Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema

Alasdair Gray, M.D., Steve Goodacre, Ph.D., David E. Newby, M.D., Moyra Masson, M.Sc., Fiona Sampson, M.Sc., and Jon Nicholl, M.Sc., for the 3CPO Trialists*

Victor Ortiz Arteaga UMCE

The new england journal of medicine 2008

Fisiologa

Perdida liquida continua y discreta Ley de Starling: P hidrosttica capilar y P onctica

Uniones intercelulares

En el tejido conjuntivo alveolar lquido circula hasta encontrar canales linfticos tejido conjuntivo yuxtacapilar

capilares pulmonares

Edema pulmonar agudo

Acumulacin de lquido fuera del compartimento vascular pulmonar

Tejido conjuntivo alveolar

Tejido conjuntivo tabiques interalveolares

Edema intersticial

Tejido conjuntivo sistema broncovascular

Espacio alveolar y pleural

Edema alveolar

Acmulo de lquido

Rigidez: perdida de la distensibilidad

Disminucin volmenes, CV y CPT

Aumento de RVA por prdida calibre pequeas vas Redistribucin vascular

Causas

Manifestaciones Clnicas y exploracin fsica

Ejercicio Cianosis

Taquicardia Ortopnea

DISNEA

Reposo Estertores > bases Sibilancias

Paroxistica nocturna

Arritmias Soplos

Diagnstico

Rx trax:

aumento vascularizacin campos superiores Borrosidad perihiliar Lineas de kerley

Cateterismo derecho: El EPA cadiognico coexiste con HP y con presin de enclavamiento > 18 mmHg

Aumento vascularizacin campos superiores

Borrosidad perihiliar

Lineas de kerley

Estudio

EPA cardiognico es una emergencia mdica. Causa principal de hospitalizacin EEUU Alta mortalidad 10 20%
CPAP

Intubacin traqueal
Sin respuesta a Tto inicial

Ventilacin NIPPV

Estudios anteriores
VNI en EPAC Estudios pequeos, aleatorios y controlados VNI (CPAP o NIPPV) vs terapia estndar VNI mejora sntomas, variables fisiolgicas y tasas de ventilacin invasiva CPAP reduce la mortalidad CPAP vs NIPPV sin diferencias a pesar de los beneficios postulados por NIPPV Aumenta tasa de IAM por NIPPV

Problemtica
Resultados generalizables? Variacin de la poblacin Tipo de ventilacin Ttos concomitantes Criterios de evaluacin

Estudio actual

VNI mejora supervivencia? NIPPV superior que CPAP?

VNI (CPAP o NIPPV) vs 02 terapia estndar Muerte dentro de 7 das iniciado el tto CPAP vs NIPPV

Muerte dentro de 7 das Intubacin traqueal dentro de 7 das

Mediciones secundarias Disnea Variables fisiolgicas Intubacin dentro de 7 das Tiempo de hospitalizacin Ingreso a la unidad de cuidados crticos Muerte dentro de 30 das.

Reclutamiento
Pacientes Reclutados de 26 Servicios de emergencia de UK entre julio 2003 y abril 2007

Criterios Inclusin > 16 aos Dg clnico EPAC Muestra de EPAC por Rx FR > 20 r/m PH < 7.35 Criterios Exclusin Requerir intervencin de emergencia Imposibilidad de dar consentimiento Participar en estudio anterior TODOS recibieron Tto concomitante estndar para EPA

Amplio estudio abierto, aleatorio, controlado en pacientes con EPAC

De grupos paralelos con 3 grupos de tratamiento

O2 terapia estndar (367) Hasta 15 l/m FiO2 mx de 0.6 S02 perifrica > 92%

CPAP (346) Inicio con 5 cm agua Mx 15 cm agua

NIPPV (356) P insp 8 20 cm agua P esp 4 10 cm agua

1069 pacientes

Mscara con fio2 variable y reservorio

Mscara facial completa

Respuesta a la terapia
Duracin Gases en sangre FC, FR, SO2 y PA
Mnimo de 2 horas Promedio de 2.21.5 hours for CPAP 2.01.3 hours for NIPPV

1 hora despus de iniciado el tto.

En la 1era y 2da hora

O2 terapia estndar vs VNI

CPAP vs NIPPV

Discusin
Meta- anlisis y revisiones sistemticas de tto inmediato en EPAC con VNI Reduccin del 47% en mortalidad

3CPO
Evalu efecto de esta magnitud Reclut a ms pacientes que otros estudios No mostr diferencias significativas

Fue la poblacin adecuada?

Criterios estrictos de inclusin y exclusin Caractersticas basales similares a estudios anteriores No hubo evidencia de sesgo en la eleccin de pacientes( las tasas de mortalidad entre pacientes reclutados y no fueron similares) No hubo relacin entre el efecto del tto y la gravedad de la enfermedad
La intervencin se entreg de forma adecuada? Ms del 80% de los centros tenan experiencia con VNI Se realiz capacitacin para operar los dispositivos Se utiliz un ventilador porttil (Respironics) de fcil uso que permite usar tanto CPAP como NIPPV Se produjo una cada de la PaO2 post 1 hora de VNI, pero moderada y de relevancia clnica cuestionable En contraste con O2 terapia, en VNI no hubo fracaso del tto por agravamiento de hipoxia Se utilizaron presiones para VNI similares a estudios anteriores

Fue la intervencin ineficiente? Independiente del tto, la VNI produjo > reduccin de dificultad respiratoria y alteraciones metablicas. Resultados consistentes con estudios anteriores. La mejora de la disnea fue moderada 0.7 pero la EVA es una aproximacin VNI menos fallas de tto que O2 terapia asociadas a dificultad respiratoria Si bien hay ventajas tericas de NIPPV sobre CPAP no se observaron diferencias Equivocacin de los meta-anlisis? Grupos de 9 a 65 pacientes Tasas de reclutamiento de 10-30 % vs 62% del 3CPO

Mehta y cols Finalizaron prematuramente su estudio (CPAP vs NIPPV) debido a preocupaciones sobre un aumento en la tasa de IAM en el grupo NIPPV Bellone y cols

Sin efectos de VNI en la tasa de IAM

Peter y cols Dbil relacin de NIPPV y aumento de tasa de IAM Estudio 3CPO Sin relacin entre VNI y IAM

Conclusin

VNI beneficios tempranos en disnea, dificultad respiratoria y alteraciones metablicas Sin embargo, no mejora tasa de supervivencia. VNI tto cooperador para pacientes que no mejoran estado con tto farmacolgico

Gracias.