CANDIDAT / OFERTANT SC Smart System SRL REGISTRUL UNIC DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC

N NTREPRINDEREA /UNITATEA Smart System SRL

FORMULAR F28

ACCIDENTAILOR NUMELE I PRENUMELE

DATA / ORA ACCIDENTRII PRIN: DATE PERSONALE vrst; stare civil; ocupaie; vechime n ocupaie; vechime la loc de munc ACTIVITATEA ECONOMIC N CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (Cod CAEN) EFECTELE IMPRE- ACCIJURARE DENCAUTELOR ZELE ASUACCIPRA DENORGA- ITM TRII NISMU -LUI UMAN

Nr. crt.

LOCUL DE MUNC AL VICTIMEI (secie, atelier, etc.)

LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL

DECES

DATA COMUNICRII LA INSPECTORAT T:Transmis P:Primit (numele persoanei)

DATA TERMINRII ITM PRIN: INVALIDITATE Nr.; DATA DATA COMUDECI- NICRII ZIEI; LA GRAD INSPEC- RELUINV. TORAT ARE T:Trans ACTI- DEC ES mis VITAP:Primit TE (numele persoanei )

DATA COMUNICRII LA INSPECTORAT T:Transmi s P:Primit (numele persoanei)

Nr. zile ITM (calend OBS aristice )

1 Nu este cazul

2 Nu este cazul

3 Nu este cazul

4 Nu este cazul

5 Nu este cazul

8 Nu este cazul

10

11 Nu este cazul

12

13

14

15

Nu Nu este este cazul cazul

Nu este Nu este cazul cazul

Nu Nu Nu este Nu este este este cazul cazul cazul cazul

16 17 Nu Nu este este cazu cazul l

DIRECTOR,