Metabolismul glucidic II

Dr. Mihai Lazar INBI Prof. Dr. Matei Bals UMF Carol Davila

Hemoglobina glicozilat
- glicemia este un parametru variabil pe parcursul zilei (o singur determinare a nivelului glicemiei nu aduce suficiente informatii cu privire la eficacitatea terapiei n diabetul zaharat) - efectuarea unui profil glicemic nu aduce informatii complete - momentul evalurii se poate suprapune peste condiii biologice particulare.

Hemoglobina glicozilat
- hiperglicemie - glicozilare neenzimatic proporional cu nivelul glicemiei si cu durata mentinerii hiperglicemiei - unul din mecanismele principale de apariie a complicatiilor microvasculare - hiperglicemia cronic - glucoza se fixeaz pe extremitatea NH2-terminal a lantului peptidic formnd compusi stabili Amadori - HbA1c este un produs Amadori ce reflect valoarea medie a glicemiei din ultimele 4-6 sptmni.

Hemoglobina glicozilat
HbA1c - indicator al hiperglicemiei cronice, folosit n evaluarea retrospectiv a controlului glicemic Nu este un test pentru diagnosticarea diabetului zaharat nu exist standardizare pentru acest scop. Se dozeaz n orice moment al zilei din sngele venos, deoarece valoarea glicemiei n momentul determinrii nu influeneaz valoarea HbA1c.

Hemoglobina glicozilat
Valori reduse - eritrocite cu durata de viata redusa (hemoliza, pierderi de snge), hemoglobinopatii (talasemie minor, siclemie, etc.), splenomegalii, IRC
Valori crescute eritrocite cu durata de viata crescuta (splenectomii), hiperglicemii persistente minim 3 saptamani.

Hemoglobina glicozilat
HbA1c are valoare predictiv ridicat pentru complicaiilor microvasculare n diabetul zaharat. apariia

De aceea, testarea trebuie efectuat de rutin la toi pacienii cu diabet zaharat, att la prima evaluare ct i periodic pe parcursul terapiei.
HbA1c se msoar o dat la 3 luni la pacienii cu terapie stabil i valori glicemice acceptabile.

HbA1c se msoar nainte de orice modificare a schemei terapeutice i la aproximativ 2 luni dup modificare.

Hemoglobina glicozilat
HbA1c nu aduce informaii precise cu privire la variabilitatea glicemic pe termen scurt (alternarea hiperlicemiei cu hipoglicemie; numr real de hipoglicemii) La pacienii cu risc crescut pentru variabilitate glicemic (diabet zaharat tip 1, diabet zaharat tip 2 cu insulinodeficien sever) controlul glicemic este mai bine analizat prin combinarea msurrii HbA1c cu msurarea glicemiei preprandiale i postprandiale la domiciliu cu ajutorul glucometrului.

Hemoglobina glicozilat
La valorile HbA1c contribuie att hiperglicemia a jeun (preprandial) ct i cea postprandial. S-a observat corelarea hiperglicemiei la 2 ore dup TTGO 75g, cu riscul cardiovascular, independent de valorile glicemiei a jeun util monitorizarea glicemiei la 1-2 ore de la ultima mas la pacientii cu DZ HbA1c < 7% Control metabolic bun Control metabolic inadecvat Control metabolic precar

HbA1c 7-10 %

HbA1c 10 14 %

HbA1c > 14 %

Diabet complet necontrolat

Hemoglobina glicozilat
HbA1c (%) 6 7 8 9 Glicemie (mg/dl) in ultimile 3 luni 135 170 205 240

10
11 12

275
310 340

Hemoglobina glicozilat
- nivelul HbA1c de 7 % permite o reducere semnificativ a riscului de complicaii microvasculare si neuropatice. - un control metabolic bun obinut recent se va asocia cu valori crescute ale HbA1c, care vor scdea gradual pe msur ce vechile eritrocite vor fi nlocuite. - dup o reducere susinut a glicemiei, sunt necesare cel puin 4 sptmni pentru ca procentul de hemoglobin glicozilat s scad.

Hemoglobina glicozilat
Nivelul HbA1c ntr-un anumit moment nu se coreleaz cu

prezenta sau severitatea complicatiilor cronice vasculare

diabetice, ci doar cu media glicemiilor n ultimele luni.

Prezena la multiple determinri pe perioade lungi de timp a unor nivele crescute de HbA1c reflect un dezechilibru metabolic

cronic cu risc de aparitie a leziunilor vasculare.

Dozarea insulinei
1. Pentru diagnosticarea de insulinom - se msoar insulinemia a jeun n paralel cu glicemia a jeun (dup 12-14 ore de repaus alimentar). Normal: raportul insulinemie / glicemie < 0,3. Un raport mai mare de 0,3 sugereaz insulinom.

Formula Turner : ( Insulinemie X 100) / ( Glicemie mg/dl 30)

N < 50

Dozarea insulinei
2. Investigarea insulinorezistentei periferice: Euglycemic clamp technique mentinerea unei glicemii normale si constante in timpul perfuzarii pacientului cu o cantitate fixa de insulina si o cantitate variabila de glucoza, cu dozarea glicemiei la fiecare 15 min timp de 2 ore HOMA: glicemia(mg/dl) x insulinemia (U/ml) 405 Normal: 6-26 g/ml

<2

Dozarea peptidului C
Peptidul C - cosecretat cu insulina de ctre celulele beta - pancreatice n cantiti echimolare nivelul de peptid C reflecta nivelul de insulina endogena La pacientii cu diabet zaharat tip 1 nivelul peptidului C este foarte redus sau 0.

La pacientii cu diabet zaharat tip 2, insulinorezistena periferic determin initial o crestere compensatorie a activittii pancreatice, deci un nivel al peptidului C ridicat. n timp si la pacientii cu diabet zaharat tip 2 apar distructii ale celulelor beta-pancreatice (suprasolicitare) cu scderea nivelului de peptid C.
La pacientii cu diabet zaharat tip 2 nivelul peptidului C poate fi folosit pentru a monitoriza n timp activitatea celulelor beta pancreatice i eventuala necesitate a introducerii insulinoterapiei pentru un control metabolic mai bun.

Dozarea peptidului C

Dozarea peptidului C
Alte utilizari:
- diagnosticul diferential intre hiperinsulinismul iatrogen si cel organic - diagnosticul de insulinom - evaluarea pacientilor operati pentru insulinom

Determinarea anticorpilor
DZ autoanticorpii pot aparea cu ani de zile inainte de debutul simptomatologiei Autoanticorpii nu caracterizeaza in exclusivitate DZ I, pot aparea si in DZ II (b. autoimune tiroidiene, neurologice, sistemice)

IAA insulin autoantibody ICA islet cell autoantibody GADA glutamic acid dearboxylase antibody Ac anti-insulina IgG sau IgE (alergii)
Indicatie aprecierea riscului de aparitie a DZ la persoanele cu rude de grad I cu DZ precum si la femeile cu diabet gestational

Glucozuria
- Glucoza se reabsoarbe la nivelul TCP - Valorile glicemiei peste 180mg/dl depasesc capacitatea de absorbtie tubulara Metode de determinare: reactii de reducere, teste enzimatice (F in cetonurie - Urina recoltata la 30-45 min de la ultima urinare dozarea imediat dupa recoltare Cauze de glicozurie: glucozuria renala tubulopatii - Sdr Fanconi defect TCP aminoacidurie, glucozurie, pierdere de electroliti - Sarcina fiziologic nivelurile crescute si persistente diabet gestational

Nefropatia diabetica
Screeningul - DZ I la 5 ani de la debut - DZ II imediat dupa diagnosticare
Investigatii: 1. Albuminuria pe 24h peste 30 mg susp. microalbuminurie se repeta la 3 si 6 luni Valorile se repeta microalbuminurie nefropatie diabetica incipienta Peste 300mg/dl macroalbuminurie nefropatie constituita

Nefropatia diabetica
2. Raportul albumina urinara/creatinina urinara
- Acuratete mai mare - Se face din urina pe 24h - Raport peste 30 mg albumina la 1 mg creatinina este considerat anormal Screeningul se face anual in cazul unor valori normale la determinarile anterioare

Retinopatia diabetica
Examinarea fundului de ochi prin oftalmoscopie

Hipoglicemia
Triada Whipple: - simptome si semne sugestive de hipoglicemie (initial - transpiratie, palpitatii, senzatie de foame - ulterior vedere ncetosat, great, sincop, convulsii, com) - hipoglicemie evidentiat pe baza examenelor de laborator, glicemie jeun < 50 mg/dl. - disparitia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de crestere la normal a glicemiei n practic, cel mai frecvent hipoglicemia apare la pacientii cu diabet zaharat aflati n tratament cu medicamente ce pot induce hipoglicemie. N.B. La pacientii diagnosticai cu diabet zaharat, hipoglicemia este definit de o valoare a glicemiei < 75 mg/dl

Hipoglicemia
Cauze de hipoglicemie:
1. Lipsa de aport alimentar 2. Deficit de absorbtie 3. Statusuri hipercatabolice

4. Boli endocrine hiperinsulinism, insuficienta CSR, insuficienta hipofizara 5. Insuficienta renal cronic (scderea clearance-ului renal al insulinei, afectarea gluconeogenezei, malnutriie, etc.) 6. Intoxicatia acut cu etanol cea mai comun cauz de hipoglicemie sever cu mortalitate ridicat (mai ales la copii) inhiba gluconeogeneza, nu si glicogenoliza 7. Insuficienta hepatic 8. Neoplazii (cresterea consumului de glucoz de ctre celulele neoplazice, deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei, secretia de peptide cu actiune asemntoare insulinei ) 9. Nou-nascuti din mame cu diabet 10. Sepsisul

Hipoglicemia
Diagnosticul efectuarea glicemiei a jeun Dac glicemia jeun este mai mic de 50 mg/dl se diagnosticheaz hipoglicemia. Dac glicemia jeun este ntre 50-70 mg/dl se va efectua Testul repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore Dac glicemia jeun este mai mare de 70 mg/dl dar anamneza i comorbidittile asociate indic risc crescut de hipoglicemie se va efectua Testul repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore

n cazul n care anamneza, antecedentele personale patologice, simptomatologia indic un risc sczut de hipoglicemie, o glicemie jeun mai mare de 70 mg/dl exclude prezena hipoglicemiei.

Hipoglicemia
Investigatii suplimentare pentru stabilirea etiologiei hipoglicemiei pot fi: dozarea insulinei plasmatice dozarea peptidului C dozarea proinsulinei plasmatice dozarea anticorpilor antiinsulina dozarea IGF (insulin like growth factor) I si II dozari hormonale (STH, cortizol, h tiroidieini) dozarea creatininei si ureei plasmatice teste functionale hepatice

Hipoglicemia
Testul repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore
Se va efectua n spital sub supraveghere medical. nainte de nceperea testului se vor recolta glicemie, insulin, peptid C dup o cin obisnuit si aceleasi teste si jeun.

Repaus alimentar (doar consumul de lichide fr calorii) pn la aparitia hipoglicemiei.

Testul la un om normal se va ncheia dup 72 de ore fr identificarea hipoglicemiei. n timpul testului activitatea fizic a pacientului va fi normal. Pe parcursul testului se msoar corpii cetonici urinari; n cazul absentei acestora se suspicioneaz un aport caloric nepermis.

Hipoglicemia
Glicemia se msoar din 4 n 4 ore pe glucometru.

Cnd glicemia atinge valoarea de 60 mg/dl, se crete frecventa determinrii glicemiei din or n or.
Glicemia atinge valori mai mici de 50 mg/dl, testul va fi oprit.

nainte de initierea terapiei hipoglicemiei se vor recolta glicemie, insulinemie, proinsulin, peptidul C, IGF (insulin-like growth factor), hormon de crestere, cortizol. Aceste determinri sunt influentate de o eventual terapie antihipoglicemiant. Dup aplicarea terapiei i normalizarea glicemiei se vor recolta si teste cu privire la functia hepatic, renal, tiroidian sau o eventual intoxicatie cu sulfonilureice, teste ce nu sunt influentate de administrarea de glucoz.

Caz 1
Pacient care se prezinta la medic cu astenie, stare confuzionala, senzatie de foame imperioasa, vertij, cefalee, diplopie. Analizele de laborator efectuate releva prezenta : glicemie 40mg/dl, insulina 120 U/ml, creatinina de 2,8 mg/dl, uree 71 mg/dl, hematii 5 mil/mm3, leucocite 8.000/mm3. Intrebari : 1. Emiteti o supozitie diagnostica bazandu-va pe elementele clinice prezentate. 2. Ce valori sunt crescute la testele de laborator efectuate si ce semnificatie au acestea. 3. Corelati valorile cu simptomele pacientului. 4. Sunt suficiente datele furnizate pentru stabilirea unui diagnostic ? Daca da, care este acesta ; daca nu, ce investigatii mai trebuie efectuate pentru stabilirea diagnosticului ?

Caz 2
Pacient care se prezinta la medic cu hipoestezii instalate insidios, scadere ponderala, hipertensiune arteriala, vertij, cefalee, diplopie. Analizele de laborator efectuate releva: glicemie 210 mg/dl, hemoglobina glicozilata 12%, creatinina de 1,1 mg/dl, uree 35 mg/dl, hematii 5 mil/mm3, leucocite 8.000/mm3, trombocite 300.000/mm3, timpul Ivy 14 min, test Rumpel Leeds pozitiv.

Intrebari : 1. Emiteti o supozitie diagnostica bazandu-va pe elementele clinice prezentate. 2. Ce valori sunt crescute la testele de laborator efectuate si ce semnificatie au acestea. 3. Corelati valorile cu simptomele pacientului. 4. Sunt suficiente datele furnizate pentru stabilirea unui diagnostic ? Daca da, care este acesta ; daca nu, ce investigatii mai trebuie efectuate pentru stabilirea diagnosticului ?

Caz 3
Barbat de 79 ani cu fibrilatie atriala, sub tratament cu warfarina, se prezinta la camera de garda dupa doua episoade sincopale, fara simptomatologie prodromala. Primul episod a aparut in timpul toaletei de dimineata, cu pierderea starii de constienta, stare ameliorata dupa ce a baut un pahar cu suc. A fost evaluat de cardiolog pt acest episod, acesta a intrerupt medicatia antihipertensiva (susp hTA ortostatica). A doua zi dimineata pacientul a avut un alt episod de pierdere a starii de constienta, fiind gasit cazut de familie. La evaluarile efectuate, s-a gasit o glicemie 20 mg/dL (a primit dextroza 50%), pacientul devenind responsiv. Pacientul nu are istoric de DZ, boli hepatice, renale. Nu consuma alcool, nu fumeaza. Urmeaza tratament cu propafenona, lovastatin, atenolol, diazepam, acid acetilsalicilic, amlodipina/benazepril, triamteren/hidroclorotiazida, warfarina, acid folic, zinc si vitamina E.

Examen fizic: constitutie medie, temperatura 37.0C, puls 83 bpm, TA 128/70 mm Hg, frecventa respiratorie 20/min, saturatie 100%. Zgomote respiratorii diminuate la auscultatie, matitate la percutie in baza hemitoracelui stang. Arii echimotice cutanate la nivelul toracelui si extremitatilor.

Hemoglobina 9.0 g/dL, Hematocrit 26.9% Enzime cardiace in limite normale Electroliti in limite normale Glicemie 40 mg/dL Insulina< 2.0 UI/mL, Peptid C 0.2 ng/mL STH, cortizol, hormoni tiroidieni normali IGFI-34 ng/mL (59-177 ng/mL) IGF-II - 410 ng/mL (288-736 ng/mL) IGF Binding protein- 31.6 g/mL (2.5- 5.1 g/mL)