificri ale arhitecturii P Colecii, mase, ascit, HTP

Ecoendoscopia
Evit dificultile datorate gazelor intestinale,

esutului adipos Rezoluie spaial invaziv

calcificri

pseudochist

Ecoendoscopia
Caractere sugestive pt dg de PC
Calculi Ramuri ductale secundare vizibile Chisturi Aspect lobular Wirsung neregulat i/sau dilatat Arii hiperecogene n parenchim sau n pereii ductali

Necesit un examinator experimentat

CT
Metod exact i fidel de diagnostic i

urmrire

Mrimea pancreasului Lrgirea difuz, atrofie, contur neregulat Alterarea ductelor Calculi, calcificri

Dg facil n stadiile avansate, dar poate s nu

evidenieze modificri n stadiile incipiente

CT
Sensib -74-94%; specif 84-100%
+20% cazuri fa de eco

vizualizeaz chiar calcificri minore, la pacieni obezi sau meteorizai superioar ecografiei (dar la un pre >)

CT

CT scans of the abdomen following an endoscopic transgastric pseudocystogastrostomy. Note that 2 stents are placed through the stomach and into the pseudocyst.

RMN
Fibroza Mai puin calcificri sau calculi

Utilitate redus pt PC

Colangio-RM
Vizualizeaz ductul pancreatic i CBP Acuratee acceptabil i n cretere Metod sigur, non-invaziv, rapid Util pt planificarea interveniei endoscopice sau chirurgicale

CPRE
Tehnica cea mai precis pentru vizualizarea sistemului ductal
util i n cazurile precoce de PC Wirsung neregulat, cu stenoze i dilatri Nu vizualizeaz parenchimul

Specif 89-100%; sensib 71-93% Complic=2-3%, mortalitate=0,15% Citologie dgn dif cu CP Stadializare

CPRE

This endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) shows advanced chronic pancreatitis. The pancreatogram has blunting of the lateral branches, dilation of the main pancreatic duct, and filling defects consistent with pancreatolithiasis. The cholangiogram also shows a stenosis of the distal bile duct and a dilated biliary tree.

Laborator
Amilazemie, amilazurie, lipaz seric
cretere uoar sau moderat, < dect n PA cvasinormale n PC severe (prin reducerea masei de esut pancreatic restant)

Steatoree
test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi test semicantitativ
coloraia scaunului cu rou de Sudan

Creatoree ( fibre musculare nedigerate) - > 2,5 g/zi Hiperglicemie/TTG alterat

Analiza funciei pancreatice


Teste directe - colecia sucului pancreatic nainte i dup stimulare
secretin-v, bicarbonai CCK-bicarbonat, enzime(tripsin, amilaze) Sensib 74-94%, specif 80-90% Fals++DZ, b celiac, CH, gastrectomie

Teste indirecte

Teste directe
Testul Lundth dozarea enzimelor pancretice n sucul
pancretic obinut prin tubaj duodenal (lipaza, tripsina i amilaza), dup stimulare alimentar

Testul cu secretin stimularea secreiei pancreatice


cu secretin, sau secretin-cerulein la N volumul secretor i secreia de bicarbonat n PC, ambele sunt sczute

Testul elastazei 1 fecale test funcional pancreatic


modern pune n eviden insuficiena pancreatic precoce

Teste fr intubaie
Grsimi fecale 7% din cantitatea ingerat Chimotripsin n scaun NBT-PABA (N-benzoyl-tryrosyl para-aminobenzoic acid) ori Bentiromide
administrarea unui polipeptid ataat la PABA

scderea eliminrii PABA semn indirect de suferin pancretic

Testul pancreolauril substrat lipidic, marcat cu fluorescein


sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfcut i se elimin urinar unde poate fi dozat

Test respirator (triolein)


Imunoreactivitatea tripsin-like, isoamilaze P, concentraia polipeptid P, elastaza-1(ser, scaun)

Evoluie
Cronic, cu pusee de exacerbare
La nceput, uneori asimptomatic, n timp

simptomatic, cel mai important semn durerea


n timp, apar maldigestia, malabsorbia, cu

denutriie secundar

Dg. diferential
Ampulom Colangita Colecistita Boala Crohn Gastrita cronica Perforatie intestinala Ischemie mezenterica Infarct miocardic Cancer pancreas Ulcer peptic

Diagnostic diferenial
Pancreatita cronic-cancer pancreas

Sensibilitate Pancreatita cronic Cancer pancreas

ERCP 71-93% 88-96%

CT 74-90% 61-87%

ECO 43-83% 23-84%

Obiectivele tratamentului
Ameliorarea/dispariia durerii Prevenirea/corectarea maldigestiei Prevenirea/tratamentul complicaiilor

Opiuni terapeutice
Msuri generale
Medical Intervenional

Chirurgical
Transplant de celule pancreatice

Msuri generale - dieta


Aport caloric 2500-3500 cal/zi
De evitat regimurile restrictive subnutriie i scdere n greutate

Mese fracionate Coninut sczut n fibre Proteine 80-120 g/zi (320-480 cal) Carbohidrai 300-400 g/zi (1200-1600 cal)

Msuri generale - dieta


Lipide<60 g/zi (540 cal)
steatoreea se evit prin tratament medical substituie enzimatic! se reduc doar dac accentueaz durerile sau se administreaz acizi grai cu lan mediu/scurt 80-120 g/zi (n steatoreea sever)- se absorb direct

Msuri generale
Alcoolul - interzis
Poate ncetini evolutia dar Nu oprete, nu retrocedeaz, nu vindec ! Poate reduce durerea Mai puin de 50 % din pacieni pot ntrerupe consumul de alcool!

Interzicerea fumatului
80 % din pacienii sunt fumtori ncetinete evoluia Poate ameliora durerea
M. Barthet,2003

Tratament medical
Etiologic

Analgetic
Substituie enzimatic

Patogenic
Complicaii

Tratament - etiologic
Nu este posibil
Pancreatita alcoolic? Tratamentul litiazei biliare Rezolvarea obstruciei

Prevenire secundar - prevenirea agravrii


dup ce procesul de pancreatit a aprut

Tratament - analgetic
Tratamentul durerii dificil
Aspirin-4x0,5-1g Acetaminofen, Algocalmin Codein fosforic Spasmolitice
-butilscopolamin-5x10mg supozitoare

Antidepresive AINS tramadol-400mg/zi po/sup

Morfina - de evitat din cauza spasmului Oddian, dependenei

Alcool

Mese fracionate
Supliment enzimatic
inhibarea secreiei exocrine pancreatice ameliorarea durerii abdominale Eficient la pacienii cu afectare uoarmoderat a funciei exocrine

Terapia de substituie
SUBSTITUIE
INSUFICIEN EXOCRIN INSUFICIEN ENDOCRIN

Terapia de substituie enzimatic


Enzime pancreatice
lipaz proteaz

amilaz
n stomac se amestec cu alimentele trec mpreun n intestinul subire unde are loc digestia

NU exist reguli clare pentru momentul introducerii substituiei enzimatice Indicaii:


scdere ponderal, steatoree>15g/zi, manifestri dispeptice

Ce urmrim?
abolirea/reducerea steatoreei normalizarea scaunelor normalizarea greutii corporale ameliorarea durerii

Momentul optim de administrare


Eroare administrare naintea meselor

Practic Jumtate din doz la nceputul mesei Jumtate din doz la mijlocul mesei
evacuare din stomac odat cu alimentele

Tratament de substituie endocrin


DZ
50-75% din pacieni
Peste 90% n pancreatitele cronice calcificate Insulin

Tratament intervenional
Radiologie
Puncie, drenaj pseudochist ghidat CT sau ECO Blocare trunchi celiac ghidat CT Avantaje
Rat de succes 80% Efect de lung durat Repetabil la nevoie Fr efecte secundare Reduce indicaia chirurgical

Tratament intervenional
Endoscopie - ERCP
sfincterotomie, protezare, extracie de calculi, litotriie, evacuare pseudochist, dilatare stenoze, drenaj

Tratament chirurgical
Indicaie de excepie Temporizare Epuizarea celorlalte metode Complicaii Prezervare maxim a pancreasului

De reinut
Tipic brbat, 40-50 ani, consumator cronic de alcool Durerea
Cel mai frecvent motiv de adresare Localizare frecvent epigastric Iradiere dorsal

Anorexie, scdere ponderal 30% - DZ insulino-dependent Peste 25% - steatoree

De reinut
Diagnostic
Suspectat pe tabloul clinic
Testele uzuale de laborator nespecifice Combinaie de investigaii imagistice Evaluarea funciei endocrine