STUDIU PE CAZURI

CAZUL NR.1 Domnul Ion Andrei in varsta de 40 ani, muncitor constructor se prezinta pentru internare la spital datorita unei stari de agitatie, anorexie si prezenta parasteziilor plantare. Pacientul se prezinta la medic din urmatoarele motive: Pacientul ne spune ca este fumator (30-40 tigari/zi), mare consumator de alcool. In 1995 au aparut parasteziile punandu-i-se diagnosticul de polinevrita cronica si i s-a recomandat administrarea de Piracetam, Hidroxizin si Diazepam. In 1990 se constata o hepatomegalie si i se recomanda Esentiale. Este casatorit dar nu are copii. Locuieste la tara. In urma investigatiilor facute si din atecedentele personale si heredocolaterale reiese ca pacientul nostru sufera de hepatita cronica agresiva.

PROCES DE INGRIJIRE

Culegerea de date

Nume: Ion Prenume: Andrei Varsta: 40 ani Sex: B Stare civila: casatorit Ocupatia: muncitor constructor Gusturi personale: ii place sa consume alcool si sa fumeze Elemente biofiziologice: In 1978- preinfarct In 1990- hepatomegalie Tata - hepatita cronica Mama - H.T.A. Grupa sanguina: AB IV Rh pozitiv Elemente rationale:

Nu este sensibil la alergenii din mediu. Reteaua de sustinere: Locuieste cu sotia intr-o casa mare cu gradina, la tara. Starea fizica: R: 20 resp/min P: 80/min T.A.: 170/90 mm Hg T: 36,8 gr C I: 1,75 m G: 70 kg D: 1 300 ml 2-4 mictiuni pe zi urina normala tranzit intestinal prezent constipatie habituala nutritie relativ buna pozitie normala

eritroza palmoplantara si in axile sistemul nepalpabil aparatul respirator: conformatie enfizematoasa aparat digestiv: tonus muscular al stomacului prezent dimensiune culturala si spirituala datorita nivelului socio-cultural scazut, pacientul coopereaza mai greu cu asistenta.

PLAN DE INGRIJIRE

Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi corespunzator datorita durerilor abdominale si in hipocondrul drept, fapt ce face ca pacientul sa fie anxios si agitat.

Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul sa poata beneficia de somn corespunzator atat cantitativ cat si calitativ.

Interventii autonome: 4 aerisesc camera si asigur o temperatura corespunzatoare (1820 gr. C); 5 ii explic importanta exercitiilor fizice ce trebuie sa le execute inainte de culcare;

ii fac tapotaj si frectie cu alcool a-i ajuta respiratia si pentru a evita complicatiile pulmonare;

7 8

ii dau sa bea o cana de lapte cald; observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului.

Interventii delegat: 10 administrez conform indicatiilor medicului trachilizante si somnifare ( Diazepam, Distonocalm ).

Evaluarea:

Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapte

Diagnostic de nursing: Alimentatia neadecvata datorita consumului de alcool si a alimentelor meteorizante, manifestata prin balonari postprandiale, anorexie, greturi.

Obiectiv: pe termen lung ( 14 zile )- Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte cateva din principiile alimentare.

Interventii autonome: 6 fractionez impreuna cu pacientul, mesele in cantitati mici si frecvente pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei: 7 alcatuim impreuna (tinand cont de gusturile alimentare ale pacientului), regimul de crutare al ficatului; 8 9 institui regim fara grasimi si alimente meteorizante; ii explic importanta respectarii valorii nutritive si a necesarului de kcal/zi; 10 elimin condimentele si alimentele greu digerabile; 11 administrez regim hiposodat; 12 ii interzic consumul de alcool si tutun;

13 Evaluarea: Pe zi ce trece, pacientul isi insuseste datele referitoare la alimentatia adecvata starii lui de sanatate. Ficatul nu mai este solicitat atat de mult, lucru ce a dus la diminuarea anorexiei si a balonarilor postpradiale. Pacientul a renuntat la alcool si la tutun pe aceasta perioada.

Diagnostic de nursing: Tranzit intestinal modificat datorita alimentatiei neadecvate manifestata prin constipaie.

Obiectiv: pe termen scurt ( 3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si regleze tranzitul intestinal.

Interventii autonome: - combat constipatia; - ii administrez mai multe lichide in alimentatie; - elimin din alimentatie, alimentele care duc la constipatie; - urmaresc scaunul si notez caracterele lui in foaia de observatie;

Interventii delegat: 2 3 4 5 administrez supozitoare cu glicerina; administrez laxative; efectuez clisme evacuatoare. Evaluarea:

Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.

Diagnostic de nursing:

Tendinta de crestere usoara a

temperatirii corpului peste limitele normale datorita procesului inflamator manifestata prin frisoane. 5 Obiectiv: pe termen scurt ( 3 zile ) - Pacientul sa fie capabil sasi mentina temperatura corpilui in limite normale ( 36-37 gr. C). 6 7 Interventii autonome: masor si notez in foaia de observatie temperatura de 2 ori in 24 ore: 8 9 evit formarea de curenti de aer din salon; urmaresc si notez functiile vitale: puls, T.A. si respiratie ( la nevoie). 10 Interventii delegat: 11 administrez I.V. Hemisuccinat de Hidrocortizon ( conform prescriptiei medicului); 12 administrez medicatie antiinfectioasa. 13 Evaluarea:

In urma interventiilor, pacientul reuseste sa-si mentina temperatura corpului in limite aproape de normal, T= 37,5 gr C

CAZUL NR.2

Popescu Robert, in varsta de 15 ani, elev din Bucuresti se interneaza in spital datorita unei astenii fizice marcata si durere in hipocondrul drept. El mai acuza si o nervozitate si o inapetenta accentuata, manifestari ce persista de circa 6 luni de zile. Diagnosticul medical este de hepatita cronica agresiva Este elev silitor, cu rezultate foarte bune la invatatura. Ii place sa citeasca, sa asculte muzica, sa vizioneze filme. Iubeste sportul foarte mult, dar datorita bolii este obligat sa practice numai sporturi care solicita mai putin efort fizic si intelectual. Locuieste cu parintii si cu un frate intr-un apartament confortabil cu 3 camere.

PROCES DE INGRIJIRE

Culegere de date

Nume: Popescu Prenume: Robert Varsta: 15 ani Sex; B Ocupatie: elev Gusturi personale: Alimentatia preferata: prefera dulciurile, pastele fainoase si cartofii prajiti. Ii place sa citeasca, sa mearga la spectacole pentru copii, sa vizioneze filme, sa faca sport. Elemente biofiziologice: In 1997- hepatita virala B Tata- 35 ani - hepatita cronica Grup sanguin: 01 Rh pozitiv Elemente rationale: Nu este alergic la medicamente.

Nu este sensibil la alergenii din mediu. Reteaua de sustinere: Locuieste impreuna cu parintii si un frate, intru-un apartament confortabil. Este iubit si ajutat de cei apropiati.

Starea fizica: R: 18 resp/min. P: 80/ min. T.A.: 37 gr. C I: 1,65 m G: 55 kg D: 1200 ml urina normal colorata aparat urinar nepalpabil pozitie normala tegumente si mucoase - acnee tranzit intestinal incetinit

abdomen suplu nedureros la palpare splina nepalpabila aparat respirator: cai respiratorii obstructionate datorita

vegetatiilor adenoide insuficienta respiratorie: brandipnee ficat de consistenta crescuta, nedureros la palpare, mobil cu miscarila respiratorii Modalitate de culegere a datelor: Culegerea de date s-a facut de la mama si de la pacient cu ajutorul interviului si prin observare si palpare.

Analiza si interpretarea datelor:

a) Dimensiunea biofizica b) Elemente de independenta: R: 18 resp./min P: 80/ min T.A. : 120/60 Hgmm

T: 37 gr. C I: 1,65 m G: 55 kg Nutritie relativ buna Mictiune fiziologica Nu este alergic. c) Manifestari de dependenta: Astenie fizica accentuata;durere in hipocondrul drept 46 agitatie, consum excesiv de grasimi, dulciuri si fainoase; 47 tranzit intestinal redus; 48 insuficienta respiratorie.

Dimensiune psiho-sociala: a) Elementele de independenta: Este iubit de frate si parinti. Se doreste util in familie si societate. Este cooperant cu asistenta medicala.

b) Manifestari de dependenta: Este izolat de cei dragi. Este obosit si agitat, datorita durerii.

Dimensiune culturala si spirituala: a) Elemente de independenta: Citeste multe lecturi suplimentare, necesare orelor de literatura romana.

b) Manifestari de dependenta: Nu poate efectua nici un sport deoarece boala ii da o stare de oboseala. Nevoile prioritare ale lui Popescu Robert sunt: 1. Nevoia de a respira 2. Nevoia de a bea si de a manca 3. Nevoia de a dormi si a se odihni 4. Nevoia de a-si pastra tegumentele curate si uscate

10

Diagnostic

de

nursing:

Respiratia

deficitara

datorita

vegetatiilor adenoide manifestata prin bradipnee. 11 Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul va fi capabil sa-si mentina functia respiratorie la nivel optimal. 12 Interventii autonome: 13 pozitionez corect pacientul in pozitie semisezand; 14 fac tapotaj si masaj pentru usurarea respiratiei; 15 invat pacientul cateva exercitii de gimnastica respiratorie; 16 aerisesc camera; 17 asigur o temperatura optima camerei; 18 supraveghez evolutia pacientului. 19 Interventii delegat: 20 administrez oxigen; 21 administrez medicamentatia prescrisa de medic.

14 Evaluarea: Pacientul reuseste sa-si ajungand la 22 resp/min. imbunateasca functia respiratorie,

15 Diagnostic de nursing: Alimentatie neadecvata, datorita consumului excesi de dulciuri, paste fainoase si grasimi, manifestata prin balonari postpradiale, anorexie, greturi. 16 Obiectiv: pe termen lung ( 14 zile ) - Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte cateva din principiile alimentare rationale pe 24 ore. 17 Interventii autonome: 18 invat pacientul valoarea nutritiva si necesarul de kcal/zi pentru varsta si activitatea lui; 19 alcatuiesc impreuna cu el, tinand cont si de gusturile lui alimentare, regimul de crutare a ficatului; 20 institui un regim fara grasimi si alimente meteorizante; 21 fractionez mesele in cantitati mici, dar maresc numarul maselor pe o zi pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei;

22 proteinele le administrez progresiv: mai intai branza de vaci, apoi carne fiarta si mai tarziu gratar; 23 elimin din alimentatie condimentele si alimentele greu digerabile; 24 calculez balanta hidroelectrolitica.

18 Interventii delegat: 19 administrez medicatia prescrisa de medic. * Evaluarea: Odata cu trecerea timpului, pacientul fiind cooperant reuseste sa-si insuseasca cele mai elementare notiuni privind ratia alimentara zilnica, cunoaste si respecta necesarul de kcal/ zi. Pacientul nostru a marit numarul de meselor la 5-6/zi, dar a redus cantitatea de alimente consumata la o masa. Anorexie si varsaturi au disparut, iar balonarile postpradiale nu mai sunt prezente.

* Diagnostic de nursing:

Pacientul nu poate dormi din cauza

durerii, lucru ce face ca el sa fie obosit, extenuat. * Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul sa fie capabil sa poata dormi un somn suficient si linistit pentru a se odihni. * Interventii autonome: 65 invat pacientul sa execute exercitii respiratorii timp de 5 minute seara, inainte de culcare; 66 il sfatuiesc sa citeasca ceva placut si linistitor, ininte de culcare; 67 ii dau sabea o cana de lapte caldut; 68 il sfatuiesc sa se relaxeze, sa se gandeasca la o intamplare placuta din viata sa; 69 observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului. * Interventii delegat: - administrez tratamentul medicamentos prescris de medic: somnifere si trachilizant. * Evaluarea: In urma cooperarii dintre pacient si asistenta medicala s-a ajuns la un rezultat multimitor in primele 4 zile.

Pacientul doarme 5-6 ore/ noapte. Cooperand in continuare si cautand noi tehnici de relaxare si intocmind un program de odihna corespunzator cerintelor lui, pacientul reiseste la sfarsitul intervalului sa doarma 8-9 ore/ noapte.

19 Diagnostic de nursing: Alterarea tegumentelor si mucoaselor datorita tulburarilor digestive, manifestata prin varsaturi biliare. 20 Obiectiv: pe termen scurt ( 8 ore ) - Pacientul sa fie capabil sasi pastreze tegumentele si mucoasele curate. 21 Interventii autonome: 22 toaleta riguroasa a cavitatii bucale de mai multe ori pe zi si dupa fiecare varsatura; 23 spalatura cu ceai de musetel; 24 schimbarea lenjeriei de pat si de corp de cate ori este nevoie; 25 igiena tegumentelor;

26 taiem unghiile scurt pentru a evita lezarea si infectarea tegumentelor datorita gradajelor, in cazul pruritului; 27 pozitionarea corecta; 28 schimbarea pozitiei pentru a evita aparitia escarelor. 29 Evaluarea: La terminarea schimbului se prezinta cu tegumente si mucoase curate. Lenjeria personala si cea de pat este curata.

CAZUL NR. 3

Domnul Matei Nicolae in varsta de 42 ani, sofer se perzinta pentru internare la spital datorita unei stari de agitatie, anorexie si prezenta parasteziilor plantare. Pacientul se prezinta la medic din urmatoarele motive: Pacientul ne spune ca este fumator (30-40 tigari/ zi), mare consumator de alcool.

In 2000 au aparut parasteziile plantare punandu-i-se diagnosticul de polinevrita cronica si i s-a recomandat administrarea de Piracetam, Hidroxizin si Diazepam. In 1995 se constata o hepatomegalie si i se recomanda Esentiale. Este casatorit dar nu are copii. Locuieste la tara. In urma investigatiilor facute si din antecedentele personale si heredocolaterale reiese ca pacientul nostru sufera de hepatita cronica agresiva.

PROCES DE INGRIJIRE 23 Culegere de date

Nume: Matei Prenume: Nicolae Varsta: 42 ani Sex: B Starea civila: casatorit Ocupatia: sofer

Gusturi personale: ii place sa consume alcool si sa fumeze. Elemente biofiziologice: In 1990- preinfarct In 1995- hepatomegalie Tata- hepatita cronica Mama- H.T.A. Grupa sanguina: AB IV Rh pozitiv Elemente rationale: Nu este sensibil la alergenii din mediu. Reteaua de sustinere: Locuieste cu sotia intr-o casa mare cu gradina, la tara. Starea fizica: R: 20 resp/min. P: 80 / min. T.A. : 170/90 Hgmm T: 36,8 gr. C I: 1,75 m

G: 70 kg D: 1300 ml 2-4 mictiuni pe zi urina normala tranzit intestinal prezent constipatie habituala nutritie relativ buna pozitie normala eritroza palmoplantara si in axile sistemul nepalpabil aparatul respirator: conformatie enfizematoasa aparat digestiv: tonus muscular al stomacului prezent dimensiune culturala si spirituala datorita nivelului socio-cultural scazut, pacientul coopereza mai greu cu asistenta.

PLAN DE INGRIJIRE

24 Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi corespunzator datorita durerilor abdominale si in hipocondrul drept, fapt ce face ca pacientul sa fie anxios si agitat. 25 Obiectiv: pe termen lung (7 zile)- Pacientul sa poata beneficia de un somn corespunzator atat cantitativ cat si calitativ. 26 Interventii autonome: 27 aerisesc camera si asigur o temperatura corespunzatoare (1820 gr. C); 28 ii explic importanta exercitiilor fizice ce trebuie sa le execute inainte de culcare; 29 ii fac tapotaj si frectie cu alcool pentru a-i ajuta respiratia si pentru a evita complicatiile pulmonare; 30 ii dau sa bea o cana de lapte cald; 31 observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului. * Interventii delegat: - administrez conform indicatiilor medicului trachilizante si somnifere ( Diazepan, Distonocalm).

* Evaluarea: Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapte.

28 Diagnostic de nursing:

Alimentatie neadecvata datorita

consumului de alcool si alimentelor meteorizate, manifestata prin balonari postprandiale, anorexie, greturi.

29 Obiectiv: pe termen ling ( 14 zile) - Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte cateva din principiile alimentare.

30 Interventii autonome: 31 fractionez impreuna cu pacientul, mesele in cantitati mici si frecvente pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei; 32 alcatuim impreuna regimul de crutare al ficatului; 33 institui regim fara grasimi si alimente meteorizante; 34 ii explic importanta respectarii valorii nutritive si a necesarului de kcal/zi; 35 elimin condimentele si alimentele greu digerabile; 36 administrez regim hiposodat;

37 ii interzic consumul de alcool si tutun. 38 Evaluarea: Pe zi ce trece, pacientul isi insuseste datele referitoare la alimentatia adecvata starii lui de sanatate. Ficatul nu mai este solicitat atat de mult, lucru ce a dus la diminuarea anorexiei si a balonarilor postprandiale. Pacientul a renuntat la alcool si tutun pe aceasta perioada.

* Diagnostic de nursing: Tranzit intestinal datorita alimentatiei neadecvate manifestata prin constipatie. * Obiectiv: pe termen scurt (3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si regleze tranzitul intestinal. * Interventii autonome: - combat constipatia; - ii administrez mai multe lichide in alimentatie; - elimin din alimentatie, alimentele care duc la constipatie; - urmaresc scaunul si notez caracterele lui in foaia de observatie. * Evaluarea: Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.

34

Diagnosti de nursing: Tendinta de crestere usoara a temperaturii corpului peste limitele normale datorita procesului inflamator, manifestata prin frisoane.

35 Obiectiv: pe termen scut (3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si mentina temperatura corpului in limite normale.

36 Interventii autonome: 37 masor si notez in foaia de observatie temperatura de 2 ori in 24 ore; 38 evit formarea de curenti de aer din camera; 39 urmaresc si notez functiile vitale: puls, T.A. si respiratie (la nevoie) 40 Interventii delegat: 41 administrez I.V.,Hemisuccinat de Hidrocortizon ( conform prescripiei medicului). 42 Administrez medicatie antiinfectioasa. 43 Evaluarea:

In urma interventiilor, pacientul reuseste sa-si mentina temperatura corpului in limite aproape de normal, 37,7 gr. C.