Sunteți pe pagina 1din 47

Echilibrul acido - bazic

Echilibrul acido - bazic Dr. Liliana Mirea Clinica ATI, Sp. Clinic de Urgenta Bucuresti

Dr. Liliana Mirea

Clinica ATI, Sp. Clinic de Urgenta Bucuresti

Definitie

Definitie  Toate reactiile biochimice din organism depind de mentinerea unei concentratii adecvate de ioni de
  • Toate reactiile biochimice din

organism depind de mentinerea unei concentratii adecvate de ioni de hidrogen, care este mentinuta in

limite foarte stricte

  • Echilibru acido-bazic

Definitie

Definitie  H O  H + OH  K – constanta de disociere  K
  • H 2 O H + + OH -

  • K W constanta de disociere

  • K W = [H + ] + [OH - ] = 10 -14

  • pH= logaritm (lg) cu semn schimbat din

concentratia de protoni

  • Valori normale ale [H + ]: 40 x 10 -9

  • pH normal = 7.4 (7.35 7.45)

  • PH compatibil cu viata: 6.8 7.8

Definitie

Definitie  Acid = donor de protoni  Baza = accepta protoni  Def. Brönsted-Lowry
  • Acid = donor de protoni

  • Baza = accepta protoni

    • Def. Brönsted-Lowry

Definitie

Definitie  Acid = substanta care in reactie cu apa formeaza H  Baza = substanta
  • Acid = substanta care in reactie cu apa formeaza H +

  • Baza = substanta care in reactie cu apa formeaza OH -

    • def. Arrhenius

Definitie

Definitie  Solutia tampon: este formata dintr-un acid slab si baza sa conjugata sau dintr-o baza
  • Solutia tampon: este formata dintr-un acid slab si baza sa conjugata sau dintr-o baza slaba si acidul sau conjugat (perechi conjugate)

  • HA acid slab; A - - baza conjugata

  • B baza slaba; BH + - acid conjugat

  • Solutiile tampon minimizeaza schimbarile de pH, prin acceptare sau donare de protoni

  • Sunt cu atat mai eficiente cu cat concentratiile celor doua componente sunt mai apropiate ca valoare (cu cat pH sa apropie mai mult de pK)

Definitii

Definitii  Acid oza – proces fiziopatologic care tinde sa scada pH-ul  Alcal oza –
  • Acidoza proces fiziopatologic care tinde sa scada pH-ul

  • Alcaloza proces fiziopatologic care tinde sa creasca pH-ul

  • Daca in mod primar apare o modificare a concentratiei de bicarbonat tulburare metabolica

  • Daca in mod primar apare o modificare a p a CO 2 tulburare respiratorie

  • Pentru modificarile compensatorii nu se foloseste sufixul “oza”

  • Acidoza metabolica compensata respirator (NU: alcaloza respiratorie)

  • O singura tulburare fiziopatologica simpla

  • Doua sau mai multe procese primare care tind sa modifice pH-ul tulburare mixta de echilibru acido-bazic

Definitii

Definitii Tulburarea Modificarea Raspunsul primara compensator Respiratorie Acidoza  p CO  p CO  HCO

Tulburarea

Modificarea

Raspunsul

primara

compensator

Respiratorie

   

Acidoza

p a CO 2 p a CO 2

 

HCO 3 HCO 3

-

 

Alcaloza

-

Metabolica

   

Acidoza

HCO 3

-

-

p a CO 2

Alcaloza

HCO 3

p a CO 2

Definitie

Definitie  Acid emie – pH < 7.35  Alcal emie - pH > 7.45 
  • Acidemie pH < 7.35

  • Alcalemie - pH > 7.45

  • Sufixul “emie” se refera la efectul net asupra pH- ului al tulburarii fizio-patologice si a raspunsului compensator

Excesul de baze (BE)

Excesul de baze (BE)  Reprezinta cantitea de acid sau de baza care trebuie adaugata pentru
  • Reprezinta cantitea de acid sau de baza care trebuie adaugata pentru ca pH-ul sa fie 7.4, paCo2-40 mmHg, la temperatura de 37C

  • + - alcaloza metabolica

  • - - acidoza metabolica

(componenta metabolica)

Mecanisme compensatorii

Mecanisme compensatorii

Mecanisme compensatorii

Mecanisme compensatorii  Imediate (biochimice): sisteme tampon  Compensarea respiratorie (cand este posibil)  Compensarea prin
  • Imediate (biochimice): sisteme

tampon

  • Compensarea respiratorie (cand este

posibil)

  • Compensarea prin mecanisme renale (pot normaliza pH)

Sisteme tampon

Sisteme tampon 1. Sistemul bicarbonatului (H CO /HCO ) 2. Sistemul hemoglobinei (HbH / Hb )
  • 1. Sistemul bicarbonatului (H 2 CO 3 /HCO 3 - )

  • 2. Sistemul hemoglobinei (HbH / Hb - )

  • 3. Sistemul proteinelor intracelulare (PrH / Pr - )

  • 4. Sistemul fosfatilor (H 2 PO 4 / H 2 PO 4 - )

  • 5. Sistemul amoniacului (NH 3 /NH 4 + )

Sisteme tampon

Sisteme tampon  Extracelulare : Sistemul bicarbonatului (H CO /HCO ) H /Na , Ca din
  • Extracelulare: Sistemul bicarbonatului (H 2 CO 3 /HCO 3 - )

H + /Na + , Ca 2+ din os (acidoza duce la demineralizare osoasa; alcaloza creste depozitele de bicarbonat de Na intraosoase)

  • Intracelulare:

Sistemul hemoglobinei (HbH / Hb - ) Sistemul proteinelor intracelulare (PrH / Pr - )

  • Urinare:

Sistemul fosfatilor (H 2 PO 4 / H 2 PO 4 - ) Sistemul amoniacului (NH 3 /NH 4 + )

Sistemul bicarbonatului (H 2 CO 3 /HCO 3 - )

Sistemul bicarbonatului (H CO /HCO ) - Eficienta redusa - Concentratie mare la nivel extracelular -
  • - Eficienta redusa

  • - Concentratie mare la nivel extracelular

  • - Nu este eficient in acidoza respiratorie

  • - Modificarile bicarbonatului nu se coreleaza cu severitatea acidozei respiratorii

Compensarea respiratorie

Compensarea respiratorie  Modificarile ventilatiei alveolare sunt mediate de chemoreceptorii din trunchiul cerebral, care sesizeaza modificari
  • Modificarile ventilatiei alveolare sunt mediate de chemoreceptorii din trunchiul cerebral, care sesizeaza modificari ale Ph-ului LCR

  • MV creste cu 1-4 l pentru fiecare crestere de 1 mmHg a PaCO 2

Compensarea respiratorie

Compensarea respiratorie  In acidoza metabolica – sunt stimulati centrii respiratori – hiperventilatie -  p
  • In acidoza metabolica sunt stimulati centrii respiratori hiperventilatie - p a CO 2 si pH-ului (niciodata insa pH- ul nu poate fi normalizat)

  • p a CO 2 scade cu 1-1.5 mmHg sub 40 mmHg pentru fiecare scadere de 1mEq/l a bicarbonatului

Compensarea respiratorie

Compensarea respiratorie  In alcaloza metabolica apare depresia respiratiei, cu hipoventilatie alveolara si cresterea p CO
  • In alcaloza metabolica apare depresia respiratiei, cu hipoventilatie alveolara si cresterea p a CO 2

  • Raspunsul pulmonar nu este foarte predictibil

  • Prin hipoventilatie poate apare hipoxemie, cu stimularea chemoreceptorilor din centrii respiratori limitarea raspunsului compensator pulmonar

  • paCO2 de regula nu creste peste 55 mmHg, ca raspuns compensator

  • paCO2 creste cu 0.25-1 mmHg pentru fiecare crestere de 1 mEq/l a concentratiei de bicarbonat

Mecanismele compensatorii renale

Mecanismele compensatorii renale  Rinichiul controleaza cantitatea de bicarbonat resorbita la nivel tubular, poate secreta bicarbonat,
  • Rinichiul controleaza cantitatea de bicarbonat resorbita la nivel tubular, poate secreta bicarbonat, poate elimina H+ sub forma de aciditate titrabila sau ca ioni de amoniu

  • Influentea modificarile de pH atat in tulburarile metabolice, cat si in cele respiratorii

  • Excretia renala este principalul mecanism de eliminare a sarcinilor acide rezultate din metabolizarea acizilor organici, elimina a. sulfuric, a. fosforic, a.uric, ketoacizi, a. lactic

Compensarea renala in acidoza

Compensarea renala in acidoza 1. Cresterea reabsortiei de bicarbonat 2. Cresterea excretiei de aciditate titrabila 3.

1. Cresterea reabsortiei de bicarbonat

  • 2. Cresterea excretiei de aciditate titrabila

  • 3. Cresterea productiei de amoniac

Cresterea reabsortiei de bicarbonat

Cresterea reabsortiei de bicarbonat  La nivelul TCP se reabsoarbe 80-90% din bicarbonatul ultrafiltrat (impreuna cu
  • La nivelul TCP se reabsoarbe 80-90% din bicarbonatul ultrafiltrat (impreuna cu Na), iar in TCD si colector restul de 10-20% (impreuna cu H + )

  • Ph-ul urinar poate sa scada pana la

4.4

Cresterea excretiei de aciditate titrabila

Cresterea excretiei de aciditate titrabila  Dupa ce distal bicarbonatul este reabsorbit la schimb cu protonii,
  • Dupa ce distal bicarbonatul este

reabsorbit la schimb cu protonii, in urina acestia se combina cu HPO4- si formeaza H2PO4-(ce nu mai poate fi

reabsorbit) secretie nete de protoni

Cresterea productiei de amoniac

Cresterea productiei de amoniac  Amoniacul provine in special din metabolizarea glutaminei (deaminare) la nivelul TCP
  • Amoniacul provine in special din

metabolizarea glutaminei (deaminare) la nivelul TCP

  • Acidemia creste productia renala de amoniac, care trece pasiv in lumenul tubular, unde formeaza ioni de amoniu (ce nu mai pot fi absorbiti)

Compensarea renala in alcaloza

Compensarea renala in alcaloza  Eliminare de bicarbonat  Depletia de Na si excesul de mineralocorticoizi
  • Eliminare de bicarbonat

  • Depletia de Na si excesul de mineralocorticoizi

ACIDOZA - efecte

ACIDOZA - efecte  Efecte directe si prin stimulare simpatica  Depresia miocardului si a mm
  • Efecte directe si prin stimulare simpatica

  • Depresia miocardului si a mm netezi

  • Vasodilatatie, hipotensiune progresiva

  • Hipoxie (deviatie la dreapta a curbei de disociere a oxiHg)

  • Rezistenta la catecolaminele endogene si exogene

  • Scade pragul de fibrilatie ventriculara

  • Hiperpotasemie (K creste cu 0.6 mEq/l pt fiecare scadere de 0.1 a pH-ului)

  • Depresie SNC (in special in acidoza respiratorie) narcoza CO2

  • Hipertensiune intracraniana, cresterea fluxului sanguin cerebral, acidoza intracelulara severa

Acidoza respiratorie

Acidoza respiratorie  Modificarea primara:  p CO  p CO = productia de CO2/ventilatia alveolara
  • Modificarea primara: p a CO 2

  • p a CO 2 = productia de CO2/ventilatia alveolara

  • CO2 se formeaza prin metabolizarea carbohidratilor si a lipidelor

Cauze de acidoza respiratorie

Cauze de acidoza respiratorie  Hipoventilatie alveolara 1. Depresia SNC: ischemie cerebrala, TCC, droguri, sd.Pickwich, sd.
  • Hipoventilatie alveolara

    • 1. Depresia SNC: ischemie cerebrala, TCC, droguri, sd.Pickwich, sd. de apnee in somn

    • 2. Tulburari neuromusculare: neuropatii, miopatii

    • 3. Modificari de perete toracic: torace moale, cifoscolioza

    • 4. Modificari ale pleurei:revarsate pleurale, pneumotorax

    • 5. Obstructia cailor aeriene

      • 1. Superioare:corpi straini, tumori,laringospasm, sd. de apnee in somn

      • 2. Inferioare:AB, BPOC, tumori

    • 6. Afectiuni ale parenchimului pulmonar: edem pulmonar, pneumonii, TEP, aspiratie, boli interstitiale

    • 7. Probleme de VM

Cauze de acidoza respiratorie

Cauze de acidoza respiratorie  Cresterea productiei de CO2  Exces de calorii in dieta 
  • Cresterea productiei de CO2

    • Exces de calorii in dieta

    • Hipertermie maligna

    • Frisoane

    • Convulsii prelungite

    • Tireotoxicoza

    • Arsuri

Acidoza respiratorie acuta

Acidoza respiratorie acuta  Raspunsul compensator este limitat  Sistemul tampon al Hb  Schimburi ionice
  • Raspunsul compensator este limitat

    • Sistemul tampon al Hb

    • Schimburi ionice la nivelul osului

    • Raspunsul renal e foarte redus

  • Bicarbonatul plasmatic creste doar cu 1 mEq/l pentru fiecare 10 mmHg

  • crestere a paCO2-ului

    Acidoza respiratorie cronica

    Acidoza respiratorie cronica  Compensare renala eficienta (maxima in 3-5 zile)  Bicarbonatul plasmatic creste cu
    • Compensare renala eficienta (maxima in 3-5 zile)

    • Bicarbonatul plasmatic creste cu 4 mEq/l pentru fiecare 10 mmHg

    crestere a paCO2-ului

    Principii de tratament in acidoza

    respiratorie

    Principii de tratament in acidoza respiratorie  Se trateaza cauza  Dantrolene in hipertermia maligna 
    • Se trateaza cauza

    • Dantrolene in hipertermia maligna

    • Curara in tetanos

    • Antitiroidiene de sinteza in tireotozicoza

    • Ameliorarea ventilatiei alveolara

      • Bronhodilatatoare

      • Analeptice respiratorii (doxapram)

      • Diuretice

  • Indicatii de VM: narcoza CO2, acidoza severa (pH<7.2), oboseala muschilor respiratori

  • Bicarbonat de Na iv: la pH<7.15 si bicarbonat seric <15 mEq/l

  • THAM, trometamina nu si-au dovedit eficienta

  • La cei cu BPOC cronic, daca survine o acutizare acidoza respiratorie cronica acutizata, paCO2-ul nu se normalizeaza brusc, deoarece pacientul va avea alcaloza metabolica posthipercapnica, cu risc de deces

  • Acidoza metabolica

    Acidoza metabolica  Scaderea primara a bicarbonatului seric 1. Consum de bicarbonat 2. Pierderi renale sau
    • Scaderea primara a bicarbonatului seric

    1. Consum de bicarbonat

    • 2. Pierderi renale sau intestinale

    • 3. Dilutia rapida a sp.extracelular cu solutii de repletie volemica fara bicarbonat

    • Raspuns compensator: hiperventilatie (respiratia Kussmaul)

    Gaura anionica (AG)

    Gaura anionica (AG)  Diferenta intre principalii cationi si principalii anioni plasmatici  [Na] – (Cl
    • Diferenta intre principalii cationi si principalii anioni plasmatici

    • [Na] (Cl + bicarbonat)= AG

    • Val. N: 7-14 mEq/l (12 mEq/l)

    • AG= anionii nemasurati- cationii nemasurati

    • Cationii nemasurati: K,Ca, Mg

    • Anionii nemasurati:anioni organici (inclusiv proteine plasmatice), fosfati, sulfati

    • Albumina plasmatica este “responsabila” de aproximativ 11 mEq/l din AG

    • AG scade cu 2.5 mEq/l pentru fiecare 1g/l scadere a albuminemiei

    • AG “creste”

      • Cand cresc anionii nemasurati

      • Cand sca cationii nemasurati

  • Cresterea AG este diagnostica la valori peste 30 mEq/l

  • Acidoza metabolica

    Acidoza metabolica  cu AG crescut  cu AG normal (hipercloremica)
    • cu AG crescut

    • cu AG normal (hipercloremica)

    Cauze de acidoza metabolica cu AG

    crescut

    Cauze de acidoza metabolica cu AG crescut  Cresterea productiei endogene de acizi nevolatili 1. IR
    • Cresterea productiei endogene de acizi nevolatili

      • 1. IR

      • 2. Cetoacidoza: infometare, diabet

      • 3. Acidoza lactica

      • 4. Consumul de alcool

      • 5. Coma hiperosmolara noncetozica

      • 6. Defecte metabolice congenitale

        • Ingestia de toxice

          • 1. Salicilati

          • 2. Metanol

          • 3. Etilenglicol,paraldehida,toluen etc

            • Rabdomioliza

    Cauze de acidoza metabolica cu AG

    normal

    Cauze de acidoza metabolica cu AG normal  Pierderi intestinale de bicarbonat (diaree, fistule inalte, ureterosigmoidostomie)
    • Pierderi intestinale de bicarbonat

    (diaree, fistule inalte, ureterosigmoidostomie)

    • Pierderi renale de bicarbonat

    (acidoza tubulara renala, inhibitori de AC, hipoaldosteronism)

    • Dilutionala (cantitati mari de SF)

    Acidoza metabolica cu AG normal

    Acidoza metabolica cu AG normal  Se insoteste tipic de hipercloremie  AG urinar = (Na
    • Se insoteste tipic de hipercloremie

    • AG urinar = (Na + K) Cl

    • N: usor pozitiva sau 0

    • Principalul cation nemasurat urinar este amoniu, care creste concomitent cu Cl in acidozele metabolice, deci AG urinar ar

    trebui sa se negativeze; daca ramane

    pozitiv atunci cauza de acidoza este urinara

    Principii de tratament in acidoza

    metabolica

    Principii de tratament in acidoza metabolica  Bicarbonat de Na la pH<7.2  Doza: 1mEq/kg(empiric) sau
    • Bicarbonat de Na la pH<7.2

    • Doza: 1mEq/kg(empiric) sau se calculeaza dupa formula spatiului de bicarbonat

    • Risc: cresterea trazitorie a paCo2

    • Tratament specific in diabet,

    intoxicatii ..

    Spatiu de bicarbonat

    Spatiu de bicarbonat  Definitie: volumul de distributie al bicarbonatului administrat iv  NaHCO3 (mEq) =
    • Definitie: volumul de distributie al bicarbonatului administrat iv

    • NaHCO3 (mEq) = BEx30%xG

    Alcaloza - efecte

    Alcaloza - efecte  Cresterea afinitatii Hg pentru O2 – hipoxemie  Hipopotasemie  Scaderea concentratie
    • Cresterea afinitatii Hg pentru O2 hipoxemie

    • Hipopotasemie

    • Scaderea concentratie de calciu plasmatic ionizat iritabilitate neuro- musculara

    • Vasoconstrictie cerebrala, reducerea fluxului sanguin cerebral, ischemie

    cerebrala

    Alcaloza respiratorie

    Alcaloza respiratorie  Modificarea primara: scaderea paCO2
    • Modificarea primara: scaderea paCO2

    Alcaloza respiratorie - cauze

    Alcaloza respiratorie - cauze  Stimulare centrala  Durere, anxietate,AVC, ischemie cerebrala, tumori,infectii  Stimulare periferica
    • Stimulare centrala

      • Durere, anxietate,AVC, ischemie cerebrala, tumori,infectii

    • Stimulare periferica

      • Hipoxemie, la altitudine, boli pulmonare (ICC, EPA noncardiogen, AB, TEP), anemie severa

    • Iatrogena

    Alcaloza metabolica

    Alcaloza metabolica  Modificarea primara: cresterea bicarbonatului seric  Clor responsiva (prin deficit de Na si
    • Modificarea primara: cresterea bicarbonatului seric

    • Clor responsiva (prin deficit de Na si

    lichide; alcaloza de contractie)

    • Clor nonresponsiva

    • Cauze diverse

    Alc metabolica clor responsiva

    Alc metabolica clor responsiva  Pierderi G-I (diaree, varsaturi,aspirat gastric)  Pierderi renale (diuretice, posthipercapnica,aport insuficient
    • Pierderi G-I (diaree, varsaturi,aspirat

    gastric)

    • Pierderi renale (diuretice, posthipercapnica,aport insuficient de

    Cl)

    • Sudoripare (fibroza chistica)

    Alc metabolica clor nonresponsiva

    Alc metabolica clor nonresponsiva  Cresterea activitatii mineralocorticoizilor (hiperaldosteronism primar si secundar, sd. Cushing)  Hipopotasemie
    • Cresterea activitatii mineralocorticoizilor (hiperaldosteronism primar si secundar, sd. Cushing)

    • Hipopotasemie severa

    Cauze diverse

    Cauze diverse  Tf masiva  Solutii bogate in acetat  Terapie cu alkali (IRC) 
    • Tf masiva

    • Solutii bogate in acetat

    • Terapie cu alkali (IRC)

    • Hipercalcemie (sd. lapte alcaline, meta osoase)

    • Penicilina sodica

    Principii de tratament in alcaloza

    metabolica

    Principii de tratament in alcaloza metabolica  Spironolactona  Blocanti H2  Acetazolamida
    • Spironolactona

    • Blocanti H2

    • Acetazolamida