Management-ul otitei n cazuri de prurit

Craig E Griffin DVM, Diplomate ACVD www.animaldermatology.com

Obiective
nelegerea simptomelor otitei alergice Recunoaterea contribuiei infeciilor secundare asupra simptomelor nelegerea bazei pentru alegerea tratamentului
care atac diferite aspecte ale patogenezei simptome clinice relevante

Obiective
nvarea rolului curirii urechilor n managementul otitei alergice nvai cnd i cum s folosii glucocorticoizi topici i managementul otitei alergice

Otita atopic Probleme

Incidena tratamentelor clasice pentru bolile auriculare
Atopic 73.0% Alergie la purici 5.9% Cini sntoi 0.0%
Muse et al, 96

Incidena bolii atopice la cine

10-15%
aprox. 7 - 11% din toi cinii vor dezvolta otit extern semnificativ, ca rezultat al bolii atopice

Adevrata inciden a otitei atopice?

5% fr alte semne de dermatit atopic
Scott, 81

Multe nu sunt diagnosticate niciodat

Ci cini cu Otit extern Urechi murdare sau mirositoare

Cinii sntoi nu necesit curarea urechilor

AFR i boala auricular

Alergia alimentar este o cauz comun a otitei cronice
80% din cinii cu AFR au otit
Rosser 93

Predispoziii de ras
Cocker spaniel Chinese shar pei Labrador retrievers Ciobnesc german English bull dogs

20% ncep cu o boal auricular

Managementul otitei alergice

Pentru a evita asta

Fii siguri c explicai asta

Problem cronic sau recurent Aspecte multiple ale bolii auriculare Sluii multiple care se pot schimba n timp

Managementul otitei alergice

Soluia depinde de caz
Cazul
Multe cazuri sunt complexe , cu diferite componente ale problemei. Luai n considerare toate cauzele i factorii

Recunoaterea de ctre proprietar a problemei sau a unei probleme importante!! Preferinele proprietarului n ceea ce privete opiunile de tratament, deoarece exist multiple componente posibile n soluie

Controlul simptomelor problem

Unul sau o combinaie a mai multor aspecte
Curirea urechilor Dezinfectante topice Glucocorticoizi topici Evitarea alergenilor sau a imunoterapiei cu alergeni specifici Control sistemic al bolii alergice

Simptomele clinice ale otitei alergice

Caz
Both atopic ?

The Same ?

Clasificarea PSPP
Cauze

Boli sau ageni care produc direct o inflamaie n canalul auricular Se mpart n:

Primare Secundare

Clasificarea PSPP
Factori

Ageni sau elemente ale bolii sau animalului care contribuie la sau promoveaz boala auricular
Pot inhiba rspunsul la tratament sau pot promova agravarea cauzelor secundare

Predispoziia care apare nainte de dezvoltarea bolii otice Perpetuarea apare ca un rezultat al bolii otice

 Cauze primare

PSPP

Majoritatea bolilor de piele pot afecta urechea

Unele, cum ar fi acarienii auriculari, au ca int urechea

Majoritatea cazurilor au cel puin o cauz primar

32/100 nu sunt diagnosticate sau idiopatice Saridomichelakis et al, Vet Derm 07

Courtesy Dr Alberto Martin

PSPP
Cauze secundare
Sunt ageni sau boli specifice care nu creaz n mod tipic o boal, n canale auriculare normale

Apar n combinaie cu cauze primare sau factori predispozani Odat identificate sunt uor de eliminat

PSPP
Factori perpetuani
Rezult din inflamaie i rspunsul patologic al epiteliului i structurilor auriculare Modific anatomia sau funcia fiziologic a urechii Nu sunt specifice unei boli Foarte frecvente la cazurile cronice

PSPP
Factori predispozani
Cresc riscul dezvoltrii otitei externe, dar nu sunt o cauz primar Se pot combina cu ali factori i alte cauze, i pot avea ca rezultat o boal

Nume

Data

Cauze i factori identificai Primare Secundare

Determin i evalueaz Cyt/Oto/CR/Ot

Sistemul PSPP
C

Tratament T / S AB/AF/GC/EC/AllRx/D/Ot LTM LLRx

Factori perpetuani

www.animaldermatology.com
Factori predispozani

C vindecabil, LTM management pe termen lung, LLRx necesit tratament pe toat durata vieii T topic. S sistemic, AB antibiotic, AF antifungic, GC glucocorticoid, EC ear cleaning AllRx tratamentul alergiei, D diet, Ot altele, Cyt citologie, Ot otoscopie, CR rspuns clinic

Cauze primare

Categoria de boal Alergie

Boli specifice/Example

P LLRx P LLRx

Reacie advers alimentar Dermatit atopic sau otit atopic, fr asocierea unei boli de piele

Pc Pc or LLRx

Alergie de contact Dermatita alergic la purici

Autoimun
P LTM OR LLRx
LTM OR LLRx

P LTM OR LLRx

Pemfigoid bulos Epidermolysis bullousa Lupus eritematos Pemphigus foliaceous

Endocrin
P LLRx P LLRx Pc/ LLRx Cushing Hipotiroidism Tulburri ale hormonilor sexuali(cel mai tipic crete rea progesteronului gonadal sau adrenal)

Tulburri de epitelizare
P LLRx P LLRx P LLRx PLLRx P LLRx Seboree lipid-responsiv Seboree idiopatic primar Adenit sebacee Dermatoz Vitamina A -responsiv Dermatoz zinc-responsiv

Otit atopic
Otit atopic tipic
Inflamarea iniial a prii concave a pavilionului auricular i canalul auricular proximal vertical

n mod normal cantiti mici sau absena debriurilor

compuse n special din cerumen

Otit atopic
Canalul auricular profund de obicei nu este afectat Timpanul nu este afectat sau
Pars flaccida dilatat

Indiciu subtil otit atopic vs otit AFR

Factori predispozani agraveaz otita atopic

Umezeala
Otita extern
?Boal atopic

Bile Umiditatea mare

Crete cu cldura

Tratament
Soluii care usuc Tampoane de vat n orificiul extern

cu Malassezia secundar
Exudatul semnificativ sau purulent apare doar cnd a aprut o infecie secundar

Otit atopic

Otit atopic complicat

Agravat de cauze secundare
Bacterii i Malassezia
Supracretere microbian Infecii

Supracretere microbian
Crescut sau anormal
Miros Inflamaie Prurit
Cauzeaz alergie?

Creterea uoar sau moderat a cantitii de cerumen

Diagnostic cu ajutorul citologiei

Cmp cu imersie (OIF equals 1,000X) Mai mult de 3 drojdii, 5 coci sau 1 bacil Fr celule inflamatorii

12:00 13:00 Otitis therapy - topical Rosenkrantz

Infecii secundare
Ser i celule inflamatorii se adaug debriurilor Exudatul contribuie semnificativ la simptome
De multe ori acesta este momentul cnd proprietarii realizeaz c, cinele ale o problem auricular

Este foarte probabil ca aceste debriuri s migreze n jos pe canalul auricular i s stimuleze boala i infecia n canalul auricular orizontal inferior Citologie de dignostic-

Prezena celulelor inflamatorii cu microbi

Factori perpetuani ale otitei alergice

Failure of normal self cleaning

Factori perpetuani

Zon anatomic
Epiteliu

Modificri/Exemple

Pec/LTM Pec/LTM Pec/LTM Canal auricular Pec Pec/LTM Pec/LTM Timpan Pec Pec Pec Pec/LTM Glandular Pec/LTM Pec Pec/LTM esut fibros pericartilaginos Pec/LTM or surgery Urechea medie Pec/LTM or surgery Pec/LTM or surgery Pec/LTM or surgery

Producie excesiv de debriuri Migraie modificat Lipsa migraiei

Edem Modificri proliferative Stenoz

Acanthosis Dilataie Diverticul sau buzunar Ruptur

Blocaj i dilatare apocrin Hidradenit Hiperplazie sebacee

Calcificare

Plin de debriuri Otit medie Osteomielit

Descuamare, autocurare

Fiziologia normal a urechii Canal care se cur singur

* Pfizer Atlas of
Infection in Dogs and Cats

Pfizer Atlas of Infection in Dogs and Cats, 2008

= Stenosis

Otit alergic Patogeneza explic?

Poate fi unilateral
Cauze secundare Factori predispozani Factori perpetuani
Mai des cnd este afectat aceiai ureche

Otit alergic Patogeneza explic RX Variaii n necesarul tratamentului

Otita atopic este n sine semnificativ
Glucocorticoizi topici sau terapie sistemic

Simptome clinice cnd sunt prezente cauze secundare

Dezinfectante sau curarea urechilor

Otit alergic Patogeneza explic RX Variaii n necesarul tratamentului

Apare cnd exist grad sczut de atopie combinat cu factori predispozani precum otita extern
Cltii cu soluii de uscare dup not

Eecul n normalizarea autocuririi

Curare regulat acas sau n clinic

Otit atopic Tratament pe termen lung

Pot fi necesare diferite combinaii ale opiunilor de tratament Pot interveni schimbri n timp, dependent de ce patogenez exist Management-ul va fi n general pe toat perioada de via i va fi necesar un program de meninere

Curai urechile
n urechile sntoase sunt prezente debriurile n cantiti mici
Keratinocite, cerumen i unele microorganisme
Cerumenul este o combinaie de secreii glandulare (glande apocrine sau ceruminoase modificate, sebacee) i de pe suprafaa epiteliului

Curai urechile
Pot apare diferite tipuri de debriuri n otita extern
Au un impact asupra otitei i asupra rspunsului la tratament

Curai urechile
Curarea urechilor acas
Scade nivelul microbilor i supracreterea Scade ncrctura alergenilor Poate fi terapia iniial n:
Urechea uor inflamat fr eroziuni Urechi mirositoare Izbucniri intermitente de otit alergic

Curarea urechilor acas

Spltura urechii

Splarea cu pompi
Cel mai eficient Cel mai murdar Folosirea de soluii de curare potente care necesit cltire i cltiri multiple

Cel mai des Cel mai uor Tolerat mai bine Umplerea urechi cu soluii de curare sigure, uoare la moderate

Tehnici de splare a urechilor Puncte cheie

Umplei complet canalul auricular cu soluia de curare Masai canalul auricular vertical i orizontal. ct i cartilajul auricular Lsai ca soluia s fie scuturat afar sau tears tergei doar soluia de la orificiul extern

Tehnici de splare a urechilor Puncte cheie

Partea osoas a meatului acustic extern
Previne micarea poriunii distale a canalului

Tehnici de splare a urechilor Puncte cheie

Plasarea vrfului Presiune uoar
Exersai cu aer

Pstrai pompa curat

Nu aspirai cu ea i nu cltii cu dezinfectant

Splai pn apa de splare curge afar curat Facei splturi cu ap cldu sau la temperatura corpului

Antiseptice
Dup sau n timpul curirii Au avantajul c nu induc rezisten i sunt de obicei mai ieftine dect antibioticele Ingrediente folosite mai des
Alcool izopropilic * Acizi *
Acid acetic, acid boric; acid benzoic; acid lactic, acid malic, acid salicilic

Sulf * Edta Clorhexidina

* Inciden sczut de arsuri

Antiseptice
Acid acetic amestecat cu alte ingrediente
Eficace n controlul infeciilor secundare

Clorhexidin
O.25% sau mai puin Tris edta i concentraie mic de 0.15% clorhexidin

Efectele pH-ului
pH-ul sczut este toxic pentru multe bacterii i drojdii Problema este meninerea pH-ului sczut
Advanced pHormula Ear Cleanser (Vetoquinol) folosete tehnologia novasome i acid citric pentru a menine ph-ul canalului auricular sub 5 timp de 18 ore

Durata i intervalul curirilor

Probabil este necesar toat viaa i cu toate acestea pot apare recidive Nu exist un interval anume de timp
Fiecare caz trebuie tratat individual
Determinai rata recidivelor sau recurena simptomelor Cnd apar simptomele prima dat dac e trziu poate fi ineficient

Curirea este necesar pn apare autocurarea normal

* Pfizer Atlas of
Infection in Dogs and Cats

Stabilirea controlului
Scheduling the follow up examination is critical.

Timing

Pentru a determina dac curarea de acas a fost eficient

Examinarea trebuie fcut n interval de 24 h de la curare

Pentru a determina dac intervalul dintre curiri este prea mare sau c autocurarea a revenit la normal
Examinarea trebuie s se fac, cnd urechea nu s-a curat cel puin n intervalul dintre curiri sau mai mult

Glucocorticoizi topici
Valoroi n controlul inflamaiei i pruritului n otita atopic
Chiar dac este pezent infecia!
Eficacitate mbuntit dac dezinfectantul are steroizi adugai i astfel scade rata recidivelor
van Balen et al, 2003

Eficacitate mbuntit mpotriva Malassezia cnd se adaug la un antifungic

Bensignor 2004

Sunt disponibile diferite tipuri i potene ale glucocorticoizilor topici

Glucocorticoizi poteni
Fluocinolon acetonide 0.01%
n dimethyl sulfoxide 60% i propilen glicol. (Synotic soluie otic, Fort Dodge)

Mometazona furoate
Mometamax, Schering -Plough Animal Health de 7 x mai puternic dect betametazona

Betametazona valerate 0.1%

gsit n multe produse combinaie cu gentamicin sulfate +/- clotrimazol

Poten moderat
triamcinolon acetonide 0.1%
unguent sau crem, amestecat cu neomicin 0.25%, nistatin 100,000 uniti/gram i thiostrepton 2,500 uniti/gram.
Cortalone, Vedco: Medalone, MedPharmex

dexametazon 0.1%
soluie amestecat cu thiabendazol 4% i 0.32% neomicin (Tresaderm, Merial)

Amestec topic de glucoorticoizi

Dexametazon sodium phosphate (4mg/ml)
De multe ori amestecat cu ali ingredieni Se pare c este stabil cu ap, NaCl, propilen glicol, dezinfectante, azole i multe antibiotice

Amestec topic de glucoorticoizi

Dexametazon sodium phosphate (4mg/ml)
diluie 1/3 are ca rezultat o soluie de 0.1% 0.01% (diluie 1/30) poate fi eficient pentru bolile alergice

Glucocorticoizi topici Utilizare cronic

Tratament iniial sau n timpul exacerbrilor acute
Pot fi necesari glucocorticoizi topici poteni sau cu poten moderat

Tratamentul profilactic sau pe termen lung al alergiei

Utilizai cel mai slab potent glucocorticoid topic posibil Este important s tratm pavilionul uerchii, ct i orificiul extern

Glucocorticoizi cu poten sczut

Hidrocortizon 1% Triamcinolon acetonide 0.015%
soluie spray (Genesis, Virbac Animal Health) are o absorbie sistemic redus

dexametazon 0.01%
Fr supresie adrenal n soluie salin

Rezultate studiu Dr. Aniya

19 cini au terminat studiul
0.1% dexamethasone/ saline Adrenal suppression Liver enzyme elevations 4/7 (57.14%)* 0.01% dexamethasone/ saline 0/6 (0%) 0.1% dexamethasone (Tresaderm) 4/6 (66.67%)

0/7 (0%)

0/6 (0%)

1/6 (16.67%)

*P value = 0.04 (between 0.1% & 0.01% dexamethasone)

P value

= 0.006 (between 0.01% dexamethasone & Tresaderm

Rezultate
Marked Adrenal Suppression:

0.1% dexamethasone/ saline Post-ACTH cortisol <3 g/dl 0/7 (0%)

0.01% dexamethasone/ saline 0/6 (0%)

0.1% dexamethasone (Tresaderm) 3/6 (50%)*

*P value = 0.04

Puncte cheie
Supresie adrenal cauzat de dexametazona otic Dependent de concentraie
0.01 n NaCl nu cauzeaz supresie

Dependent de suport
0.1% n propilen glicol a indus o supresie mai marcant dect cea n NaCl

Tratai pavilionul auricular

Controlul sistemic al bolilor alergice

Evitarea alergenilor
Cel mai bine pentru AFR

Acizi grai Antihistaminice Imunoterapie cu alergen specific pentru DA Ciclosporin Glucocorticoizi sistemici

Sumar
Determinai simptomele auriculare din Alergie Boli microbiene secundare

Dac i care factori perpetuani sunt prezeni? Alegei tratamentele bazndu-v pe ce trateaz cauza simptomelor

Sumar
Curirea corespunztoare poate ajuta n controlul supracreterii microbiene, a ncrcturii cu alergeni sau poate fi necesar la cazurile cu autocurare slab Pot fi necesari steroizi topici pentru inflamaii alergice i prurit

Mulumesc