Probleme de somn n copilria timpurie

Exist dou stadii distincte ale somnului: somnul REM (rapid eye movement micri oculare rapide) i somnul NREM (non-rapid eye movement micri oculare non-rapide). n stadiu REM patternul EEG este asemntor cu cel din starea de veghe (trezire). Ochii, chiar dac nchii, nregistreaz micri rapide i continue, apare un tonus muscular sczut, iar dac individul este trezit va putea raporta foarte acurat visul pe care l-a trit. Se disting 4 faze n somnul NREM: fazele 1 i 2 sunt asociate cu somnul uor, iar fazele 3 i 4 cu somnul adnc, din care trezirea este mai dificil. Ultimele stadii sunt denumite somnul cu unde lente (slowwave sleep - SWS), care este considerat somnul de refacere. Studiile au demonstrat faptul c pe parcursul nopii exist o alternan ciclic ntre somnul REM i NREM (arhitectura somnului), aceast cicilicitate survenind la fiecare 50 de minute pentru copii i 90 de minute pentru aduli. Perioadele de somn REM cresc spre diminea. Pn la vrsta de 3 luni copiii intr direct n somnul REM. Dup 3 luni, somnul ncepe cu stadiul 1 al somnului NREM. Somnul REM ocup 90% din somnul nou-nscuilor, 50% n primul an de via, pentru ca apoi s reprezinte doar 20% din somnul adulilor. Hormonul de cretere este activat n somnul SWS. Cantitatea de timp pe care copiii o petrec dormind scade odat cu vrsta. Astfel, nounscutul doarme 16,5 ore pe zi, la 6 luni copiii dorm 14,5 ore pe zi, la un an 13,75, la 2 ani dorm 13 ore pe zi, la 3 ani 12 ore, la 4 ani, 11,5 ore, la 6 ani dorm 10,75 ore, la 8 ani 10,25 ore, la 10 ani dorm 9,75 ore, la 12 ani 9,25 ore, la 14 ani dorm 9 ore, iar la 16 ani 8,50 ore (Ferber, 1985). Clasificare Conform DSM IV TR, Tulburrile de somn primare cuprind Dissomniile i Parasomniile. n categoria Dissomniilor intr: Insomnia primar, Hipersomnia primar, Narcolepsia, Tulburarea de somn n legtur cu probleme respiratorii i Tulburarea ritmului circadian al somnului. Criterii de diagnostic pentru Insomnia primar A. Acuza predominant o constituie dificultatea n iniierea sau meninerea somnului ori somnul nereconfortant, pentru cel puin o lun

B. Perturbarea de somn (sau fatigabilitatea asociat din timpul zilei) cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare C. Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul narcolepsiei, tulburrii de somn n legtur cu respiraia, tulburrii ritmului circadian de somn sau al unei parasomnii. D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex. tulburarea depresiv major) E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale Criterii de diagnostic pentru Hipersomnia primar A. Acuza predominant o constituie somnolena excesiv pentru cel puin o lun (sau mai puin dac este recurent), evideniat, fie prin episoade prelingite de somn, fie prin epiosoade de somn diurn care survin aproape zilnic. B. Somnolena excesiv cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare C. Somnolena excesiv nu este explicat mai bine de insomnie i nu survine exclusiv n cursul evoluiei altei tulburri de somn (ex. narcolepsia) i nu poate fi explicat printr-o cantitate inadecvat de somn D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei alte tulburri mentale E. Perturbarea nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale Recurent: dac exist perioade de somnolen excesiv ce dureaz cel puin 3 zile, survenind de mai multe ori ntr-un an, timp de cel puin 2 ani. Criterii de diagnostic pentru Narcolepsie A. Atacuri irezistibile de somn reconfortant survenind zilnic, timp de cel puin 3 luni B. Prezena uneia sau ambelor, din cele ce urmeaz: (1) cataplexie (scurte episoade de pierdere bilateral a tonusului muscular, cel mai adesea n asociere cu o emoie intens) (2) intruziuni recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide n tranziia de la somn la vigilen, manifestate fie prin halucinaii hipnopompice (halucinaii legate de vis imediat dup deteptarea din somn) sau hipnagogice (halucinaii legate de vis nainte de a adormi), ori paralizie de somn, la nceputul sau la terminarea episoadelor de somn C. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale altei condiii medicale generale.

Criterii de diagnostic pentru Tulburarea de somn n legtur cu respiraia A. ntrerupere a somnului, ducnd la somnolen excesiv sau insomnie, care este considerat a fi datorat unei condiii respiratorii n legtur cu somnul B. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale altei condiii medicale generale Criterii de diagnostic pentru Tulburarea ritmului circadian de somn A. Un pattern de dereglare persistent sau recurent a somnului, ducnd la somnolen excesiv sau la insomnie, care se datoreaz unei inadecvri ntre orarul de somn-veghe cerut de ambiana persoanei i patternul su circadian somn-veghe B. Perturbarea somnului cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare C. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul evoluiei altei tulburri de somn sau al altei tulburri mentale D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale De specificat tipul Tip de faz de somn ntrziat: un pattern persistent de debut tardiv al somnului i ore de deteptare trzie, cu incapacitatea de a adormi i de a se detepta la o or dorit, mai matinal Tip de schimbare de fus orar: somnolen i vigilitate care apar la o or inadecvat a zilei n raport cu ora local, survenind dup cltorii repetate peste mai mult dect un fus orar Tip de lucru n ture: insomnie n timpul perioadei de somn major, asociat cu lucrul n tur de noapte ori cu schimbri frecvente ale turei de lucru. n categoria Parasomniilor intr: Comarul, Teroarea de somn i Somnambulismul. Criterii de diagnostic pentru Comar A. Deteptri repetate din perioada de somn major sau din aipeli, cu evocarea imediat a unor vise ntinse i extrem de terifiante implicnd de regul ameninri la suoravieuire, securitate sau stim de sine. Deteptrile survin n general n cursul celei de-a doua jumti a perioadei de somn. B. La deteptarea din visele terifiante, persoana devine rapid orientat i alert (n contrast cu confuzia i dezorientarea observate n teroarea de somn i unele forme de epilepsie)

C. Experimentarea visului sau perturbarea se somn care rezult din deteptarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Comarurile nu apar exclusiv n cursul altei tulburri mentale (PTSD) i nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane sau o condiie medical general Criterii de diagnostic pentru Teroarea de somn A. Episoade recurente de deteptare brusc din somn, survenind de regul n cursul primei treimi a episodului de somn major i ncepnd cu un strigt de panic B. Fric intens i semne de excitaie vegetativ, cum ar fi tahicardia, respiraia rapid i transpiraia, n cursul fiecrui episod C. Lipsa relativ de reactivitate la eforturile altora de a calma persoana n timpul episodului D. Nici un vis nu este evocat n detaliu i exist amnezie pentru episod E. Episoadele cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale Criterii de diagnostic pentru Somnambulism A. Episoade repetate de sculat din pat n timpul somnului i mers mprejur, survenind de regul n prima treime a episodului de somn major B. n timp ce somnambuleaz, persoana are o fa rigid, inexpresiv, este relativ nonreactiv la eforturile altora de a comunica cu ea i poate fi deteptat numai cu mare dificultate C. La deteptare (fie din episodul de somnambulism, fie dimineaa urmtoare), persoana are amnezie pentru episod D. Timp de mai multe minute dup deteptarea din episodul de somnambulism, nu exist nici o deteriorare a activitii mentale sau a comportamentului (dei iniial poate exista o scurt perioad de confuzie sau dezorientare) E. Somnambulismul cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale generale Trsturi clinice i factori etiologici Probleme de adormire i trezirea n timpul nopii

Dificultile n adormire i trezirea n timpul nopii sunt cele mai comune probleme ale copiilor de vrst precolar. Insomnia definit de DSM nu este aplicabil copiilor de vrst precolar, acetia neexperimentnd distres semnificativ clinic. Acest distres este experimentat de prini n ncercarea de a face fa dificultilor copiilor n a iniia i menine somnul. Aceste probleme tind sa scad cu vrsta la copii. Criterii de diagnostic pentru iniierea somnului (dup Goodlin-Jones i Anders, 2004). Copii ntre 12 i 24 luni 1. Dureaz mai mult de 30 de minute pn adorm 2. Prinii rmn n camera copilului pn adorm 3. Survin mai mult de 3 ncercri (proteste, negocieri, eforturi/lupte) Copii mai mari de 24 luni 4. Dureaz mai mult de 20 de minute pn adorm 5. Prinii rmn n camera copilului pn adorm 6. Survin mai mult de 3 ncercri (proteste, negocieri, eforturi/lupte) Un episod este diagnosticat dac sunt ndeplinite 2 din 3 criterii. Severitatea este dat de numrul de episoade timp de cel puin o lun: un episod pe sptmn perturbare, 2 pn la 4 episoade pe sptmn dezechilibru, 5 pn la 7 episoade pe sptmn tulburare. Criterii de diagnostic pentru trezirea n timpul nopii Pentru copii ntre 12 i 24 de luni, mai mult de trei treziri nsumnd mai mult de 30 de minute. Pentru copii ntre 24 i 36 de luni, dou sau mai multe treziri nsumnd mai mult de 20 de minute. Pentru copii mai mari de 36 de luni, mai mult de trei treziri nsumnd mai mult de 10 de minute. Copilul trebuie s fi adormit de mai mult de 10 minute nainte de trezire i s semnalizeze prin plns sau strigare Severitatea este dat de numrul de episoade pe o perioad de mai mult de o lun: un episod pe sptmn perturbare, 2 pn la 4 episoade pe sptmn dezechilibru, 5 pn la 7 episoade pe sptmn tulburare. Comarurile Comarurile apar n somnul REM, de regul n a doua parte a nopii. Copilul se trezete brusc dup un vis nfricotor pe care i-l reamintete foarte acurat, experimentnd o stare de anxietate ridicat. Ele pot s apar ca i tulburare distinct, dar n practica clinic

apare ca i simptom al tulburrilor anxioase. Acestea sunt meninute de tendinele de hipervigilen ale copilului, acesta interpretnd stimulii interni sau externi ca fiind periculoi sau sunt meninute de interaciunile printe-copil caracterizate de un nivel ridicat de anxietate (prinii anxioi) sau de interaciunile non-suportive din partea prinilor, n care copiii nu pot s i exprime temerile. Teroarea de somn, somnambulismul i alte parasomnii Teroarea de somn i somnambulismul se produc n somnul SWS. Distincia dintre comaruri i teroarea de somn este c n cazul ultimei, copilul strig i se ridic din pat i se mic frenetic ca i cum ar ncerca s scape. Este terifiat, foarte agitat i nu rspunde la ncercrile prinilor de a-l liniti. Dup trezire nu i amintete detalii. Aceste episoade survin n prima treime a somnului. Episoadele de somnambulism dureaz n mod normal 20 de minute. n aceast perioad copilul se ridic din pat, se poate mbrca i se plimb, rspunznd foarte greu la ncercrile prinilor de a-l trezi. Pericolul cel mai mare n somnambulism l constituie posibilitatea de a se rni. Evaluarea Rutina somnului Rutina de culcare Este foarte important s se investigheze factorii care contribuie la dezvoltarea unor obiceiuri sntoase de somn i cei care menin un pattern de somn defectuos: cnd a mncat ultima dat copilui, cnd a fost schimbat, cine pune copilul la somn, unde face acest lucru i la ce or, ce fac prinii n timp ce copilul adoarme i ct dureaz pn adoarme. De asemenea, este important de tiut n ce msur prinii permit copilului s utilizeze sau s i formeze deprinderi de auto-linitire sau dac acetia intervin s l liniteasc (l hrnesc sau l leagn). Rutina de trezire n timpul nopii ntrebrile vizeaz momentul n care apare trezirea, ct de des apare, ct timp rmne copilul treaz i cum este gestionat readormirea copilului. Este important de tiut dac teroarea de somn, comarurile, bruxismul, etc. conduc la trezire. Din nou, prinii trebuie ntrebai dac permit copilului s utilizeze deprinderi de auto-linitire pentru a readormi. Rutina somnului din timpul zilei Sunt investigate obiceiurile legate de somnul din timpul zilei: numrul lor, la ce or se realizeaz, durata lor, dac sunt iniiate i ntrerupte de copil sau printe. Jurnale de somn Acestea sunt ntocmite de ctre prini pentru a urmri evoluia somnului la copil.

Factori predispozani Acetia includ: dificulti perinatale, alergii, astm, intolerana la alimente, colicile, sensibilitatea crescut la stimuli externi. Acetia ngreuneaz formarea deprinderilor de autolinitire la copil. Problemele de ataament i anxietatea sau depresia prinilor pot comporomite capacitatea prinilor de a crea un context social n care copilul s i dezvolte o viziune securizant asupra lumii. Factori precipitani Factorii precipitani biologici sunt: boli, rni sau dezvoltarea alergiilor. Evenimentele de via stresante, n special separarea de figura de ataament (sau de ambii prini) sau evenimente care pun n pericol securitatea familiei sau a copilului (intrarea unui ho n cas) constituie factori psihosociali ce contribuie la apariia acestor probleme. De asemenea, nceperea colii sau orice form de abuz pot precipita declanarea problemelor de somn. Factori de meninere Factorii biologici ce menin problemele de somn sunt imaturitatea SNC, problemele de respiraie datorate unor afeciuni Un alt factor de meninere l constituie lipsa abilitilor de auto-linitire. Copilul nu reuete s dezvolte aceste deprinderi deoarece prinii nu i ofer posibilitatea s realizeze acest lucru. La rndul su, copilul implic printele n procesul de auto-linitire (prin episoade de plns excesiv, etc.). De asemenea, prezena altor tulburri psihice (anxietate, depresie, ADHD) constituie un alt factor de meninere. Factori contextuali: factori ce in de sistemul de tratament (familia neag existena problemei, familia este ambivalent n ceea ce privete rezolvarea problemei, familia nu a avut de-a face cu astfel de probleme pn acum, familia refuz conceptualizarea i planul de tratament, lipsa de coordonare ntre specialitii implicai n tratament), factori ce in de familie (interaciunea printe-copil n care acestuia din urm nu i se d posibilitatea de a dezvolta abiliti de auto-linitire, ntrirea de ctre prini a cogniiilor legate de ameninri, familii haotice, absena tatlui, problemele maritale), factori parentali (epuizarea prinilor, anxietatea, depresia i problemele de somn ale prinilor, ateptri nerealiste cu privire la dezvoltarea patternului de somn al copilului, stima de sine sczut a prinilor, stil atribuional disfuncional, mecanisme defensive imature, strategii de coping disfuncionale, distorsiuni cognitive). Problemele de somn ale copilului conduc la epuizarea psihic a prinilor. Capacitatea acestora de a ntreine relaii maritale satisfctoare se va deteriora deoarece vor aprea nenelegeri cu privire la modul n care s fie gestionate problemele de somn. De asemenea, relaiile printe-copil se vor deteriora n cazul n care problemele persist n timp.

n cazul n care mai exist un copil n familie, care nu are probleme de somn, printele va avea tendina de a-i percepe diferit i de a-i evalua global ca fiind cu probleme sau nu. Faptul c nu reuesc s gestioneze aceste probleme poate conduce la evaluri negative cu privire la ei ca prini sau ca persoane. Factori de protecie Factori biologici: stare de sntate bun Factori psihologici: locus al controlului intern, autoeficacitate crescut, abiliti de auto-linitire eficiente. Factori contextuali: factori ce in de sistemul de tratament (familia accept existena problemei, familia este implicat n rezolvarea problemei, familia a mai avut de-a face cu astfel de probleme pn acum, familia accept conceptualizarea i planul de tratament, o bun de coordonare ntre specialitii implicai n tratament), factori ce in de familie (ataament securizant, prini democrai, bun comunicare n familie, flexibilitate n organizarea familiei, implicarea tatlui, satisfacie marital), factori parentali (adaptarea prinilor, ateptri realiste cu privire la rezolvarea problemelor de somn, locus al controlului intern, autoeficacitate crescut, stim de sine crescut, stil atribuional funcional, mecanisme defensive mature, strategii de coping funcionale), factori ce in de reeaua social (suport social bun, stres familial sczut, statut economico-social crescut). Exemplu de caz Martin este un biat de 3 ani care are probleme att cu adormirea seara, ct i cu adormirea dup ce se trezete n timpul nopii. Are nevoie de aproximativ 30 de minute pentru a adormi seara i de obicei o face n timp ce este inut n brae de mama sa i este hrnit cu lapte de soia din sticl (este alergic la laptele de vac). n fiecare noapte se trezete o dat sau de dou ori (n jurul orei 1 i 4) i adoarme n patul prinilor, unde n mod obinuit i petrece a doua parte a nopii, doar dup ce este schimbat i hrnit. A fost predispus la dezvoltarea acestor probleme datorit intoleranei la lapte i a astmului. In plus, are un temperament dificil cu multe neregulariti n dezvoltarea rutinelor i este foarte sensibil la stimuli de intensitate sczut. Astmul a condus la cteva atacuri serioase pentru care a fost i spitalizat. Problemele de somn sunt meninute deoarece Martin nu a avut oportunitatea de a-i dezvolta deprinderi de linitire, deprinderi ce nu implic hrnirea. Hrnirea de dinaintea somnului i faptul c este inut n brae de mama sa la adormire l-au mpiedicat s i dezvolte propriile mecanisme de linitire. Un alt factor de meninere pentru trezirile din timpul nopii l constituie cantitatea mare de mncare de dinaintea somnului, ceea ce i creeaz mai trziu

disconfort deoarece se ud n timpul nopii. Un al treilea factor l constituie lungimea somnului din timpul zilei. Somnul din timpul zilei, masa de dinaintea somnului de sear, inutul n brae i prezena lui Martin n patul prinilor n a doua parte a nopii apar datorit unei combinaii ntre anxietatea i oboseala prinilor. Ambii prini sunt epuizai datorit somnului ntrerupt din ultimii trei ani. Dup apariia astmului, prinii, n special mama, a dezvoltat anxietate n legtur cu starea de bine a copilului. Aceast anxietate a creat tensiune i n relaiile maritale, managementul acestei probleme devenind n mare msur responsabilitatea mamei. De multe ori, tatl prefer s doarm singur.