Enurezis i encoprezis

Controlul sfincterian i controlul vezicii urinare intervin n primii 5 ani de via ai copilului. n primele luni copilul este incontinent. n mod gradat, copilul dobndete controlul sfincterian n timpul nopii, apoi n timpul zilei. Mai trziu, copilul reuete s controleze vezica n timpul zilei, iar n final n timpul nopii pn la 5 ani. Majoritatea copiilor parcurg aceste secvene, ns apar i diferene. Pn la 4 ani majoritatea copiilor dobndesc controlul sfincterian. Fetele dobndesc controlul sfincterian i al vezicii mai repede dect bieii. n ceea ce privete tulburrile de eliminare este important s se fac anumite distincii. n primul rnd, enurezisul i encoprezisul pot s fie diurne sau nocturne. De asemenea, n enurezisul sau encoprezisul primar, incontinena a fost prezent de la natere, dar n enurezisul sau encoprezisul secundar a existat o perioad n care s-a realizat controlul pentru ca apoi s se produc schimbarea. n al treilea rnd, n cazul enurezisului i encoprezisului secundar este necesar s se realizeze distincia dintre eliminarea intenionat i neintenionat. n ceea ce privete encoprezisul, eliminarea poate fi nsoit sau nu de constipaie i incontinen prin preaplin. Criterii de diagnostic Enurezis A. Emisiune repetat de urin n pat sau n pantaloni (fie involuntar, fie intenionat) B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestndu-se printr-o frecven de dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni consecutive, ori prin prezena unei detrese sau deteriorri semnificative clinic n domeniul social, colar sau profesional ori n alte domenii importante de funcionare C. Etatea cronologic este de cel puin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent) D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectului fiziologic direct al unei substane ori unei condiii medicale generale Criterii de diagnostic Encoprezis A. Eliminare repetat de fecale n locuri inadecvate (ex. n pantaloni sau pe jos), fie c este involuntar sau intenionat B. Un astfel de eveniment cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni C. Etatea cronologic este de cel puin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent) D. Comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (ex. laxativelor) ori unei condiii medicale generale, exceptnd cazul unui mecanism care implic constipaia.

Teoriile etiologice asupra tulburrilor de eliminare Teoriile biologice susin c problemele de eliminare se datoreaz factorilor genetici sau anomaliilor structurale sau funcionale ale organelor aferente. 70% din persoanele cu enurezis au o rud de gradul 1 sau 2 care a prezentat aceast problem, ceea ce sugereaz importana factorului genetic. De asemenea, enurezisul a fost asociat cu infeciile urinare, anormaliti ale tractului urinar, un volum sczut al vezicii urinare i constipaie. Teoriile de dezvoltare susin c problemele de eliminare sunt parte a ntrzierilor de dezvoltare specifice sau generale. Tulburrile de eliminare sunt mai des ntlnite la copiii cu ntrzieri n dezvoltarea motorie, a limbajului i a abilitilor sociale. De asemenea, copiii cu o greutate mic la natere par a dezvolta acest tip de tulburri mai mult dect ceilali. Se pare c exist o perioad critic pentru achiziia deprinderilor de control al vezicii urinare, de aceea enurezisul se dezvolt mai mult la copiii care nu ncep trainingul toaletei pn la vrsta de 18 luni. Teoriile psihopatologice consider problemele de eliminare ca i parte a unor tulburri psihologice mai largi. Acestea susin legtura dintre adaptarea psihologic i problemele de eliminare. O prim ipotez susine c o anumit psihopatologie conduce la dezvoltarea problemelor de eliminare. O a doua ipotez este aceea c problemele de eliminare constituie un factor de stres i conduc la apariia problemelor psihologice. Teoriile psihanalitice susin c problemele de eliminare sunt o expresie a conflictelor incontiente asociate cu trainigul parental neglijent sau punitiv cu privire la toalet n stadiul de dezvoltare anal. Teoriile comportamentale consider c lipsa ntririlor pozitive pentru comportamentul dezirabil sau asocierea comportamentului de eliminare cu experiene aversive sau cu durerea pot mpiedica dezvoltarea unor deprinderi de eliminare potrivite. Teoriile sistemice de familie s-au focalizat asupra rolului patternurilor de interaciune din familie n meninerea tulburrilor de eliminare. n momentul n care apar problemele de eliminare, copiii pot fi triangulai n patternuri de interaciune disfuncionale cu prinii sau tutorii lor. n cadrul acestor interaciuni, unul dintre prini interacioneaz cu copilul ntr-o manier supraprotectoare, n timp ce cellalt adopt o atitudine critic sau distant fa de copil. Nenelegerile dintre prini cu privire la modul n care s se gestioneze problema copilului nu sunt exprimate n mod direct, ci prin intermediul copilului. Evenimentele de via stresante, precum naterea unui/unei frate/surori, separarea prinilor, abandonul sau neglijena prinilor, traume craniene, abuzul fizic sau sexual, mediul familia haotic,

nenelegerile maritale, problemele financiare sau expunerea la catastrofe naturale pot precipita instalarea enurezisului secundar, chiar al encoprezisului. Factorii predispozani pentru enurezis sunt reprezentai de anormalitile tractului urinar, vulnerabilitatea genetic sau volumul sczut al vezicii urinare. ntrzierile n dezvoltare, eecul n nceperea trainingul pentru toalet naintea vrstei de 18 luni, precum i un mediu familial haotic pot constitui factori predispozani psihosociali. n ceea ce privete encoprezisul, factorii predispozani sunt vulnerabilitatea genetic, anormalitile anorectale sau dimensiunile crescute ale rectului (megarect), iar factorii psihosociali sunt reprezentai de mediul familial haotic sau ntrzierile n dezvoltare. Infeciile urinare, constipaia, bolile gastrointestinale sau constipaia constituie factorii precipitani n enurezis. n ceea ce privete encoprezisul factorii preciptani sunt reprezentai de schimbrile n diet (hidratare necorespunztoare, regim sczut n fibre), fisurile anale i bolile gastrointestinale (precipita incontinena prin preaplin datorit procesului de evitare a defecrii). Un training pentru toalet coercitiv, evenimentele de via stresante, precum abuzul sexual (acesta poate contribui la apariia enurezisului n mod indirect prin precipitarea unei infecii urinare, iar al encoprezisului prin apariia fisurilor anale) pot constitui factori precipitani pentru ambele tulburri. Stima de sine sczut a copilului, afectivitatea negativ asociat (n special furia asociat cu relaiile printe-copil coercitive sau anxietatea legat de interaciunea intruziv legat de urinare sau defecare), evitatea defecrii, factorii biologici (infectii urinare, volumul vezicii urinare, megacolon) reprezint factorii de meninere pentru cele dou tulburri. Psihoeducaia prinilor n caz de encoprezis Psihoeducaia prinilor i a copilului reprezint un element important n asigurarea complianei la tratament. Informarea celor dou pri vizeaz mai multe aspecte. n primul rnd, encoprezisul poate s apar n cazul n care sunt ntrzieri n maturarea cilor neurologice ce guverneaz controlul sfincterian. Acestea pot fi explicate prin asemnarea cu liniile telefonice, unii copii neprimind mesajul legat de nevoia de defecare. Aceste probleme neurologice pot aprea ca i rezultat al unei condiii medicale specifice, al unei ntrzieri specifice n dezvoltare sau al unei ntrzieri generale n dezvoltare. n al doilea rnd, n cazul n care copilul are un rect de dimensiuni mari, poate s depoziteze mai multe fecale, iar cnd acest lucru apare, rectul se lrgete i mai mult i pereii se ngroa. Pereii groi nu se relaxeaz foarte uor. Aceasta conduce la formarea de mase fecale tari. n scop explicativ, se poate face analogia cu ambuteiajul din trafic. n al treilea rnd, dac sunt folosite laxativele pentru a trata constipaia cronic, apare fenomenul de nmuiere a masei fecale pe margini, iar

acestea pot s fie eliminate prin anus n mod incontient, deoarece anusul devine insensibil la senzaia dat de fecale moi, datorit prezenei pe o durata foarte lung a masei mari de fecale tari; aceasta este incontinena prin preaplin. n al patrulea rnd, atunci cnd o cantitate mare de fecale tari este eliminat este experimentat o durere considerabil i n cel mai ru caz pot s apar fisurile anale. Aceasta va conduce la evitarea defecrii. De cele mai multe ori, aceast evitare a defecrii este involuntar. Astfel, copiii crora le este fric de procesul de defecare, ns totui au curajul de a face acest lucru vor considera inutil ncercarea deoarece spasmele de durere vor conduce la contracia sfincterului. Inhibiia involuntar a defecaiei apare ca urmare a unei boli gastrointestinale.. n al cincilea rnd, distresul asociat constipaiei cronice, disconfortului anal i al defecaiei i determin pe copii i pe prinii lor s fie furioi, s nu se neleag reciproc i s aib conflicte n legtur cu acest aspect, dar i cu altele. Anxietatea i furia asociate cu aceste conflicte poate conduce la nmuierea masei fecale i la eliminarea acesteia n mod involuntar. n al aselea rnd, situaia poate fi agravat n cazul n care copilul are o alimentaie srac n fibre i nu face exerciii fizice regulate. De obicei, aceste probleme legate de diet i exerciii fizice apar dup ce se instaleaz constipaia. Copiii constipai nu doresc s mnnce alimente bogate n fibre sau s se angajeze n exerciii fizice. Exemplu de caz enurezis Noel are 7 ani i nu a reuit s i dezvolte controlul nocturn al vezicii cu o singur excepie. n vara de dinainte de a se prezenta pentru evaluare a fost ntr-o excursie cu mtua lui i o noapte nu s-a udat. Udarea aternutului pe timpul nopii dup acest episod (cnd nu a udat patul) a condus la conflicte puternice ntre Noel i mama lui, acesta interpretnd recderea lui ca fiind un gest deliberat de agresiune mpotriva ei. De cnd Noel avea 4 ai, prinii au alternat n a avea o atitudine ngduitoare sau punitiv n ceea ce privete problema biatului. Au avut probleme n a se pune de acord cu privire la modul n care ar trebui gestionat problema, ceea ce a condus la deteriorarea relaiilor dintre ei. Istoricul de dezvoltare al lui Noel, exceptnd enurezisul, a fost unul normal. Performanele academice i adaptarea psihosocial au fost fr probleme. Singurele probleme au fost cele legate de relaionarea cu prinii. Era foarte atent s se spele bine pentru a nu avea miros de urin i astfel s evite s fie batjocorit de covrstnici. Noel este singurul biat din familie i cel mai mic dintre copii. Surorile lui mai mari nu au avut probleme de eliminare i sunt foarte bine adaptate. Exist un istoric de enurezis n familia tatlui. Tatl lui Noel i fratele acestuia au avut aceast problem pn n adolescen.