Escola Superior de Tecnologia da Sade de Coimbra

Difuso cerebral em RM

Autores:

Carlos Manuel Monteiro Nujo carlosnujo@gmail.com 21200010 Marco Andr Costa Rocha marcostarocha@gmail.com 21200009

Difusao cerebral em RM

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RM, o que ?

A Ressonncia Magntica um fenmeno fsico de troca de energia entre foras peridicas (ondas electromagnticas) e corpos animados de movimento (certos ncleos atmicos).

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Introduo princpios fsicos em RM

Tem como base a interaco de um elevado campo magntico com pulsos de radiofrequncia e com os ncleos dos tomos que constituem o corpo humano. Os ncleos em RM, devem possuir um momento angular , ou spin diferente de zero; Na presena de um campo magntico, o ncleo em causa descrever um movimento de acordo com este - precesso;

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Introduo princpios fsicos em RM

O ncleo de hidrognio a base da RM, no s pela sua elevada abundncia no corpo humano , mas tambm porque tem elevada sensibilidade magntica. Aps a colocao do paciente num campo magntico externo, potente e uniforme, os protes de hidrognio tendem para se orientar: Paralelamente ao campo ( estado de equilbrio); Anti-paralelamente ao campo (estado de excitao).

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Fenmeno de Ressonncia
A resultante magntica Mz muda a sua orientao no espao e vai preferencialmente assumir uma posio no plano transversal ( X,Y ). Troca de energia com uma fora peridica externa (ondas electromagnticas de radiofrequncia).

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Formao da Imagem:
O sinal de ressonncia magntica, captado pelas antenas, vai ser localizado e codificado atravs dos gradientes, no espao K (representao dos dados brutos); Posteriormente, o sinal reconstrudo atravs da transformada de Fourier em imagem.
T1 Hiposinal Intermdio Hipersinal Hiposinal Hiposinal Hiposinal Hiposinal Hiposinal Depende da concentrao proteica T2 Hipersinal

GUA MSCULO GORDURA AR CLCIO GUA+PROTENA

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Conceitos RM
TR ( Tempo de Repetio ) TE ( Tempo de Eco ).

T1 - o tempo necessrio para uma recuperao de aproximadamente 63% da magnetizao longitudinal dos protes de um tecido. T2 - o tempo necessrio para que a resultante magntica no plano transversal decaia at aproximadamente 37% do seu valor original.
SEQUNCIAS DE PULSOS :

Inversion Recovery Spin Eco Sequncia Fast Spin Eco ( Turbo Spin Eco ) Sequencia Single Shot Fast Spin Eco Ssfse Etc

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O Que a difuso?
As molculas de gua esto em constante movimento, movendo-se desordenadamente em altas velocidades em todas as direces, colidindo umas com as outras; A este movimento d-se o nome de Movimento Browniano; Esta mobilidade resultado da dissipao da energia trmica na forma de energia cintica; Deixa-se cair uma gota de tinta num copo com gua, e observase o tempo que a tinta demora para se difundir; Neste caso, coloca-se no tecido cerebral uma gota de tinta magica, e observvamos o progresso da tinta a difundir-se no tecido.

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Tipos de Difuso
ISOTRPICA Estrutura e propriedades da difuso so as mesmas em todas as direces; Probabilidade difuso a mesma em todas as orientaes; Exemplos: copo de gua, substncia cinzenta cerebral.

ANISOTRPICA Na presena de barreiras, as propriedades da difuso so dependentes da direco em que so medidas; Exemplos: cristais, fibras nervosas.

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Princpios fsicos da Difuso em RM

Para executar estudos de difuso, precisamos primeiro de aplicar gradientes em adio s radiofrequncias e gradientes usados numa sequencia de RM normal; Durante o tempo de eco (TE), os gradientes vo codificar a difuso; A intensidade do sinal vai depender de: S=Soexp ( -bADC )
ADC o Coeficiente de Difuso Aparente; b o Factor de Gradiente;

So a intensidade de sinal obtida quando no so usados gradientes.

Quando o paciente entra no tnel do aparelho, que tem um elevado campo magntico esttico, os spins ficam alinhados na direco do grande magneto;

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Princpios fsicos da Difuso em RM

So aplicados 2 pulsos de gradiente de magnitude semelhante, mas de direces opostas, 90 e 180; Quando se aplica o 1 pulso (90):
Os spins das molculas de gua ficam fora de fase (no emitem sinal).

Este desfasamento dos spins pode ser devido:

Heterogeneidades do campo magntico; Movimento dos spins (difuso).

Quando se aplica o 2 pulso (180):

Os spins estacionrios que estavam fora de fase devido s heterogeneidades do campo, voltam a ficar em fase, e emitem sinal; Os spins que no estejam estacionrios, que estejam em movimento (difuso), continuam fora de fase e no emitem sinal.

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Coeficiente de Difuso Aparente e b-factor

Para calcular o ADC, so feitas aquisies de imagens ponderadas em Difuso com b-factors diferentes, e atravs da formula, so calculados os valores de ADC para cada pixel, obtendo assim um mapa do ADC;
A intensidade do sinal nos pixeis reflecte a fora da difuso nesses mesmos pixeis;

O valor de ADC muito mais alto para o liquido cefaloraqudeo, do que para outros tecidos cerebrais;
Numa imagem ponderada em Difuso, o LCR tem hiposinal e os tecidos onde no exista difuso tm hipersinal; O b-factor diz-nos que podemos aumentar a ponderao em Difuso, aumentando o tempo de gradiente ou a fora de gradiente; Deve-se usar sempre os mesmos valores de b-factor como protocolo a seguir, para ser mais fcil ao mdico radiologista aprender a interpretar as imagens.

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Difuso No crebro
O crebro complexo e constitudo por muitas estruturas diferentes, como por exemplo, membranas e fibras nervosas;
Estas estruturas podem permitir ou no que a gua se mova livremente; Observa-se que o movimento das molculas mais rpido acompanhando o sentido das fibras e mais lento nas restantes direces; No caso das fibras neurais, este efeito intensificado pelos potenciais elctricos gerados pelas bombas de Na/K ; Devido aos spins da gua movimentarem-se como constituintes das clulas, em diferentes concentraes e em compartimentos celulares diferentes, eles vo movimentar-se com diferentes velocidades; Quando a difuso est mais concentrada numa determinada direco, d-se o nome de Difuso Anisotrpica.

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A difuso como um evento molecular

Na maioria das imagens clnicas de RM usam-se tamanhos de pixeis da ordem dos milmetros;
A informao fornecida pela imagem de difuso vai muito para alm disto, visto estarmos a falar de eventos celulares ou mesmo moleculares em escalas muito menores; Basta os spins sentirem uma ligeira obstruo para que seja logo notada; Pacientes com patologias neurolgicas, que alterem a distribuio da gua nos compartimentos das clulas ou que alterem a capacidade desta passar pelas membranas, vo ter valores de ADC alterados; A difuso a nica tcnica de RM que permite obter este tipo de informao, que de outra maneira seria desconhecida.

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A imagem de difuso na clnica

Num ambiente clnico, temos de cumprir vrios requisitos:
Limite de tempo (max. 15 min) para cada sequencia (T1W, T2W, DW, etc); 15 a 20 cortes de maneira a cobrir grande parte do crebro; Cortes de 5 a 8mm de espessura; Um TE de 120ms, para obter uma adequada sensibilidade para a difuso.

O melhor compromisso para a pratica clnica de imagem de difuso :

3 eixos (x, y, z); b-factor de 1000; Por vezes, usar-se a tcnica de FLAIR (Fluid Attenuation with Inversion Recovery), para eliminar o sinal do espao LCR.

A separao dos efeitos de relaxamento conseguido atravs do clculo do ADC em vez de se usar apenas imagem ponderada em Difuso; A eliminao da Difuso Anisotrpica conseguida atravs do calculo da mdia dos 3 eixos ortogonais.

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Estudo de difuso de Crebro normal

Difuso

Mapa ADC

Ncleos da base:

Imagens ponderadas em Difuso no adulto demonstram hipossinal nos ncleos da base, este hipossinal deve-se ao depsito normal de ferro nesta rea; Mapas ADC normalmente demonstram reas isointensas, contudo podem aparecer hiper ou hipointensas de acordo com a susceptibilidade paramagntica de artefactos de ferro depositados.

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Estudo de difuso de Crebro normal

Difuso

Mapa ADC

Substncia cinzenta e substncia branca:

A substncia cinzenta em imagens ponderadas em difuso geralmente hiperintensa quando comparada com a substncia branca; Mapa ADC da substncia cinzenta e da substncia branca so no entanto idnticos; Existem vrios registos sobre valores de ADC a aumentar com a idade, contudo este aumento mnimo e observado em todas as partes do crebro.

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Estudo de difuso de Crebro normal

Difuso

Mapa ADC

Plexos corides:

Em imagens de difuso monstra uma hiperintensidade proeminente associada a um aumento do valor de ADC; Nestas situaes o ADC muito superior ao da substncia branca, contudo inferior ao do lquido cefalorraqudeo.; O elevado sinal de Difuso representativo de alteraes de quistos gelatinosos dos plexos corides, que podem surgir com a idade.

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Estudo de difuso de Crebro normal

Difuso

Mapa ADC

Crebro neonatal normal

Imagem ponderada em difuso, apresenta hiposinal na substncia branca frontal (setas); Mapa ADC apresenta hipersinal sobretudo na substncia branca frontal, estas alteraes no mapa ADC aparentam reflectir uma reduo do contedo de gua, maturao celular e a mielinizao da substncia branca.

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Estudo de difuso de Crebro normal

Crebro das crianas: O valor de ADC nascena mais elevado na substncia branca sub cortical, do que em ambas as zonas do limbo da cpsula interna nas zonas posterior e anterior, tambm mais elevado no crtex e no ncleo caudado do que no tlamo e no ncleo lentiforme, com excepo do fluido cefalorraqudeo; H tendncia para o decrscimo de valores de ADC, ocorrendo este na maioria das reas do crebro peditrico, est relacionada com a combinao de diferentes factores, incluindo uma reduo do contedo aquoso, maturao celular e mielinizao da substncia branca; As patologias da substncia branca tambm podem ser "mascaradas" pela aparncia normal, relacionada com a idade, da imagem de Difuso e ADC.

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Estudo de difuso de Crebro normal

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Armadilhas e Artefactos
Armadilhas:
T2 shine-through; T2 washout; T2 Blackout.

Artefactos:
Correntes de Eddy; Susceptibilidade Paramagntica; Chemical Shift; Movimento.

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Armadilhas - T2 shine-through

T2

Difuso

Mapa ADC

Imagem Exponencial

Este um fenmeno bem conhecido que causa hiperintensidade nas imagens ponderadas em Difuso atravs da prolongao de T2; Se o ADC diminuir ao mesmo tempo, pode resultar no realce da hiperintensidade nas imagens de Difuso; Uma leso que deveria ser hipointensa em imagem de Difuso, vai surgir hiperintensa.

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Armadilhas - T2 washout

FLAIR

T2

Difuso

Mapa ADC

Implica isointensidade nas imagens de Difuso que resultam de um balano entre hiperintensidade nas imagens ponderadas em T2 e aumento do valor de ADC;
Este fenmeno bem visvel no edema vasognico onde a combinao do aumento do ADC com a hiperintensidade em imagens ponderadas em T2 vo resultar imagens ponderadas em difuso isointensas.

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Armadilhas - t2 Blackout

T2

T1

Difuso

Mapa ADC

Demonstra hipointensidades nas imagens ponderadas em Difuso devido a hipointensidades na ponderao em T2 e tipicamente visto em alguns hematomas; Imagem ponderada em T2 demonstra leso hipointensa no lobo fronto-parietal direito, (reas em que est presente a desoxihemoglobina e intracelular metahemoglobina), a rea em redor apresenta hiperintensidade de acordo com o edema; O mapa ADC no pode ser calculado com preciso devido susceptibilidade magntica induzida por artefactos da desoxihemoglobina.

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Artefactos - correntes de eddy

So correntes elctricas induzidas num condutor por alterao do campo magntico; Podem ocorrer nos pacientes e no prprio campo magntico incluindo cabos e bobines; Estas correntes so particularmente severas quando os gradientes so alternados rapidamente para on e off, assim como nas sequncias echoplanares;

Difuso

Mapa ADC

As ondas de gradiente so distorcidas devido as Correntes de Eddy das quais ocorrem falhas na imagem; Correco da imagem:
ps processamento; Pr compensao, propositada para distorcer as correntes.

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Artefactos - susceptibilidade

Difuso

Os Artefactos de Susceptibilidade Paramagntica so causados pelo ar presente, por exemplo, nas mastoides, seio esfenoidal e etmoidal; Este artefactos acontecem devido a erros de fase e frequncia; Ocorrem sempre que existe uma fronteira muito tnue entre duas matrias com caractersticas magnticas muito diferentes.

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Artefactos - Chemical Shift

Em imagens ponderadas em Difuso, ocorrem artefactos de troca quimica devido
s diferenas de frequncia de ressonncia da gua e da gordura produzidas ao longo da codificao de fase;

Este artefacto agrava-se na sequncia usada para a tcnica de difuso (echoplanar), uma vez que nas sequncias spin-echo usadas em RM convencional so aplicadas bandas de saturao; fundamental em imagens de difuso uma tcnica eficaz de supresso de gordura assim como a seleco do mtodo Chemical Shift e um espectro selectivo de excitao de radiofrequncia.

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Artefactos de movimento
As fontes de artefactos movimento incluem: devido ao
movimentos bruscos da cabea; movimentos respiratrios; movimentos relacionados com os batimentos cardacos; movimentos vibratrios devido aos pulsos dos gradientes.

Single-shot echo-planar tem pouca sensibilidade aos movimentos do paciente, uma vez que, cada imagem obtida num intervalo entre 100 e 300 ms a aquisio total no supera os 40s ; Para tentar corrigir estes artefactos, devemos:

Difuso

Mapa ADC

Utilizar b-factor fixo, elevada amplitude de gradiente, mas deve reduzir-se a durao do gradiente de pulso de modo a minimizar a sensibilidade ao movimento; Ps processamento para corrigir erros de fase (Navigator method); Eliminar a fase de codificao (line scan method, projection reconstruction); Minimizar o tempo para evitar acumulao de erros de fase.

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Aplicaes clnicas da difuso

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Patologias - Aplicaes da Difuso

Edema Cerebral; AVC Isqumico; Hemorragia Intracraniana; Vasculopatia e Vasculte; Epilepsia; Doenas Desmielinizantes e Degenerativas; Doenas Txicas e/ou Metablicas; Doenas Infecciosas; Trauma; Neoplasias Cerebrais; Pediatria.

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Acidente vascular cerebral - isqumico

O acidente vascular cerebral (AVC) uma das maiores causas de bito e a principal causa de morbilidade de indivduos adultos; A Difuso por RM o exame de eleio para o estudo da doena isqumica cerebral; O exame de difuso permite:
avaliao quantitativa da zona de isqumia; avaliao precoce do prognstico; triagem para protocolos de tratamento base de tromblise; controle evolutivo da rea de enfarte; distino entre leses isqumicas agudas e crnicas; Distino entre leses de natureza isqumica e outras condies de etiologias diversas que apresentam padres de imagem estrutural semelhantes.

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Acidente vascular cerebral - isqumico

Modelos de isqumia em animais tm demonstrado reduo do ADC em apenas
dois minutos aps ocluso vascular; A difuso tambm possibilita a diferenciao entre zonas de isqumia aguda e crnica, pois a restrio difuso persiste em mdia por 5 a 10 dias;

Hiperagudo Difuso ADC FLAIR Hiperintenso Hipointenso Isointenso

Agudo Hiperintenso Hipointenso Hiperintenso

Subagudo Iso/hiperintenso Iso/hiperintenso Hiperintenso

Crnico Varivel Hiperintenso Hiperintenso

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Avc isqumico sub agudo

AVC com evoluo de 3 a 4horas;

T2

FLAIR

Difuso

A imagem no T2 e no FLAIR so inconclusivas; A hiperintensidade que envolve a matria branca sub cortical e crtex superior no lbulo parietal esquerdo consistente com o AVC isqumico sub agudo (seta).

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AVC isqumico crnico

5 a 10 dias aps o AVC isqumico, os valores de ADC vo aumentar acima do valor normal:
Em imagens de difuso, isto caracterizado por uma mudana da leso de hiper intensa para uma leso iso/hipointensa.. Em mapas de ADC, a leso passa de hipo intensa a iso/hiperintensa, logo mais distinta.

FLAIR

T2

Difuso

Mapa ADC

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Acidente vascular cerebral - hemorrgico

T2

T1 - contraste

Difuso

Mapa ADC

Em ambas as imagens (DW e ADC), h uma perda importante do sinal devido ao desfasamento dos spins causado pela desoxihemoglobina; O hipersinal (seta)em torno do hematoma consistente com edema citotoxico.

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Tumores
Consiste num valioso mtodo auxiliar na caracterizao de tumores do crebro, medula espinhal, e suas complicaes; O coeficiente de difuso aparente (ADC) permite a distino entre reas da substncia branca normal e formao de necrose ou de quisto, edema, e tumor; A difuso por RM permite:
Caracterizar tumores de alta replicao ou com espao extra celular reduzido, tais como se observa nos tumores epidermides e linfomas; Clara distino entre leses extra-axiais csticas (cisto aracnide, epidermide); Na avaliao ps-cirrgica diferenciar leses isqumicas agudas, edema, ou alteraes relacionadas ao acto cirrgico, permitindo avaliao mais adequada de dfices neurolgicos que se manifestam aps a craniotomia; Grande potncia como mtodo diferencial entre leses malignas e benignas em leses compressivas vertebrais.

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Tumores - Glioblastoma Mltiplo

T2

T1 - contraste

Difuso

Mapa ADC

O diagnstico diferencial entre o glioblastoma e o abcesso so impossveis nas imagens ponderadas em T2 e T1 com contraste; Na imagem ponderada em Difuso temos a zona central da leso hipointensa, e no mapa ADC temos a leso hiperintensa, que consistente com o diagnostico do tumor.

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Abcessos
Os abcessos so hiperintensos em imagens de difuso com um valor muito baixo de ADC (0.3-0.4); A presena de uma rea central de hiperintensidade em imagens ponderadas em difuso e os valores muito baixos do ADC sugerem fortemente a presena de pus, logo de um abcesso; diferenciado de um AVC isqumico, pois os valores do ADC so mais elevados aps 8 horas no AVC; Se a massa tiver hipointensidade central em imagens de difuso e os valores de ADC aumentados pode ser uma metstase cerebral ou um glioblastoma.

T2

T1 - contraste

Difuso

Mapa ADC

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Doenas Desmielinizantes
A Difuso por Ressonncia Magntica auxilia no diagnstico e caracterizao de uma variedade de patologias que acometem a substncia branca; A imagem Difuso sensvel ao nvel dos axnios na matria branca;

As alteraes adquiridas mais frequentes da substncia branca so:

A esclerose mltipla (EM); Desmielinizao por doena vascular.

A capacidade de diferenciar edema Vasognico de citotxico ajuda a estabelecer distino entre os vrios tipos de doenas desmielinizantes;

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Doenas Desmielinizantes
Doena de Pelizaeus-Merzbacher, a substncia branca "dismielinizada" apresenta elevada intensidade de sinal sequncia ponderada em T2, enquanto a anlise de difuso revela elevada anisotropia; Reduo da anisotropia tambm foi observada em outra patologia desmielinizante, a doena de Alexander; Os estudos de difuso em esclerose mltipla tem se limitado fornecer

melhor caracterizao das placas de desmielinizao.

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Esclerose Mltipla

T2

FLAIR

T1 - contraste

Nas formas clssicas de Esclerose Mltipla, observam-se leses ovaladas, de tamanhos variveis, distribudas na substncia branca periventricular, com um aspecto de pente ou dedos de luva (Dawson's fingers), que ocasionado pela distribuio perivenular da desmielinizao; As leses da substncia branca apresentam hipersinal nas sequncias ponderadas em T2 e FLAIR.

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Esclerose mltipla

Difuso

Mapa ADC

Estudos recentes apontam para a capacidade da sequncia de Difuso em detectar precocemente as leses agudas, mesmo em relao s sequncias MTC com utilizao de gadolnio, mostrando focos com hipersinal, decorrentes da presena de edema vasognico determinado pelo processo inflamatrio.

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Diffusion Tensor Imaging - DTI

A anlise da difuso em relao orientao das fibras da substncia branca (SB) feita atravs da imagem do tensor de difuso (DTI). Permite o mapeamento das fibras de associao, projeco e vias comissurais importante mtodo na caracterizao da conectividade cerebral. A caracterizao estrutural dos tratos da substncia branca tem implicaes fundamentais para compreenso de diversos distrbios neurolgicos lesionais primrios ou secundrios A capacidade de identificar anormalidades microestruturais da SB tem despertado grande interesse, devido a possibilidade de se identificar os substratos patolgicos em uma srie de condies clnicas cujos achados de imagem estrutural so considerados normais (ex.: distrbios cognitivos sem explicao aparente, autismo, epilepsias sem leso estrutural evidente, atrasos de desenvolvimento psicomotor).

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Diffusion Tensor Imaging - DTI

Difuso local representada por uma distribuio Gaussiana em 3D; Tensor um modelo matemtico da anisotropia direccional da difuso; Determinado em cada voxel, resolvendo um sistema de equaes;

DTI mede o Coeficiente Aparente de Difuso em, pelo menos, 6 direces diferentes e calcula o tensor de difuso.

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Diffusion Tensor Imaging - DTI

Aplicaes: Dimetro e visualizao das fibras nervosas cerebrais e sua densidade; Estado da mielinizao na neurognese (recmnascidos);

Grau de (des)mielinizao ao longo da idade e em casos de doena;

Estudos pr e ps operatrios cerebrais; Esclerose Mltipla; Desordens psiquitricas: Esquizofrenia;

Estudo do miocrdio (msculo cardaco).

Vista superior e lateral das fibras nervosas cerebrais

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Bibliografia
Tadeusz Stadnik, Rob Luypaert, Tjeerd Jager, Michel Osteaux; Diffusion Imaging: From Basic Physics to Practical Imaging - disponvel no site:

http://ej.rsna.org/ej3/0095-98.fin

Schaefer PW, Grant PE, Gonzalez RG (2000) Diffusion-weighted MR imaging of the brain.

http://www.lincx.com.br/lincx/cientificos/medicos/radiologia.asp http://www.mr-tip.com/serv1.php?type=art
Berenschot G., Visualization of Diffusion Tensor Imaging, Eindhoven, 2003; Bihan D., Mangin JF, Diffusion Tensor Imaging: Concepts and Applications, Journal of Magnetic Resonance Imaging, 13:536-546, 2001; http://www.lincx.com.br/cuidando-de-sua-saude/artigoscientificos/cardiologia/5770-difusao.html?pag=2&num_reg=20

Escola Superior de Tecnologia da Sade de Coimbra Se pudermos mostrar que a agua se est a mover num dada direco no cerebro sabeque que baseado em conhecimentos neuro-anatomicos que temos axons a moverem-se atraves desse caminho Temos agua dentro e fora dos nosso neuronios A agua no cerebro move-se facilmente dentro das celulas e fora delas, mas dificilment e atraves de uma membrana. Por exemplo na membrana de mielina que cobre o axon Se estas celulas forem saudaveis sabemos que n havera mt agua a atravessalas O movimento das moleculas de agua deve ser entao paralelo bainha de mielina dos axonios e no perpendicular A materia branca do cerebro (que aparece branca por causa da gd % de gordura) serve para interligar e comunicar diferentes partes do cerebro Esta tecnica permite medir a qt de agua a fluir nos axonios e por isso medir o grau de saude dos mesmos (mais movimentos de moleculas de auga proporcional a mais axonios e mais saudaveis) Alm disto permite-nos ver onde temos axonios (redes de autoestrada) e se as estradas esto em boas condies ou no Podem tambem autoestradas que estejam com mais actividade que num adulto normal, isto pode indicar que o cerebro compensa o fluxo perdiod noutras zonas nesta