Posicin del paciente en Anestesia para ciruga de instrumentacin lumbar

Dr. Miguel ngel Lpez Rodrguez R1 Anestesiologa HSJ TEC MTY, 9 de abril del 2012

Ficha de identificacin
Paciente masculino de 40 aos de edad Religin: Catlico

Ocupacin: Agente de ventas

Antecedentes
AHF: Negados APNP: Negados APP Mdicos: Negados Quirrgicos: Varicocele y absceso perianal tratados quirrgicamente sin complicaciones Alergias: Sulfas Farmacolgicos:
Diclofenaco 140 mg VO 1 tab c/12 hr Pregabalina 75 mg VO 1 tab c/12 hr

Transfusionales: Negados

PEEA
Masculino de 40 aos de edad quien inicio su padecimiento hace 3 meses al presentar dolor leve en regin lumbar que se irradia a miembros plvicos, acompaado de parestesias y limitacin de la marcha Menciona que el dolor se ha ido incrementando en intensidad, por lo cual acude a consulta con Neurocirujano, quien indica RMN

PEEA
Acude nuevamente a consulta con estudio solicitado, en el cual se identifica hernia de disco intervertebral L5-S1 + inestabilidad espinal

Motivo por el cual se programa Microdiscoidectoma + Instrumentacin lumbar L5-S1 el da 01/04/2012 a las 10:00 hr
Acude a Hospital San Jos TEC de Monterrey en la fecha programada

Exploracin fsica
Somatometra: Peso: 95 kg. Estatura: 1.73 m. IMC: 31.7 Signos vitales: FC: 72 latidos por minuto TA: 126/74 mmHg FR: 14 respiraciones por minuto Temp: 36.5 C SPO2: 98%

Exploracin fsica
Neurolgico: Consciente, cooperador, orientado en 3 esferas

Exploracin fsica
Cabeza y cuello: Normocfalo, sin malformaciones aparentes, trquea central, sin dificultado para la movilidad del cuello

Va area: Permeable Dentadura: Completa Articulacin T.M.: Mvil Columna cervical: Mvil

Trquea: Central Mallampati 1 DTM: 6 cm Ap. bucal: 4.5 cm

Exploracin fsica
Trax: Campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos adventicios agregados. Ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos.

Abdomen: Globoso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, no doloroso, normoperistaltico

Exploracin fsica
Extremidades: Eutrficas, simtricas, pulsos perifricos presentes, llenado capilar < 2 segundos

Exmenes de laboratorio
Biometra hemtica Hb: 15.8 g/dl Hto: 46.3% Plaquetas: 266,000/mm3 TTP: 24.8 segundos TP: 10.2 segundos INR: 0.9 Grupo y Rh: O +

Valoracin pre-anestsica
Paciente masculino de 40 aos de edad con diagnostico de Hernia de disco intervertebral L5S1 + Obesidad Ayuno: 10 horas

Valoracin pre-anestsica
Estado fsico ASA 2 Procedimiento a realizar: Microdiscoidectoma + Instrumentacin lumbar L5-S1

Plan anestsico: Anestesia general balanceada

Medicacin pre-anestsica
Atropina 0.75 mg IV, 10:00 hr Midazolam 3 mg IV, 10:15 hr Hidrocortisona 500 mg IV, 10:30 hr Ceftriaxona 1 gr IV, 10:30 hr

Material
Mango de laringoscopio y hojas rectas y curvas numero 3 y 4 Tubos endotraqueales con alma de acero 8 mm y 8.5 mm de dimetro interno Lidocana spray Estetoscopio Cnula de Guedel # 9 Guiador Medicamentos: Midazolam, Propofol, Fentanilo y Vecuronio

Manejo anestsico
Se ingresa paciente a sala quirrgica a las 10:30 hr Se realiza monitorizacin bsica en la camilla de traslado Se oxigena al paciente con oxigeno al 100% 6 litros por minuto Se inicia induccin anestsica, a las 10:35 hr, con: Midazolam 2 mg IV, Fentanilo 200 mcg IV, Propofol 200 mg IV, Vecuronio 8 mg IV,

Manejo anestsico
Se realiza laringoscopia con hoja Mac 3 e intubacin endotraqueal al primer intento con TET # 8.5 con guiador, se insufla globo del tubo endotraqueal con 3 cc de aire. Se confirma colocacin de TET mediante auscultacin de campos pulmonares, curva de CO2, se mantiene una saturacin de O2 de 100%

Manejo anestsico
Se proporciona ventilacin mecnica controlada por volumen con una frecuencia respiratoria de 10 por minuto, volumen tilda 560 ml, I:E 1:2, mantenimiento con Sevofluorano 2% y oxgeno a 1.5 litros por minuto. Signos vitales: FC: TA: Sp02 Co2 espirado: Se moviliza al paciente de la camilla de traslado a la mesa quirrgica

Manejo anestsico
Se coloca al paciente en decbito prono, colocndolo sobre Wilson frame. Teniendo cuidado al realizar la rotacin del paciente para evitar dao en columna cervical y la extubacin del paciente.

Manejo anestsico
Posicionamiento del paciente:
Cabeza en soporte de gel Extremidades superiores, laterales a la cabeza Cadera en ligera flexin Rodillas en flexin con soporte de gel tipo herradura Pies con soportes de almohada Ojos Codos Genitales Orejas Tubo endotraqueal

Se inicia ciruga a las 12:10 hr

Manejo transoperatorio
Se administran: Ondansetron 8 mg IV Dexametasona 8 mg IV Omeprazol 40 mg IV Ketorolaco 60 mg IV Tramadol 50 mg IV Atropina/Neostigmina 1mg/ 2 Mg IV Lidocaina al 2 % 60 mg IV

Manejo transoperatorio
Termina el procedimiento con el paciente estable hemodinmicamente Se moviliza al paciente a la camilla de traslado, teniendo cuidado de extremidades, columna cervical y posicin del tubo endotraqueal Criterios de extubacin ???? Se realiza extubacion sin complicaciones con el paciente consciente y estable

Manejo postoperatorio
Pasa a recuperacin con signos vitales estables TA: 102/60 mmHg; FC: 67 latidos por minuto; FR: 10 respiraciones por minuto; Sat O2: 100%

Revisin bibliogrfica

Generalidades
Los anestesilogos comparten una responsabilidad critica en la colocacin del paciente en el quirfano La posicin optima para la ciruga, da lugar a cambios fisiolgicos indeseables
Hipotensin por disminucin del retorno venoso Desaturacin por alteraciones en la ventilacin-perfusion

Lesiones de nervios perifricos siguen siendo una causa importante de morbilidad perioperatoria

Generalidades
Depende de Anestesilogos, Cirujanos, personal de enfermera Para asegurar el bienestar y seguridad del paciente Colocar en una posicin que toleraran despiertos Retirar joyas y ornamentos del cabello Cabeza en la lnea media sin extensin sustancial ni flexin siempre que sea posible

Generalidades
Nunca ejercer presin sobre los ojos Limitar al mximo posible la duracin de las posiciones extremas

Asegurar al paciente, uso de cintas de seguridad

Consideraciones cardiovasculares
Respuestas fisiolgicas arteriales, venosas y cardiacas para amortiguar los efectos de los cambios de posicin sobre la tensin arterial y la perfusin de los rganos vitales Mecanismos centrales, regionales y locales El retorno venoso aumenta medida que el sujeto se reclina desde una posicin erecta a otra en decbito

Aumento de precarga, volumen de eyeccin y gasto cardiaco

Aumento en la tensin arterial

Consideraciones cardiovasculares
Activa baro receptores
Aorta (N. Vago) Seno carotideo (N. Glosofarngeo)

Disminuyen el tono simptico y aumentan el parasimptico, a nivel de miocardio y nodo sinoauricular Reduccin compensadora de la frecuencia cardiaca, volumen de eyeccin y gasto cardiaco

Consideraciones cardiovasculares
Los mecanoreceptores de la aurculas y los ventrculos se activan para reducir el flujo simptico al musculo y lechos vasculares esplcnicos Reflejos auriculares regulan la actividad nerviosa simptica, la renina plasmtica, el pptido natriurtico auricular y la arginina vasopresina Debido a a ello, la presin arterial se mantiene a pesar de los cambios de postura

Consideraciones cardiovasculares
La anestesia general, relajacin muscular, ventilacin con presin positiva y el bloqueo neuroaxial interfieren con el retorno venoso, el tono arterial y los mecanismos autorreguladores
Pacientes susceptibles a los efectos circulatorios de los cambios de posicin BED = Simpatectoma Precarga VPP = Presin intratorcica

Es crucial para el anestesilogo anticiparse, vigilar y tratar estos efectos y evaluar la seguridad de los cambios de posicin de los pacientes

Consideraciones Pulmonares

Posicin decbito prono

Se usa para accesos quirrgicos para: Fosa posterior de crneo Parte posterior de columna Nalgas y zona perirrectal Extremidades inferiores La cabeza puede apoyarse hacia abajo (peso sobre estructuras seas) o girada hacia un lado

Posicin decbito prono

Extremidades superiores A los lados del paciente, junto al cuerpo, en posicin neutra Lateral a la cabeza del paciente sobre los apoyabrazos (posicin de superman) Acolchado extra debajo de los codos No abducirse mas de 90 para evitar estiramiento del plexo braquial

Posicin decbito prono

Extremidades inferiores Las piernas deben acolcharse y flexionar ligeramente las rodillas y la cadera Colocacion de medias o vendaje compresivo

 Cuando se planea una anestesia general primero se intuba al paciente en la camilla y se obtienen los accesos venosos Se gira al paciente en decbito prono, manteniendo el cuello en lnea con la columna durante el movimiento El anestesilogo es el principal responsable de coordinar el movimiento Se recomienda desconectar el manguito de tensin arterial, las vas arteriales y venosas, pulsoximetria

 Tras el movimiento hay que monitorizar completamente al paciente y revisar la posicin del tubo endotraqueal y que exista una ventilacin adecuada

Cabeza
La cabeza se mantiene en una posicin neutra usando una almohada quirrgica, reposacabezas en forma de herradura o clavos de cabeza de Mayfield
Puntos de apoyo en la frente, regiones malares y mentn Hueco para ojos, nariz y boca

Reposacabezas en forma de herradura Apoyo en frente y regiones malares Acceso excelente para va respiratoria Mas rgido Peligro si se mueve la cabeza

Cabeza
Clavos rgidos de Mayfield No existe presin sobre la cara Acceso a la va respiratoria Para exposicin neuroquirrgica ptima Puede producir laceraciones del cuero cabelludo o dao en la columna cervical Independientemente de la tcnica elegida para apoyar la cabeza hay que valorar peridicamente los ojos, la cara y la va respiratoria

Abdomen
La presin externa sobre el abdomen puede elevar la presin intraabdominal Disminuye la respiracin y transmite presiones venosas elevadas a los vasos abdominales y vertebrales Puede aumentar el sangrado y dificultar la exposicin quirrgica Desplaza el diafragma en sentido ceflico
Reduce la capacidad residual funcional y la distensibilidad pulmonar y aumenta la presin mxima en la va respiratoria

Puede impedir el retorno venos por compresin de la vena cava inferior

Abdomen
Importante que el abdomen pueda colgar libremente y moverse con la respiracin

Trax
Se apoya colocando rollos o almohadones colocados a cada lado desde la clavcula hasta la cresta iliaca Estructura de Wilson Mesa de Jackson Estructura de Relton Modificacion de Mouradian/Simmons de la estructura de Relton

Minimizan la compresin abdominal ejercida por la mesa de quirfano Mantienen la distensibilidad pulmonar normal

Trax
Es importante evitar la compresin de estructuras
Genitales masculinos, mamas femeninas, vasos femorales

Pacientes obesos con riesgo especial

Presentan respiracin reducida Difciles de cambiar de posicin con rapidez

Complicaciones

Lesin de nervio perifrico

Complicacin perioperatoria grave Baja incidencia

Producida por estiramiento, isquemia o compresin durante la intervencin quirrgica

 Tabla 26-1

 Tabla 26-2