Prezentare de caz

Dr. Isail Radu - medic rezident Conf.Univ.Dr. Brluiu Victoria

DATE GENERALE ( anamneza)

Pacienta S.C.I., n vrst de 18 de ani, din Roia, se prezint n Clinica Boli Infecioase pentru: - cefalee persistent parieto-occipital; - vrsturi alimentare repetate; - fotofobie; - dezorientare temporo-spaial.

Perioada internrii a fost de 17 zile

DATE GENERALE ( anamneza)

AHC: nesemnificative (parinii i cei 3 frai sntoi)

APF: menarha la 13 ani, CM regulate

APP: 1. bolile infecto-contagioase ale copilariei 2. o internare n Spitalul de Pediatrie la vrsta de 11 ani pentru un episod de ITU
CVM: - corespunztoare - absolvent de 10 clase; Neconsumatoare de toxice

Istoricul bolii

Simptomatologia a debutat insidios n urm cu 10 zile, prin cefalee parieto-occipital, astenie, odinofagie, disfagie, pacienta prezentndu-se n UPU n data de 29.09.ac,apoi fiind consultat n serviciul de gard Boli Infecioase, unde este suspectat de meningism i angin acut eritematoas, indicndu-se tratament cu :
Penicilin

+ Manitol+medicatie antialgic i reechilibrare hidroelectrolitic, exudat faringian, probe inflamatorii,consult neurologic.

Istoricul bolii

Deaorece simptomatologia se agraveaz, pacienta este adus de familie n data de 1.10.ac. n UPU, prezentnd cefalee intens parieto-ccipital,vrsturi, fotofobie, repulsie fa de alimente, sindrom confuzional i un sindrom psihotic. Este internat n Clinica Neurologie cu suspiciunea de meningit acut; puncia lombar efectuat de urgent evideniaz un lichid cefalorahidian galben citrin-tulbure-hipertensiv Consultul pneumologic efectuat n aceeai zi (Dr.Muntenu M.) suspecteaz o meningit acut bacilar i iniiaz de urgent terapia tuberculostatic Se transfer n clinica Boli Infecioase pentru continuarea terapiei

stare general grav tegumente calde, umede, teroase, caexie, IMC 14,66 kg/m2, hipotonie muscular generalizat probe de parez-negative, scolioz toraco-lombar dextroconvex zgomote cardiace ritmice, AV 63 b/min, TA 120/60 mmHg, fr sufluri cardiace abdomen suplu, nedureros, vrsturi, refuz alimentaia ficatul, splina nepalpabile miciuni fiziologice, Giordano (-) bilateral intens redoare de ceaf, prezint nistagmus orizontal stg, semnele Kernig si Brudzinski pozitive, ROT diminuate global, RCP n flexie bilateral, bradilalic, bradipsihic, confuz halucinaii vizuale, rspunde cu dificultate la ntrebri, greu cooperant ataxie cerebeloas, proba Romberg pozitiva

Examenul obiectiv

Diagnostic de etap
Meningoencefalit acut probabil bacilar Sindrom cefalalgic sever Sindrom hiperemetic Sindrom confuzional Sindrom psihotic Casexie Scolioz toracolombar

Examinari de laborator

HLG fr modificri semnificative (L 9300/mm, Er4,79mil/mm3, Hb 12,8g/dl, Tr 207000) Glicemie 95mg/dl uree 99mg/dl, creatinina 3,70mg/dl VSH 16 mm/h, fibrinogen 282,8 mg/dl, ChE 10774 U/l, TGO 13U/l, TGP 22 U/l amilaze 197U/l, Alkp 163, GGT 24 U/l, BT 0,16 mg/dl, colesterol 208 mg/dl, acid uric 10 mg/dl, Na 154mEq/l, K 4,28mEq/l, Cl 117,6 mEq/l, Fe 123,2 g/dl, Ca 4,82 mEq/l, Mg 2,22 mEq/l, proteinurie 0,79 g/24h

Examinri complementare

Ex. urin: densitate 1010, LEU 25/ul, ERY 10 /ul, PRO 30 mg/dl. Sediment: frecvente epitelii plate, rare leucocite i hematii colorate. Ex BK (la prima citire pe test rapid)-negativ. FAO: normal. Ex LCR (01.10.2011): E 700/mm, glicorahie 18 g/dl, proteine 8,37 g/l. Frotiu colorat Gram: relativ frecvente limfocite cu aspect polimorf extrem de rare hematii i leucocite pmn. Rx. pulmonar: ITN IDR la PPD: negativ Clinic : variatia TA pn la un maxim de 150/90.

Examinari paraclinice

CT cranian buletin :
Ex MDCT cranian nativ cu seciuni contigue evideniaz. Structurile liniei mediene n poziie normal. Sistem ventricular simetric, normotensiv.
Parenchime

cerebrale i cerebeloase de aspect CT n limite normale. Fr densiti hematice ic, fr arii de edem focalizat sau difuz, fr edect de mas. Fr colecii patologice la nivelul cavitilor sinusale.

Concluzii: aspect CT normal ic.

Consulturi interdisciplinare

Consult pneumologic 10.10.2011 (Dr. Chichiri):

Dg/

Meningoencefalit susp TBC. Insuficien renal acut.

Rec. consult nefrologic de urgen, ntreruperea administrrii de Rifampicin, continu cu Izoniazid 100 2 cp/zi, Pirazinamid 500 2 cp/zi, Etambutol 400 2 cp/zi. Cazul va fi discutat n colectivul medical spitalul Pneumologie n 11 sau 12.10.2011 ora 8.

Consulturi interdisciplinare

Consult nefrologic (Dr. Boca I.):

Ecografie abdominal: pancreas de dimensiuni normale. Ficat omogen sonic, colecist fr calculi, cu perei de grosime normal. RD se distinge greu de structurile din jur, are dimensiuni aprox ax lung 7,5 cm, IP 10 mm, cortical hiperecogen, n raport cu ficat, cu difereniere cortico-medular estompat. Se evideniaz dilataie bazitenal intrasinusal i por iniial a uterului, dilatat, pe distan de cca 1 cm, distal de jonciunea pieloureteral, cu diam de cca 4 cm. Spaiul inter-aorto-cav este liber. RS ax lung 8,3 cm, cu IP 9 mm, difereniere cortico-medular estompat i dilatri ale grupelor corticale. Splin de dimensiuni normale, omogen sonic. VU n semirepleie, afirmativ la 1,5 h dup ultima miciune.

Dg/ Nefropatie cr bilateral. I.O.Anomalie congenital de ci excretorii renale. Insuficien renal cr st III. Rec: regim alimentar cu 40 g proteine/zi, tratament medicamentos cu glucoz 10% 500 ml x2, ser fiziologic 500 ml x2, Furosemid 1 f la 6 h, Metoclopramid 3x1 tb/zi, determinarea zilnic a ureei serice, creatininei serice, rmne n observaie nefrologic. Rat de filtrare glomerular (la creatinina s 4,62 mg/dl, uree s 102 mg%) de 10,28 ml/min (Grekroff).

Diagnostic pozitiv

MENINGOENCEFALIT ACUT DE ETIOLOGIE FOARTE PROBABIL BACILAR ATAXIE CEREBELOAS INSUFICIEN RENAL CRONIC STD. III NEFROPATIE CRONIC BILATERAL IO ANOMALIE CONGENITAL DE CI DE EXCREIE SDR CONFUZIONAL MALNUTRIIE PROTEINCALORIC SEVER CAEXIE REACIE PANCREATIC TULBURRI HE COLESTAZ MEDICAMENTOAS HEMATURIE NISTAGMUS ORIZONTAL HTA SECUNDAR AFECIUNII RENALE

Diagnostic diferenial

Boli ce mimeaz sindromul meningian:

-

Nevralgia Arnold i alte manifestri reumatologice cervicale; Torticolisul antalgic; Migrenele; Sinuzitele acute Otitele acute; Bolile acute febrile nsoite de cefalee i curbatur; Angine acute streptococice formele toxice.

Diagnostic diferenial

Boli cu sindrom de HIC dar fr febr:

-

Tumorile cerebrale; Hemoragiile cerebrale i cerebro-meningiene; Hemoragia subarahnoidian; Insolaia; Eclampsia din insuficiena renal i din sarcin avansat cu retenie hidrosalin mare; Edemul cerebral de iradiere sau traumatic;

Diagnostic diferential

Alte forma de meningita:

Meningitele

virale: cu prodrom de 3-7 zile(fata de cele bacteriene care evolueaz in cteva ore), cu LCR aproape ntotdeauna clar;
fungice: Crypto, Histo, Blasto, Cocci mai frecvente la pacienii imundeprimati

Meningitele

Diagnostic diferenial

Meningitele bacteriene:
meningita

meningococic ca prototip, mai frecvent la copiiadolesceni,cu incubaie de 3-7 zile, debut brusc i evolutie rapid spre com i purpur fulminans sau MSOF(sdr. Waterhouse-Friederichsen) Meningita cu borreelia burgdorferi, meningita cu leptospira Meningitele purulente:

cu gram negativi (Neissriacee- neisseria, acinetobacter, moraxella, branhamella) Meningita pneumococic: cu puncte de plecare diverse (mai frecvent respirator sau oto-sino-rino-mastoidian) Meningita cu listeria monocitogenes Meningitele stafilococice

Diagnostic diferenial

Alte forme de meningit sau reactie meningian:

Meningitele

hemoragice

Toxoplasmoza

Neurosifilis
Meningita

neoplazic din limfoamele maligne

Neurosarcoidoza

Rewiev rapid - meningitaTBC

Incidena

In rile subdezvoltate cu o inciden mai mare a bolii tuberculoase, meningita TBC este mai mult o boal pediatric, pe cnd n rile dezvoltate cu o inciden mai sczut a bolii, meningita apare mai mult la aduli.

Prezentarea clinic este n 3 stadii

Orientare temporospaial cu/fr semne neurologice de focar sau hidrocefalie. prodrom de 2-3 saptamani cu cefalee accentuat progresiv i subfebrilitate 2 Faza meningial cu letargie, confuzie, paralizie de nervi cranieni si hemiplegie 3 Faza paralitic cu obnubilare sever pn la com i hemiparez.
1

Datele British Medical Research Council despre gradele severitii tuberculozei meningo-cerebro-medulare

Manifestri ale localizrii meningocerebrale:

- infarct cerebral cu hemi sau tetrapelgie - paralizia nervilor cranieni 3,4,6,7 - hidrocefalie obstrucie vascular infart - encefalit tuberculoame
- paraparez - tuberculoza vertebral (morb pott),

- hiponatremia cerebral salt wasting syndrome

In studiile mai noi este evident creterea concentratiei TNF n LCR odat cu pregresia bolii Activarea macrofagelor cu producerea consecutiv de IL1 si TNF-stimuleaz formarea granuloamelor Dexametozona moduleaz producia de citokine proinflamatorii i chemotactice de celulele microgliale

Tuberculous Meningitis. Donald and Shoerman, NEJM. 351:17. 10/21/2004

neuropathology.neoucom.edu

Diagnostic reflecii

Diagnostic: Bacteriologic Este posibil n aprox 81% din cazuri Microscopia minutioas, cultura pe mediile lichide Lwenstein, Bactec 460 pot pune mai rapid diagnosticul pozitiv Tipic n LCR apare: predominana limfocitelor, glicorahie scazut, proteinorahie ridicat. Dar n 10-20% din cazuri concentraia glucozei poate fi normal, iar proteinorahia poate fi mai mic de < 0,8 gl/l, LCR-ul poate fi fr celularitate modificat( apare mai ales la pacientii HIV +) In prezent sunt n studiu metode de diagnostic rapide (amplificarea ARN specific bacilar) cu specificitate bun, dar cu o sensibilitate mai scazut

Tratamentul meningitei TBC

Iniierea rapid a tratamentului chimioterpic este este esenial pentru a ameliora sechelaritatea posibil i rata de supravieuire NICE guidelines 2006: 1. Chimioterapia antituberculoas:

faza

iniial intensiv: INH, RIF, PZA, EMB: 2 luni faza de consolidare: INH, RIF: 7 10 luni

2. Corticoterapia adjuvant i obligatoriu de asociat pentru cel putin 6-8 sptmni

Se

prefer administrarea zilnic a tratamentului tuberculostatic n lipsa altor comorbiditati

In insuficiena renal sever:

este indicat administrarea piridoxinei (vit B6) pentru a preveni neuropatia periferic Streptomicina trebuie evitat

Etambutolul i pirazinamida se excreta renal n proporie semnificativ i dozele ar trebui reduse la:
Pirazinamida

(25 mg/kg) si Etambutol (15 mg/kg)

este indicat administrarea tratamentului de 3 ori pe saptmn dup ultimele studii

Rspunsul la tratament este per ansamblu destul de puin satisfacator, cu mortaliate de 19% in std I , pana la 69% std III Doar 1/3 - 1/2 dintre pacieni prezint o recuperare neurologic complet 1/3 dintre pacieni prezint sechele neurologice severe ca orbire sau hemiparez.

Tratament n cazul de fa

Regim igienodieteic hipoproteic(cu 60 g proteine), hiposodat Tratamentul tuberculostatic N200, R300, E400, Z 1000 7/7, asociat cu Ciprofloxacin 2f la 24 ore doz unic Antimicotic Fluconazol 1cp/zi Depletiv cerebral Corticoterpia - echivalent de Prednison 1 mg/kg c.(Colectiv medical DR. Drghil), Manitol 3x50ml/zi Diuretic 1 f Furosemid la 6 ore Vitaminic vit B1 1f/zi, vit B6 1f/zi Nootrop Piracetam 2 cp/zi Antisecretor gastric Controloc 1 f/zi Hepatoprotector Lagosa 2x1 cp/zi,Aspatofort 2f/zi Antialgic Algocalmin 1f/zi sau Urgendol 1 f/zi Antispastic No-spa 1 f/zi,ulterior schimbat pe antiemetic Metoclopramid Tratament de reechilibrare HE i acidobazic

Complicaii posibile

Foarte multe meningite evolueaz cu complicaii datorit penetranei diferite a medicaiei prin BHE Complicaiile precoce:
ocul

toxicoseptic Vasculite i tromboflebite intracerebrale Convulsii, abcese cerebrale Depunerile de fibrin cu sinechii-cloazonri si sechele sec. Leziuni de nervi cranieni(afectnd vederea,oculomotricitatea auzul)

Complicaiile tardive:
Perturbarea

progresiv a dezvoltrii neurologice (mai ales la

copii) Pareze sechelare sau status convulsivant secundar Hidrocefalie intern

Evoluia iniial a pacientei d.p.d.v. neurologic a fost staionar la nceput, ulterior dup instituirea chimioterapiei antituberculoase i a corticoterapiei survenind o ameliorare semnificativ

EVOLUTIE. PROGNOSTIC

Clinicobiologic s-a urmrit atent evoluia reteniei azotate, cu o cretere iniial a ureei s pn la un maxim de 108mg/dl si creatininei s pana 4,62 mg/dl, cu revenire semnificativa dupa stimularea diurezei pn la valori ale creat s de 2,14 mg/dl Celularitatea LCR a diminuat progresiv corelat cu imbuntirea strii clinice a pacientei Diureza s-a mentinut prin hidratare corespunztoare i forarea diurezei peste 2-2,5 l/24 ore

EVOLUTIE. PROGNOSTIC

Examen CT de control nu s-a efectuat pacienta neprezentnd semne neuroclinice de formaiuni nlocuitoare de spatiu intracerebrale (fr modificri la prima evaluare) Prognosticul recuperator n cazul de fa este favorabil cu sechelaritate nc neclar, dar probabil minim Necesitatea hemodializei cronice pe termen scurt a fost depit, dar pe termen mediu rmne probabil, fiind discutat posibilitatea efecturii fistulei arteriovenoase

Debutul bolii tuberculoase cu localizare primar cerebral, n absena contactului identificabil n anturajul apropiat al pacientei Diagnosticarea tardiv a IRC n stadiul III, la o pacient de 18 ani, doar cu ocazia asocierii celor 2 comorbiditi consumptive (meningita TBC+IRC) care au impus o colaborare interdisciplinar repetitiv, cu reajustri ale terapiei tuberculostatice i corticoide, benefic pacientei Evoluia iniial sever a pacientei pleda pentru un tratament i o recuperare mai ndelungate, ameliorarea fiind semnificativ dup introducerea terapiei tuberculostatice i corticoide N.B. Diagnosticul de meningita TBC este deseori dificil ntrzierea tratamentul conduce frecvent la deces Terapia empiric este deseori necesar a fi instituit precoce pentru a preveni sechelaritatea sau decesul

Particularitatea cazului. Discutii

V MULUMESC!