Anexa nr.10 INFORMAIE DESPRE PARTICIPANTUL LA ACHIZIIE ORGANIZAT DE BCMOLDOVA-AGROINDBANKS.A.

CONFIDENIAL

Ctre BCMOLDOVA-AGROINDBANKS.A. Filiala __________________________________

1. Date de identificare a participantului persoan juridic sau ntreprindere: Denumirea ___________________________________________________________________________________; Codul fiscal ____________________________; Sediul _______________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Informaie privind membrii consiliului: Nr. d/o Numele i prenumele membrilor Consiliului Codul fiscal Alte ntreprinderi, n care acesta activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori denumirea ntreprinderii 1 2 3 4 5 6 7 funcia deinut ntreprinderile, n care acesta deine 5% sau mai mult din capitalul social denumirea ntreprinderii mrimea cotei n %

3. Informaie privind soul/soia i rudele de gradul I i II ale membrilor consiliului: Nr. d/o Numele i prenumele soului/soiei i rudelor de gradul I i II (copiii, prinii, fraii, surorile, buneii), codul lor fiscal Locul de munc ntreprinderile, n care acetia activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori denumirea ntreprinderii funcia deinut ntreprinderile, n care acetia dein 5% sau mai mult din capitalul social denumirea ntreprinderii mrimea cotei n %
1

denumirea angajatorului

funcia deinut

1 2 3 4 5 6 7 8 4. Informaie privind membrii organului executiv: Nr. d/o Numele i prenumele membrilor organului executiv Codul fiscal Alte ntreprinderi, n care acesta activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori denumirea ntreprinderii funcia deinut ntreprinderile, n care acesta deine 5% sau mai mult din capitalul social denumirea ntreprinderii mrimea cotei n %

1 2 3 4 5 5. Informaie privind soul/soia i rudele de gradul I i II ale membrilor organului executiv: Nr. d/o Numele i prenumele soului/soiei i rudelor de gradul I i II (copiii, prinii, fraii, surorile, buneii), codul lor fiscal Locul de munc ntreprinderile, n care acetia activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori denumirea ntreprinderii funcia deinut ntreprinderile, n care acetia dein 5% sau mai mult din capitalul social denumirea ntreprinderii mrimea cotei n %

denumirea angajatorului

funcia deinut

1 2 3 4 5 6 7 8
2

6. Informaie privind membrii comisiei de cenzori: Nr. d/o Numele i prenumele membrilor comisiei de cenzori Codul fiscal Alte ntreprinderi, n care acesta activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori denumirea ntreprinderii funcia deinut ntreprinderile, n care acesta deine 5% sau mai mult din capitalul social denumirea ntreprinderii mrimea cotei n %

1 2 3 7. Informaie privind soul/soia i rudele de gradul I i II ale membrilor comisiei de cenzori: Nr. d/o Numele i prenumele soului/soiei i rudelor de gradul I i II (copiii, prinii, fraii, surorile, buneii), codul lor fiscal Locul de munc ntreprinderile, n care acetia activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori denumirea ntreprinderii funcia deinut ntreprinderile, n care acetia dein 5% sau mai mult din capitalul social denumirea ntreprinderii mrimea cotei n %

denumirea angajatorului

funcia deinut

1 2 3 4 5 6 7 8 8. ntreprinderile, n care deinem (participantul) 5% sau mai mult din capitalul social: Nr. d/o Denumirea ntreprinderii Codul fiscal Sediul Mrimea cotei de participare (%)

1 2 3 9. Persoana fizic i juridic, care acioneaz n numele sau n contul nostru (participantului), cu excepia persoanelor indicate n punctele 2 i 4: Nr. d/o 1 Numele/denumirea Codul fiscal Domiciliul/sediul

2 10. Persoana fizic i juridic, n numele sau n contul creia acionm (participantul): Nr. d/o Numele/denumirea 1 2 11. Alte persoane, cu care acionm n comun: Codul fiscal Domiciliul/sediul

Nr. d/o Numele/denumirea Codul fiscal Domiciliul/sediul 1 2 12. Informaie privind fondatorii/acionarii/asociaii participantului: se prezint conform formularului-anexa nr.1 (pentru fondatorii/acionarii/asociaii cu statut de persoan juridic sau de ntreprindere ai participantului) i conform formularului-anexa nr.2 (pentru fondatorii/acionarii/asociaii cu statut de persoan fizic ai participantului).

Data perfectrii: ____________

Semntura participantului: __________________

L..

NOT:

1. La necesitate, informaiile pot fi continuate pe foi suplimentare. 2. Formularul-anexa nr.1 i formularul anexa nr.2 se perfecteaz i se prezint pentru fiecare fondator/acionar/asociat n parte. 3. Rugm s completai formularul i anexele la el numai dup ce l-ai examinat minuios i ai neles ce informaie i cum trebuie inclus n formular i anexe.

Anexa nr.10 Informaie privind fondatorul/acionarul/asociatul cu statut de persoan juridic sau de ntreprindere al _______________________________________________________
(denumirea participantuluiBCMoldova-AgroindbankS.A.)

1. Date de identificare a fondatorului/acionarului/asociatului: Denumirea ___________________________________________________________________________________; Codul fiscal ____________________________; Sediul ________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Informaie privind membrii consiliului: Nr. d/o Numele i prenumele membrilor Consiliului Codul fiscal Alte ntreprinderi, n care acesta activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori denumirea ntreprinderii 1 2 3 4 5 6 7 3. Informaie privind soul/soia i rudele de gradul I i II ale membrilor consiliului: Nr. d/o Numele i prenumele soului/soiei i rudelor de gradul I i II (copiii, prinii, fraii, surorile, buneii), codul lor fiscal Locul de munc ntreprinderile, n care acetia activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori denumirea ntreprinderii funcia deinut ntreprinderile, n care acetia dein 5% sau mai mult din capitalul social denumirea ntreprinderii mrimea cotei n % funcia deinut ntreprinderile, n care acesta deine 5% sau mai mult din capitalul social denumirea ntreprinderii mrimea cotei n %

denumirea angajatorului

funcia deinut

1 2 3
5

4. Informaie privind membrii organului executiv: Nr. d/o Numele i prenumele membrilor organului executiv Codul fiscal Alte ntreprinderi, n care acesta activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori denumirea ntreprinderii funcia deinut ntreprinderile, n care acesta deine 5% sau mai mult din capitalul social denumirea ntreprinderii mrimea cotei n %

1 2 3 4 5 5. Informaie privind soul/soia i rudele de gradul I i II ale membrilor organului executiv: Nr. d/o Numele i prenumele soului/soiei i rudelor de gradul I i II (copiii, prinii, fraii, surorile, buneii), codul lor fiscal Locul de munc ntreprinderile, n care acetia activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori denumirea ntreprinderii funcia deinut ntreprinderile, n care acetia dein 5% sau mai mult din capitalul social denumirea ntreprinderii mrimea cotei n %

denumirea angajatorului

funcia deinut

1 2 3 4 5 6 7 8

6. Informaie privind membrii comisiei de cenzori: Nr. d/o Codul fiscal Alte ntreprinderi, n care acesta activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori ntreprinderile, n care acesta deine 5% sau mai mult din capitalul social
6

Numele i prenumele membrilor comisiei de cenzori

denumirea ntreprinderii

funcia deinut

denumirea ntreprinderii

mrimea cotei n %

1 2 3 7. Informaie privind soul/soia i rudele de gradul I i II ale membrilor comisiei de cenzori: Nr. d/o Numele i prenumele soului/soiei i rudelor de gradul I i II (copiii, prinii, fraii, surorile, buneii), codul lor fiscal Locul de munc ntreprinderile, n care acetia activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori denumirea ntreprinderii funcia deinut ntreprinderile, n care acetia dein 5% sau mai mult din capitalul social denumirea ntreprinderii mrimea cotei n %

denumirea angajatorului

funcia deinut

1 2 3 4 5 6 7 8 8. ntreprinderile, n care fondatorul/acionarul/asociatul participantului deine 5% sau mai mult din capitalul social: Nr. d/o Denumirea ntreprinderii Codul fiscal Sediul Mrimea cotei de participare (%) 1 2 3 9. Persoana fizic i juridic, care acioneaz n numele sau n contul fondatorului/acionarului/asociatului participantului, cu excepia persoanelor indicate n punctele 2 i 4: Nr. d/o Numele/denumirea Codul fiscal Domiciliul/sediul 1 2 10. Persoana fizic i juridic, n numele sau n contul creia acioneaz fondatorul/acionarul/asociatul participantului (n baza legii, procurii sau mandatului):
7

Nr. d/o Numele/denumirea Codul fiscal 1 2 11. Alte persoane, cu care fondatorul/acionarul/asociatul participantului acioneaz n comun: Nr. d/o 1 2 Numele/denumirea Codul fiscal

Domiciliul/sediul

Domiciliul/sediul

Data perfectrii: ____________

Semntura participantului b: __________________ L..

NOT :

1. La necesitate, informaiile pot fi continuate pe foi suplimentare. 2. La formular se anexeaz urmtoarele documente: a) copia actelor de constituire ale fondatorului/acionarului/asociatului participantului, inclusiv statutului; b) extrasul din Registrul de stat al ntreprinderilor i organizaiilor (pentru fondatorul/acionarul/asociatul participantului nregistrat la Camera nregistrrii de Stat); c) copia rapoartelor financiare anuale, confirmate de o firm de audit independent sau cu amprenta tampilei organului de stat competent.

Anexa nr.10
8

Informaie privind fondatorul/acionarul/asociatul cu statut de persoan fizic al _________________________________________________

(denumirea participantuluiBCMoldova-AgroindbankS.A.)

1. Date de identificare a fondatorului/acionarului/asociatului: Numele________________________ Prenumele________________________ Domiciliul___________________________________________________________ Locul de munc i funcia deinut______________________________________________________________________ Funcia deinut Codul personal_______________________

2. ntreprinderile, n care fondatorul/acionarul/asociatul participantului activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori: Nr. d/o Denumirea ntreprinderii i forma organizatorico-juridic Codul fiscal 1 2 3 3. ntreprinderile, n care fondatorul/acionarul/asociatul participantului deine 5% sau mai mult din capitalul social: 3.1. Denumirea ntreprinderii________________________________________________________ Sediul_______________________________________________________________________

Codul fiscal ____________________________ Cota de participare (%) _______

Numele i prenumele membrilor consiliului: ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Numele i prenumele membrilor organului executiv: _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Numele i prenumele membrilor comisiei de cenzori: _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Informaie privind ceilali acionari/asociai ai ntreprinderii, care dein 5% sau mai mult din capitalul social al ntreprinderii:
Numele i prenumele/Denumirea _____________________________________ Numele i prenumele/Denumirea _____________________________________ Numele i prenumele/Denumirea _____________________________________ Numele i prenumele/Denumirea _____________________________________ Cod fiscal_________________________ Cod fiscal_________________________ Cod fiscal_________________________ Cod fiscal_________________________ Domiciliul/Sediu________________________________________ Domiciliul/Sediu________________________________________ Domiciliul/Sediu________________________________________ Domiciliul/Sediu________________________________________

Numele i prenumele/Denumirea _____________________________________ Numele i prenumele/Denumirea _____________________________________

Cod fiscal_________________________ Cod fiscal_________________________

Domiciliul/Sediu________________________________________ Domiciliul/Sediu________________________________________

3.2. Denumirea ntreprinderii________________________________________________________ Sediul_______________________________________________________________________

Codul fiscal ____________________________ Cota de participare (%) _______

Numele i prenumele membrilor consiliului: ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Numele i prenumele membrilor organului executiv: _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Numele i prenumele membrilor comisiei de cenzori: _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Informaie privind ceilali acionari/asociai ai ntreprinderii:
Numele i prenumele/Denumirea _____________________________________ Numele i prenumele/Denumirea _____________________________________ Numele i prenumele/Denumirea _____________________________________ Numele i prenumele/Denumirea _____________________________________ Numele i prenumele/Denumirea _____________________________________ Numele i prenumele/Denumirea _____________________________________ Cod fiscal_________________________ Cod fiscal_________________________ Cod fiscal_________________________ Cod fiscal_________________________ Cod fiscal_________________________ Cod fiscal_________________________ Domiciliul/Sediu________________________________________ Domiciliul/Sediu________________________________________ Domiciliul/Sediu________________________________________ Domiciliul/Sediu________________________________________ Domiciliul/Sediu________________________________________ Domiciliul/Sediu________________________________________

4. Persoana fizic i juridic, care acioneaz n numele sau n contul fondatorului/acionarului/asociatului participantului (n baza legii, procurii sau mandatului): Nr. d/o 1 2 Numele/denumirea Codul fiscal Domiciliul/sediul

5. Persoana fizic i juridic, n numele sau n contul creia acioneaz fondatorul/acionarul/asociatul participantului (n baza legii, procurii sau mandatului): Nr. d/o 1 2 Numele/denumirea Codul fiscal Domiciliul/sediul

6. Informaie privind soul/soia i rudele de gradul I i II ale fondatorului/acionarului/asociatului participantului: Nr. d/o Numele i prenumele soului/soiei i rudelor de gradul I i II (copiii, prinii, fraii, surorile, buneii), codul lor fiscal Locul de munc ntreprinderile, n care acetia activeaz n calitate de membru al executivului, consiliului sau comisiei de cenzori denumirea ntreprinderii funcia deinut ntreprinderile, n care acetia dein cote de participare denumirea ntreprinderii
mrimea cotei n %

denumirea angajatorului

funcia deinut

1 2 3 4 5 7. Alte persoane, care acioneaz n comun cu fondatorul/acionarul/asociatul participantului: Nr. d/o 1 2 Numele/denumirea Codul fiscal Domiciliul/sediul

Data perfectrii: ____________

NOT:

Semntura participantului : __________________

L..

La necesitate, informaiile pot fi continuate pe foi suplimentare.