CURS 1 ANATOMIA SI FIZIOLOGIA INIMII

Inima este un organ musculo-cavitar cu rol de pomp aspiro-respingtoare a sngelui. Este aezat n etajul inferior al mediastinului , are form conic, culoare brun-rocat, capacitate de 500-700cm3 i greutatea de aproximativ 300g. Prezint o configuraie extern, o structur i o configuraie intern. Configuraia extern relev trei fee (sternocostal, diafragmatic i pulmonar), o margine (dreapta), o baz i un vrf orientat inferior i la stnga.Tot la exterior se afl anuri interventriculare , interatriale i atrioventriculare. Structura peretelui inimii relev trei tunici : endocard, miocard si epicard. Endocardul este stratul intern al inimii i se continu cu intima vaselor ce vin sau pleac de la inim. Miocardul conine doua tipuri de celule musculare : de tip adult (implicate n contracia inimii) i de tip embrionar (implicate n generarea automatismului cardiac). Miocardul adult are striaii asemntoare cu muchii scheletici, dar se comport ca un sincitiu datorit prezenei unor contacte ntre celulele miocardice (discuri intercalare), care permit propagarea depolarizarii n toate celulele aproape simultan. Funcional acesta seamn cu muchiul neted prin activitatea sa ritmic i involuntar. Miocardul contractil Miocardul adult atrial este subire i conine dou straturi, superficial i profund, comune celor dou atrii. Miocardul adult ventricular este mai gros i se compune din trei straturi, superficial, mijlociu i profund. Fibra muscular striat de tip cardiac(miocardul) prezint un nucleu mic, miofibrile multe, un reticul endotelial dezvoltat, mitocondrii i sarcoplasm abundente. Miocardul nu face datorie de oxigen (nu produce energie din glicogen). Miocardul atrial este complet separat de cel ventricular, singura legatur anatomic i funcional dintre ele fiind miocardul embrionar. Miocardul embrionar are rol n generarea i transmiterea stimulilor de contracie.Este format din : nodulul sinoatrial(SA) Keith-Flack, prezent n peretele atriului drept(AD), n apropierea orificiului venei cave superioare(VCS). nodulul atrioventricular(AV) Aschoff-Tawara, localizat n atriul drept, deasupra orificiului atrioventricular drept. fasciculul atrioventricular Hiss, prezint singura cale de legtur ntre atrii i ventricule.Pleac din nodulul AV , strbate septul interventricular i se mparte n dou ramuri :dreapta i stnga care coboar n ventriculele respective. reeaua Purkinje reprezint ramificarea ramurilor fascicolului Hiss, realizeaz legtura cu miocardul adult i transmite impulsurile de contracie de la varf la baza i de la endocard spre epicard. Reeaua Purkinje nu este centru de impuls nervos(nu produce automatism). Epicardul reprezint foia visceral a pericardului seros. Pericardul este un sac fibros ce nconjur inima i originea vaselor mari.Este format din dou straturi: superficial-pericardul fibros

profund-pericardul seros, format din dou foie : visceral(captuete cordul i vasele mari) i parietal(captuete faa profund a pericardului fibros).Aceste foie se continu una cu alta i circumscriu cavitatea pericardic Configuraia intern a cordului relev structura lui tetracameral :atriul drept, stng, ventriculul drept i stng. Atriile au pereii mai subiri, capacitate mai mic, nu au muschi papilari i sunt relativ cuboidale.Sunt separate ntre ele de septul interatrial i comunica ambele cu ventriculii omonimi prin orificiul atrioventricular Orificiul atrioventicular prezint valvule n form de plnie numite cuspide ( valvula bicuspid sau mitral la orificiul stng i valvula tricuspid la orificiul drept) , cu vrful orientat spre ventricul i baza spre atriu.Vrful se continu cu cordajele tendinoase ale muchilor papilari din ventricul. n atriul drept se afl orificiile de deschidere ale venelor cav superioar i inferioar, sinusul coronar precum i orificiul atrioventricular drept. n atriul stng se afl orificiile de deschidere ale celor patru vene pulmonare i orificiul atrioventricular stng. Ventriculii au peretii mai groi datorit funciei de pomp pe care o indeplinesc, capacitate mai mare i form de piramid. Sunt separai ntre ei de septul interventricular, care are o poriune inferioar muscular ntins i o poriune superioar membranoas mai mic. Suprafaa intern a ventriculelor este neregulat datorit prezenei unor formaiuni proeminente numite cordaje tendinoase ( care sunt dispuse n axul longitudinal al cordului i sunt muchi subendocardici) i muschi papilari. Cordajele tendinoase se prind cu un capt de muchiul papilar iar cu celalalt de valvulele atrioventriculare, mpiedicnd rsfrngerea valvulelor n atriu n timpul sistolei ventriculare. Baza ventriculilor corespunde orificiului atrioventricular de fiecare parte. Ambele ventricule prezint lng orificiul atrioventricular i un orificiu arterial prin care pleac vasele mari (artera aorta din ventriculul stng i trunchiul arterei pulmonare din ventriculul drept). Orificiile arteriale sunt formate din trei valvule semilunare (sigmoide), n "cuib de randunic". Vascularizaia inimii este asigurat de cele dou artere coronare, care au originea n aorta ascendent. Colateralele care pleaca din ele sunt de tip terminal (nu se anastomozeaz cu ramurile vecine). Daca fluxul sanguin prin aceste colaterale se oprete, teritoriul cardiac respectiv, datorita lipsei de oxigen i substane nutritive, se necrozeaza i apare n final infarctul miocardic.Sngele venos este colectat de vene i ajunge n final n sinusul coronar care se deschide n atriul drept. Inervaia extrinsec a inimii (pan la intrarea n organ) este dubl :simpatic i parasimpatic (nervul X).Se realizeaz prin intermediul plexului cardiac situat sub crosa aortei. Fibrele simpatice provin din lantul simpatic cervical (cu originea n coarnele laterale medulare T1-T5) prin nervii cardiaci cervicali ( superior, mijlociu i inferior) i nervii cardiaci toracici (cu originea n mduva T4-T5 i sinapsa n ganglionii simpatici toracali). Fibrele parasimpatice provin din nervul X prin ramurile cardiace cervicale superioare i inferioare. Proprietile miocardului sunt : Excitabilitatea(batmotropismul) Ritmicitatea(automatismul, cronotropismul) Conductibilitatea(dromotropismul) Contractilitatea(inotropismul) Tonicitatea.

Excitabilitatea este proprietatea miocardului de a rspunde specific printr-o contractie la un stimul adecvat(de intensitate mai mare sau egal cu pragul). Stimulii cu intensitate inferioar pragului nu determin aparitia unei contracii. Inima prezint particularitatea de a fi excitabil numai n faza de relaxare(diastola) i inexcitabil n faza de contracie(sistola). n sistol, inima este n perioada refractar absolut (indiferent de intensitatea stimulului, nu apare o contracie). Stimulii cu frecven crescut nu determin apariia tetanosului muscular, fapt foarte important n desfaurarea activitii normale a inimii. Ritmicitatea (automatismul) este proprietatea inimii de a autogenera impulsuri nervoase care produc potentiale de actiune autopropagate. Aceast proprietate se manifest i dac inima este scoas din organism sau dac sunt ntrerupte influenele nervoase i umorale extrinseci, n condiiile irigrii cu un lichid adecvat. Suportul morfologic al ritmicitii este sistemul excitoconductor Nodulul sinoatrial Keith Flack are o frecven de descrcare a impulsurilor de 70-80/min. Acesta este ritmul sinusal, normal, al contraciilor inimii. Nodulul atrioventricular Aschoff Tawara are o frecven de descrcare permanent de 40/minut, dar nu se manifest n mod normal datorit frecvenei crescute a nodulului sinoatrial.Lezarea acestuia din urma determin preluarea controlului contraciei miocardice de ctre nodulul atrioventricular. Fasciculul Hiss ce se divide in doua ramuri, dreapta si stanga, descarc 25 impulsuri/minut. Automatismul poate fi influenat de diferii factori : temperatura, pH, concentraia de Na, K, Ca, Mg, acetilcolina vagala, adrenalina Conductibilitatea este proprietatea miocardului de a conduce excitaia n toata masa sa .Excitaia pleac de la nodulul sinoatrial i se propag sub forma unui front de unde radiare ce cuprind din aproape n aproape atriile. Ajuns la nivelul nodulului atrioventricular, impulsul ntrzie 0,04 secunde, timp necesar pentru realizarea sistolei atriale.De aici unda se propaga prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje la ventricule, producand sistola ventriculara.Lezarea fasciculului Hiss sau a reelei Purkinje determin ntreruperea legturii dintre atrii i ventricule, urmat de apariia tulburrilor de conducere numite blocuri. Contractilitatea reprezint proprietarea miocardului de a se contracta sub aciunea unui stimul adecvat.Contracia miocardului se numete sistol iar relaxarea diastol.Contracia cardiac(procesul de scurtare al fiecrui sarcomer i prin aceasta al miofibrilelor i fibrei cardiace) cuprinde modificrile mecanice ale aparatului contractil ce se desfoar n etape : cuplarea excitaiei cu contracia i contracia propriu-zis. Sistemul energetic este furnizat n condiii fiziologice aproape exclusiv pe cale aerob.Combustibilul principal pentru inim este reprezentat de oxidarea acizilor grai liberi(67%),glucoza(18%), lactat(15%), piruvat i foarte puin de corpi cetonici(5%) i numai exceptional de aminoacizi. Energia se face prin desfacerea legturilor fosfat-macroergice din ATP, toate procesele metabolice avnd loc n prezena oxigenului(inima nu face datorie de oxigen). Tonicitatea este starea miocardului de semicontracie din timpul diastolei ,ce persist i dup denervare sau scoaterea inimii din corp

CURS 3 REVOLUTIA CARDIACA

Ciclul sau revoluia cardiac (RC) este format din succesiunea unei contracii(sistola atrial i ventricular) i a unei relaxari(diastola atrial i ventricular). La o frecven de 70 bti/minut, un ciclu cardiac dureaz 0,8 secunde. Sistola atrial dureaz 0,10secunde iar diastola atrial 0,70secunde. Principalele etape ale RC: 1. Sistola ventricular (SV) asigur ejecia sngelui 2. Diastola ventricular (DV) asigura umplerea ventricular Sistola atrial(SA) (presistola ventriculara): -ultima etap a DV; -asigur 20% din umplerea ventricular. Condiiile necesare bunei desfurri a Revolutiei Cardiace 1. Iniierea i conducerea normal a impulsului prin SEC (sistemul excitoconductor) 2. Micarea corect a aparatului valvular: a. n Diastola: valvele AV deschise i cele semilunare nchise; b. n Sistola: valvele AV nchise i cele semilunare deschise. 3. Valorile presionale sa fie adecvate, deoarece determin micarea valvelor i direcia fluxului sanguin. Sistola ventricular Dureaz aproximativ 0,27 secunde. Are trei faze : a) contracie izovolumetric - Incepe cu nchiderea valvelor atrioventriculare i se termin la deschiderea valvelor sigmoide (0,05) - Inchiderea valvelor atrioventriculare se face datorit cresterii presiunii ventriculare peste cea atriala (data de umplerea ventriculara diastolica si de sistola atriala). n aceast faz se realizeaz o contracie a cavitilor nchise (volumul ventricular rmne constant), ceea ce determin o cretere rapid a presiunii intracavitare( 80 mm Hg), mai mic totui dect cea din arterele mari. b) ejecie rapid dureaza 0,09 sec Incepe odat cu deschiderea valvelor sigmoide i se termin la atingerea presiunii maxime sistolice (120140mmHg). Deschiderea valvelor sigmoide se face n momentul cnd presiunea intracavitar ventricular o depete pe cea din arterele mari. Asigur 70% din Vol. Sistolic. c) ejecie lent dureaza 0,13 sec Incepe odat cu scderea presiunii de la maxim (120-140 mmHg) i se termin n momentul n care presiunea intraventricular o egaleaz pe cea din arterele mari. In acest moment expulzia sngelui a ncetat. Ejectia lenta asigur 30% din volumul sistolic. Volumul de snge expulzat n sistola ventricular este de 70-75ml (n condiii de repaus) pentru fiecare ventricul. La finalul sistolei ventriculare n ventricul rmne un volum de snge neexpulzat (volum telesistolic) de aproximativ 50ml.

Diastola ventricular dureaz 0,53 secunde. Prezinta 5 faze : 1.Protodiastola 2. Relaxarea izovolumetrica 3. Umplerea rapida 4. Umplerea lenta (Diastazis) 5. Sistola atriala 1.Protodiastola dureaza 0,04 sec Incepe de la ncetarea expulziei sngelui i se termin cnd presiunea n ventricul scade suficient de mult. Presiunea sngelui din aorta i trunchiul pulmonarei ncepe s scad, sngele se ntoarce spre inim i nchide valvele sigmoide. 2. Relaxarea izovolumetrica dureaza 0,08 sec Incepe odat cu nchiderea valvelor sigmoide i se termin n momentul deschiderii valvelor atrioventriculare. In aceast faz presiunea intraventricular scade mult ( 0 mm Hg), deoarece volumul cavitar este constant (cavitate nchis). Deschiderea valvelor atrioventriculare se face n momentul cnd presiunea intraventricular scade sub cea atriala. 3. Umplerea rapida dureaza 0,11 sec Const n trecerea n ventricul a sngelui acumulat n atrii n timpul diastolei atriale. Deschiderea valvelor atrioventriculare se face incomplet, n momentul cand presiunea intraventricular scade sub cea atriala. Asigura 70 % din umplerea ventriculara. 4. Umplerea lenta (Diastazis) dureaza 0,19 sec Se refer la trecerea sngelui ce vine din vene, prin atrii, direct n ventricul. Presiunea din ventricul este cu cea din atrii (0-2 mm Hg). Asigura 10 % din umplerea ventriculara 5. Sistola atriala dureaza 0,11 sec Ultima faz a diastolei ventriculare coincide cu sistola atrial i realizeaz activ restul de umplere ventricular . Presiunea in atriul stang creste peste cea din ventriculul stang ( 6-8 mm Hg), ceea ce determina deschiderea completa a valvelor atrioventriculare si trecerea rapida a sangelui din atriu in ventricul . Refluarea sangelui atrial n venele mari este oprit de contracia musculaturii circulare din jurul orificiilor de vrsare ale venelor . Se asigura astfel restul de 20 % din umplerea ventriculara. Diastola atriala dureaza 0,7 sec Diastola atrial asigur umplerea atriilor cu snge, deoarece comunicaiile atrioventriculare sunt nchise. Sngele se acumuleaz, presiunea intraatriala crete i n momentul n care o depete pe cea intraventricular, valvele atrioventriculare se deschid. Diastola general dureaz 0,4 secunde , ncepe la sfritul sistolei ventriculare i dureaz pn la sistola atrial a ciclului urmtor. n aceast perioad atriile i ventriculele se relaxeaz iar sngele nu trece din atrii n ventricule.

2. Fonocardiograma Reprezinta nregistrarea grafic a oscilaiilor produse de zgomotele cardiace. In cursul unui ciclu cardiac pereii cordului, aparatul valvular, vasele mari (aorta i artera pulmonar) produc o serie de vibraii care se percep ca zgomote i/sau sufluri.

Zgomotul I Se aude la inceputul ciclului cardiac. Este produs de: - zgomotul de deschidere al valvulelor aortica si pulmonara (factori valvulari) - zgomotul de intindere al cordajelor tendinoase si contractia musculaturii ventriculare (factori musculari ) - modificarea presiunii si volumului sanguin in timpul ejectiei (factorii hemodinamici). Zgomotul I are o frecventa mica, intensitate mare, tonalitate joasa, timbrul vascular (muscular), durata 0,080,12 secunde. Este sincron cu socul apexian si cu pulsul arterial central (la carotida). Stetacustic este sunet grav, mai prelung (tum). Focare de auscultaie maxim = amplitudinea zgomotului este mai mare la nivelul orificiului mitral. Pentru VD se ascult maxim la focarul tricuspid (in spatiul IV intercostal drept parasternal)( la baza apendicelui xifod); Pentru VS se ascult maxim n focarul mitralei (spaiul V intercostal stng, la intersecia cu linia medioclavicular) Zgomotul I (sistolic)( Z.I) pe fonocardiograma are trei grupuri de vibraii: - grup iniial(a) - sunt vibraii mici ale perioadei de mulare izovolumetrice (component ventricular); - grup principal(b) - produs de deschiderea sigmoidienelor pulmonare si apoi aortice (componenta valvular); - grup terminal(c) - compus din vibraii mici determinate de vibraia pereilor aortei si pulmonarei (componenta vascular). Zgomotul II (diastolic) (ZII) Este produs in special prin nchiderea valvulelor sigmoide aortice(A) i apoi pulmonare(P). Este un zgomot scurt, cu timbrul uscat i cu tonalitate nalt (ta). Dureaza 0,04-0,08 sec. Intre inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare exista un interval de timp de 0,02 secunde. Focare maxima de auscultaie: - pentru valvula sigmoid pulmonar - spaiul II intercostal stng la 2 cm de marginea sternului; - pentru valvula sigmoid aortic - spaiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului.

Pe nregistrarea fonocardiografic zgomotul II este format din trei grupe vibratorii : - vibraii de amplitudine mic produse de relaxarea muschilor ventriculari si de vrtejuri de snge care preced nchiderea valvulelor sigmoide; - vibraii de amplitudine mare produse de nchiderea valvulelor semilunare A si P si reculul sangelui pe valvele inchise; - vibraii finale produse de deschiderea valvulelor atrio-ventriculare. nchiderea valvulelor sigmoide pulmonare i aortice poate uneori s fie difereniata distinct pe traseul fonocardiografic (dedublare fiziologic). Zgomotul III (ZIII) Este un zgomot muscular ventricular care apare la finalul fazei de umplere rapid protodiastolic, fiind determinat vibratiile masei musculare date de umplerea brusca a cavitii ventriculare dup deschiderea valvulei atrio-ventriculare. n mod normal nu se aude decat eventual la tinerii cu torace subtire. Apare la 0,12- 0,15 de la nceputul zgomotului Pe fonocardiogram se nscrie n focarul apexian sub forma a 2-3 oscilaii mici cu frecven foarte joas (25-50 Hz). Durata este de 0,04- 0,06. Se accentueaz n cursul expiraiei. Zgomotul IV (atrial) (ZIV) Este determinat de umplerea ventricular ca urmare a sistolei arteriale. Este un zgomot presistolic care dureaza 0,1 secunde si se percepe in special la pacientii cu insuficienta cardiaca(zg. de galop presistolic). Pe fonocardiogram se nregistreaz sub forma unor oscilaii mici la nivelul apexului.

3. MANIFESTARILE MECANICE ALE REVOLUTIEI CARDIACE NREGISTRAREA PULSULUI CAROTIDIAN Inima expulzeaz ritmic sngele, provocnd pulsaii presionale, transmise sub forma unei unde de-a lungul arborelui arterial. Aceast und poate fi perceput la nivelul carotidei, prin comprimarea arterei pe tuberculul vertebrei C6. nregistrarea pulsaiilor arterei carotida cu ajutorul unui traductor plasat laterocervical reprezint CAROTIDOGRAMA. Ea reflect fidel variaiile presiunii intraventriculare. CAROTIDOGRAMA cuprinde dou poriuni: - sistolic; - diastolic Poriunea sistolic este distana e-i, care cuprinde: -punctul e - marcheaz piciorul undei anacrote; -unda a - anacrota -punctul P - vrful carotidogramei. -unda c catacrota Portiunea distolica cuprinde -punctul i - incizura dicrot; -unda d - dicrot, cea de-a doua und pozitiv a traseului Punctul e - marcheaz momentul n care presiunea intraventricular depete presiunea din aort, determinnd deschiderea valvelor aortice. Ejecia rapid a sngelui n aort i ramurile ei provoac o und de percuie ( unda anacrota a) ce se exprim pe carotidogram prin panta ascendent e-P. n punctul P intensitatea undei pulsului este maxim. Apoi apare o scdere gradat a presiunii ( unda catacrota) pn la nivelul incizurii dicrote (i). Incizura dicrot corespunde nchiderii valvulelor aortice. Deflexiunea pozitiv consecutiv acestei incizuri semnific lovirea sngelui de valvele sigmoide nchise i reflectarea coloanei de snge spre periferie (unda d unda reflectat de sigmoidele aortice). n continuare, se nregistreaz o pant ce coboar progresiv i corespunde scderii presiunii consecutiv distribuirii sngelui n arborele arterial. Pe carotidogram incizura dicrot este uor ntrziat fa de nchiderea sigmoidian datorit timpului necesar pentru ca unda pulsului s se transmit de la aort la carotid Cel mai important parametru pe care-l poate furniza carotidograma este perioada ejeciei ventriculului stng (PEVS). Se msoar ca intervalul dintre debutul pantei ascendente a pulsului carotidian i incizura dicrot (e-i). Modificri ale conturului carotidogramei apar n obstruciile valvei aortice (stenoza aortic) sau n regurgitaiile aortice (insuficien aortic). n stenoza aortic, intervalul de ejecie este semnificativ prelungit, iar panta de ascensiune este lent i neregulat, crestat. n schimb, n insuficiena aortic, debutul ejeciei este normal, cu panta ascendent rapid si unda d atenuata sau disparuta. Dar datorit volumului btaie crescut ce trebuie expulzat n sistol, intervalul de ejecie este adesea crescut, cu dou unde separate de o incizur mediosistolic (puls bisferic).
8

NREGISTRAREA OCULUI APEXIAN Impactul sistolic al ventriculului stng asupra peretelui toracic anterior provoac ocul apexian. El se manifest ca o expansiune ritmic a peretelui toracic, pe o suprafa de 2-3 cm2, situat normal n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular. Durata normal este de 1/3 din durata sistolei. Clinic, el poate fi apreciat prin inspecie (la persoane slabe, copii), palpare sau percuie (la obezi, femei etc.). APEXOCARDIOGRAMA (precardiograma stanga) se nregistreaz mai bine cu pacientul situat n decubit lateral stng, Apexocardiograma normal cuprinde: A - sistola atrial; C - debutul contraciei izovolumetrice; E - nceputul ejeciei; H - sfritul ejeciei; Odeschiderea valvei mitrale; F - umplerea rapid; UL umplerea lent. Unda A semnific sistola atrial. nlimea ei este de obicei sub 15% din nlimea total a apexocardiogramei (distana E-O). Punctul C marcheaz debutul contraciei izovolumetrice a ventriculului stng. n timpul acestei faze, apexul ventricular este ndreptat spre peretele toracic i se nscrie pe panta ascendent rapid CE. La nivelul punctului E - vrful acestei pante - se deschid valvele aortice i ncepe golirea ventriculului stng (VS). Durata ejeciei este msurat de intervalul EH. Din punctul H ncepe relaxarea izovolumetric, HO, la sfritul creia se deschid valvele mitrale (punctul O). Urmeaz umplerea rapid ventricular, exprimat printr-o und ascendent rapid - F, ce se continu cu umplerea lent, evideniabil prin atenuarea pantei (UL). Umplerea pasiv ventricular se ncheie o dat cu debutul unei noi unde A (sistola atrial). nregistrarea pulsului venos Informaiile referitoare la evenimentele inimii drepte pot fi obinute prin studierea pulsului venos jugular JUGULOGRAMA. Undele pozitive sunt determinate de cresterea presionala in atriul drept, undele negative fiind determinate de scaderea presiunii in atriul drept si implicit in VCS. Aspectul normal al jugulogramei : unda a - contracia atriului drept; panta x - relaxarea atrial; unda c - contracia izovolumetric a VD; unda x1 - ejecia ventriculului drept; unda v - umplerea pasiv a AD; unda y - deschiderea tricuspidei i umplerea pasiv a VD Unda a este generat de sistola atriului drept (ea dispare n fibrilaia atrial) care nu mai permite intrarea sangelui in atriu si implicit cresterea presiunii in vena. De obicei, a este cea mai mare deflexiune pozitiv de pe jugulogram.
9

Panta x corespunde relaxrii atriale; la scurt interval dup depolarizarea ventricular, deflexiunea x este ntrerupt de unda c Unda c este corespunztoare nchiderii tricuspidei, contractiei muschilor papilari i bombardrii planseului atrioventricular spre atriul drept n cursul contraciei izovolumetrice a VD. Volumul atriului drept astfel scade, ceea ce determina cresterea presiunii intraatriale si implicit a celei din VCS. Unda x1 urmeaz undei c i reprezint relaxarea atriului drept n timp ce inelul valvei tricuspide este atras spre vrful inimii n timpul ejeciei VD. Planseul atrioventricular coboara, volumul atrial creste, presiunea intraatriala scade Unda v apare de obicei tardiv n sistol; ea rezult din umplerea atriului drept n timp ce valvele tricuspide sunt nchise si planseul atrioventricular revine. La vrful undei v valvele tricuspide se deschid. Sngele ptrunde n VD, reducnd presiunea din AD i determinnd deflexiunea y.

10

CURS 4 ELECTROCARDIOGRAMA
La nivelul fibrei musculare cardiace se poate pune n eviden o activitate electric (depolarizare repolarizare). Aceast activitatea este consecina activrii muchiului cardiac de ctre stimulii pornii din sistemul excito-conductor al inimii i este cauza activitii contractile cardiace. Fenomenele electrice de la nivelul miocardului produc un cmp electric care poate fi captat cu ajutorul unor electrozi. Aceti electrozi transform diferena de potenial electric generat de cmp n curent electric, a crui intensitate poate fi msurat i poate fi reprezentat grafic n timp (ELECTROCARDIOGRAMA). ECG inregistreaza diferenta de potential dintre zonele active si cele in repaus de la nivelul inimii. Celula cardiaca depolarizata sau repolarizata, poate fi privita ca un dipol dou sarcini electrice egale i de semn contrar (+ i -), separate de o distan mic. Daca plasam o sarcina elementara in celula, asupra ei se exercita o forta electromotoare, care se reprezinta vectorial. Dipolul (celula cardiaca) este capabil sa puna in miscare o sarcina electrica, deci poate genera un curent electric si implicit un camp electric. Pentru a putea inregistra diferentele de potential trebuie sa tinem cont de conventiile Einthoven. - prima conventie : inima se afla in centrul unui triunghi echilateral cu unghiurile la nivelul umarului drept, umarului stang si regiunii inghinala stanga. - a doua conventie : corpul este un volum conductor omogen Derivatia este raportul spatial dintre doua puncte in care se plaseaza electrozii, in campul electric al inimii. Tipurile de nregistrare dup plasarea electrozilor: a) bipolar: ambii electrozi plasai n cmpul electric al inimii; b) unipolar: un electrod este plasat n cmpul electric iar cellalt n planul de potenial 0 Derivatiile standard (bipolare) ale membrelor (I, II, III) culeg activitatea electrica a inimii in plan FRONTAL si au fost introduse in practica de Einthoven. Ele formeaz un triunghi echilateral, cu inima localizat n centru. Termenul bipolarnseamn c ECG este nregistrat ntre doi electrozi exploratori (+ i -) plasai pe membre: braul drept (Right), braul stng (Left) i piciorul stng(Foot). Derivatia I ( D I) are un electrod pozitiv la mana stanga( Left ) si unul negativ la mana dreapta (Right). Derivatia II ( D II) are un electrod negativ la mana dreapta (Right) si un electrod pozitiv la piciorul stang ( Foot ). Derivatia III ( DIII) are un electrod negativ la mana stanga (Left ) si un electrod pozitiv la piciorul stang (Foot ). Proiectia unui vector pe DII este suma algebrica a proiectiilor aceluias vector pe DI si DIII. DII = DI + DIII Derivaiile unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF) culeg activitatea electrica a inimii in plan FRONTAL si au fost introduse de Goldberger. Capatul pozitiv al axului derivatiei este reprezentat de catre electrodul explorator (F, R , sau L) aVR electrodul (+) e plasat pe braul drept aVL electrodul (+) e plasat pe braul stang aVF electrodul (+) e plasat pe piciorul stang Al doilea electrod ( negativ) e reprezentat de borna central Wilson.

11

Activitatea electrica este reprezentata vectorial, originea oricarui vector cardiac fiind in zona negativa a cordului. Sensul de propagare al vectorilor cardiaci este de la minus la plus. Axul derivatiei are un sens : - pozitiv-- proiectia unui vector orientata in acest sens apare ca o unda pozitiva pe ECG - negativ-- proiectia unui vector orientata in acest sens apare ca o unda negativa pe ECG Daca vectorul este paralel cu axul derivatiei, unda are amplitudine maxima. Daca vectorul este oblic fata de axul derivatiei, unda are amplitudine mai mica decat cea din situatia prezentata anterior. Daca vectorul este perpendicular pe axul derivatiei, nu se inregistreaza nici o deflexiune sau suma undelor formate (pozitiva si negativa ) este zero. Reprezentarea grafica a derivatiilor standard si a derivatiilor unipolare ale membrelor se realizeaza cu ajutorul triunghiului Einthoven ori in sistemul triaxial ( Bayley ) sau hexaxial(Sodi Pallares Cabrerra). Sistemul triaxial pentru derivatiile standard se realizeaza prin translatia laturilor triunghiului Einthoven pana se intersecteaza toate intr-un punct central. Axele formeaza intre ele un unghi de 60 grade. In cazul derivatiilor unipolare ale membrelor, axele sunt decalate cu 30 grade fata de derivatiile standard. Sistemul hexaxial se formeaza prin reunirea in sistem triaxial ale axelor derivatiilor standard si unipolare ale membrelor. In cele doua sisteme, vectorii cardiaci exploreaza activitatea inimii in plan frontal si au originea in centrul electric (centrul triunghiului echilateral ). Pereii inimii sunt vzui de diferitele derivaii ale membrelor astfel: Peretele lateral al VS: derivaiile DI, aVL; Peretele inferior:derivaiile DII, DIII i aVF; Faa endocavitar a inimii: derivaia aVR; -NOT: Peretele posterior al inimii nu este explorat n mod direct. Derivatiile unipolare precordiale WILSON (toracice) (V1,V2, V3, V4, V5, V6 ) inregistreaza vectorii in plan ORIZONTAL. Electrodul negativ este la borna centrala Wilson iar electrodul pozitiv se plaseaza astfel -V1 - spaiul IV intercostal drept parasternal; -V2 - spaiul IV intercostal stng parasternal; -V3 - la jumtatea distanei dintreV2 i V4; -V4 - spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular (apexul); -V5 - spaiul V intercostal stng, pe linia axilar anterioar; -V6 - spaiul V intercostal pe linia axilar mijlocie. Pereii inimii sunt vzui de ctre derivaiile precordiale astfel: Peretele anterior al inimii:derivaiile V1 si V2; Septul interventricular:derivaia V3; Apexul: derivaia V4; Peretele lateral al VS: derivaiile V5,V6. Morfologia undelor din derivatiile precordiale nu poate fi explicata prin vectorii din plan frontal ai inimii, deoarece in acest caz este vorba de vectori spatiali.

12

Morfologia traseului ECG Traseul ECG al fiecarui ciclu cardiac este format din unde, intervale, segmente si linie izoelectrica : - unde: P, Q, R, S, T i U (deflexiuni pozitive sau negative). - segmente: poriunile cuprinse ntre unde. - intervale: includ segmente i unde. Undele (deflexiunile) sunt pozitive daca sunt situate peste linia izoelectrica si negative daca sunt localizate sub linia izoelectrica. Traseul ECG este nregistrat n condiii standard, cu amplitudinea:1mm=0,1mV i durata:1mm=0.04 s. Exista conventii in ceea ce priveste notarea undelor traseului ECG : 1. unda Q este prima unda negativa a complexului QRS, care este urmata de o unda pozitiva. Daca are o amplitudine mai mare de 0,3mV se considera ca reprezinta necroza tisulara din infarctul miocardic. 2. Oricare unda pozitiva a complexului ORS se noteaza cu litera R, indiferent ce reprezinta ea la nivelul inimii.Daca exista doua unde pozitive, prima se noteaza cu R iar a doua cu R1 3. Unda S reprezinta unda negativa a complexului ORS, care survine dupa o unda pozitiva. Daca exista o singura unda negativa in complexul QRS, atunci ea se noteaza QS. Unda P Unda P = depolarizarea ambelor atrii. Definete ritmul sinusal; -Aspect: rotunjit i uniform; -Sens: -pozitiv n majoritatea derivaiilor, -negativ n aVR; -pozitiv, negativa sau difazic (+, -) n V1,V2; -Durat 0.08-0.10 sec; -Amplitudine < 0.25 mV; Unda Ta Reprezinta repolarizarea atriala. Este o unda mica, negativa, ce este localizata sub complexul QRS si de aceea nu se observa pe traseul EKG. Se observa in infarctul atrial si bloc AV gr III. Complexul QRS Durat: 0,08 i 0,10 sec; - Amplitudine: 1-1,5 mV(10-15mm): - amplitudinea minim este : - 0,5 mV n DI, DII, DIII; -1 mV n derivaiile precordiale. Prima zon activat a muchiului ventricular este septul interventricular, cu vectorul rezultant de la stnga spre dreapta i de jos n sus - unda Q. Urmeaz activarea: apexului i pereilor ventriculari laterali, dinspre endocard spre epicard, cu vectorul rezultant de la dreapta la stnga i de sus n jos - unda R. Ultimele zone depolarizate sunt bazele ventriculilor, care sunt activate de jos n sus i spre dreapta - unda S. Unda Q- Este o unda subire, ascuit i negativ. Durata = 0,04 sec. Amplitudine < din amplitudinea undei R Patologic: Q ngroata, cu amplitudinea > R Sugereaz necroz miocardic (IMA).
13

Unda R 1. Este o und +, ascuit, simetric 2. Este cea mai mare und + de pe EKG 3. Nu reflect depolarizarea bazei VS 4. Amplitudinea ei este proporional cu masa esutului ventricular depolarizat. In infarctul miocardic acut masiv, amplitudinea R scade prognostic sever Unda S E o und mic, negativa , ascuit. Reprezint ultima faz a depolarizrii VS Se studiaz mpreun cu celelalte unde ale depolarizrii ventriculare si formeaza complexul QRS Durata QRS = 0,08-0,10 sec. QRS> 0,10-0,12 s hipertrofie ventricular QRS>0,12s bloc de ramur (BRS, BRD) Aspectul QRS in derivatiile precordiale: -V1,V2: R<S (rS); -V3,V4: zona de tranziie (R=S); -V5,V6: - R>S (Rs); -apare unda Q. -Indicele Sokolov: pentru Vs S(V1) + R(V5) 35 mm pentru Vd R(V1) + S (V5) 10,5 mm Unda T Reflect o parte din repolarizarea ventricular(repolarizarea rapida) (epicard endocard)(epicardul se repolarizeaza inaintea endocardului deoarece are un pot de actiune mai scurt); -Aspect: rotunjit, asimetric, cu panta descendent mai abrupt; -Sens: concordant cu complexul QRS -pozitiv n majoritatea derivaiilor; -negativ: aVR+/-n DIII, aVF, V1 -Amplitudine <1/3 QRS(<6 mm); -Durata: 0,13-0,30 sec; -Modificat de factori: -fiziologici: SNVP-Tnalt, asimetric (precordiale) -factori umorali (PO2 , Ca++, K+). Unda U Corespunde cu repolarizare muchilor papilari sau repolarizarea n fibrele Purkinje; -Aspect: mic, rotunjit; -Acelai sens cu unda Tdin aceeai derivaie; -Amplitudinea < T din aceeai derivaie; -mai evident la FC, [K+]; -mai bine exprimat n derivaiile precordiale drepte(V1,V2).

14

Segmentul PQ (PR) = stadiul depolarizat atrial, -durata 0,06-0,10 sec. Segmentul ST = stadiul depolarizat ventricular(faza de platou a pot. de actiune, fara diferente de potential); -izoelectric (1 mm) -cu durata de 0.05-0.15 sec. -punctul J = punctul de trecere de la sg ascendent al undei S la segmentul ST; -patologic -n cardiopatia ischemic: supra/subdenivelare mai marcat -leziune. Intervalul PR(PQ) = conducerea atrio-ventricular (conducerea intraatrial, NAV i prin sistemul HisPurkinje); -durat: 0,12-0,21sec; - in sindromul de preexcitaie WPW, LGL -in BAV gr1, bradicardie sinusala. Intervalul ST =stadiul depolarizat ventricular i repolarizare ventricular; -modificri caracteristice n: -cardiopatia ischemic, -tulburrile de repolarizare ventricular. Intervalul QT =sistola electric ventricular (SEV), cuprinde depolarizarea i repolarizarea ventricular; - durat: 0,35-0,45 sec (n funcie de FC). Intervalul RR = durata unei revoluii cardiace (ntre dou complexe QRS succesive), este util pentru determinarea FC; - durat: variaz invers proporional cu FC (la FC=75 bpm,RR este de 0,80 sec).

15

CURS 5

ANALIZA TRASEULUI ECG

1. Stabilirea ritmului cardiac Ritmul cardiac reprezinta locul de unde porneste impulsul nervos. Ritmul normal este ritm sinusal, caracterizat (la orice frecventa cardiaca) prin unde P de aspect normal, pozitive in D I, D II si aVF, urmate MEREU de complexe QRS normale la intervale PQ sau PR de 0,12-0,21 secunde. Exista trasee ECG in care ritmul este nodal sau idioventricular. Nodulul AV prezinta 3 portiuni: superioara, mijlocie si inferioara. Ritmul jonctional va fi in consecinta superior, mijlociu si inferior. Ritmul nodal superior Viteza de conducere a impulsului care pleca din NAV spre atrii si ventricule, este mai mare spre ATRII. Unda P este (-) si precede complexele QRS. Ritmul nodal mijlociu Atriile si ventriculele se depolarizeaza simultan. In consecinta unda P NU APARE, deoarece se suprapune complexul QRS. Nici un complex QRS nu este precedat si urmat de unda P. Unda P lipseste. Ritmul nodal inferior Viteza de conducere a impulsului care pleca din NAV spre atrii si ventricule, este mai mare spre VENTRICULE. Unda P este (-) si urmeaza complexele QRS. Ritmul idioventricular (propriu ventriculului) Este dat de impulsurile cu originea in fasciculul Hiss. Aceste nu se propaga retrograd spre atrii, ele depolarizand NUMAI ventriculele. Complexele QRS sunt largi (>0.12 sec), la distanta mare dar la intervale egale, deoarece FC este de 20-45 imp/min. Disociatia atrio-ventriculara Apare in cazul ischemiei nodulului AV. In acest caz impulsul sinoatrial nu mai ajunge la fasciculul Hiss si in consecinta atriile si ventriculele functioneaza separat. Exista unde P la intervale egale si o FC de 60-70/min, dar si complexe QRS rare, la o FC de 30-35/min. Nu exista raport fix P/QRS.

16

2. Stabilirea FC In cazul unui ritm sinusal, alura ventriculara este egala cu alura atriala. Frecventa cardiaca reprezinta numarul de batai ale inimii timp de 1 minut. La o viteza de rulare a hartiei de 25mm/sec, 1mm = 0,04secunde si atunci : unde RR reprezinta numarul de intervale (delimitate de liniile verticale subtiri) dintre doua unde R succesive. Metoda de apreciere rapid a frecvenei cardiace Hrtia milimetric a ECG are la distane de 5 mm, linii mai groase. Se caut o und R situat n dreptul unei asemenea linii i se urmrete unde apare urmtoarea und R. La o vitez de derulare a hrtiei de 25 mm/s, dac urmtoarea und R cade pe prima linie groas, frecvena este de 300/min, dac ea cade pe a doua linie groas, este de 150/min, .a.m.d. Normal: 60-80/min. Valorile mai sczute definesc bradicardia, iar cele mai crescute tahicardia. n caz de ritm cardiac neregulat, este necesar s se calculeze frecvena medie pe o poriune mai lung de traseu, cuprinznd mai multe revoluii cardiace succesive. 3. Stabilirea axei electrice a inimii (axa QRS) Axa electrica a inimii reprezinta directia in care se desfasoara cele mai mari diferente de potential intr-o zona. Axa electrica a inimii = axa complexului QRS (activitatea electrica in depolarizarea ventriculara). Metoda triunghiului echilateral Einthoven Se masoara in milimetri amplitudinea undelor Q, R, S din doua derivatii standard, notand cu (+) valoarea pentru unda R si cu (-) valoarea pentru undele Q si S. Facem suma ALGEBRICA a amplitudinilor (mm) undelor Q,R,S pentru fiecare derivatie, obtinand asfel un rezultat (mm) pozitiv sau negativ, care este amplitudinea vectorului rezultant al complexului QRS proiectat pe axa derivatiei respective. Aplicam acesti vectori rezultanti pe derivatiile I, II, III, astfel incat originea lor sa fie la jumatatea laturii derivatiei iar varful spre segmentul pozitiv sau negativ al derivatiei (in functie de valoarea algebrica a vectorului complexului QRS din respectiva derivatie). Din extremitatile vectorilor proiectati pe derivatii, se ridica perpendiculare care se vor intersecta in centrul triunghiului Einthoven, formand un paralelogram. Axa electrica va fi diagonala paralelogramului cu originea in centrul triunghiului. Metoda triaxiala Bayley Este similara metodei anterioare, dar in locul triunghiului Einthoven se foloseste sistemul triaxial Bayley.De exemplu, daca in D I complexul este de forma RS, (unda R avand 3 mm iar unda S 5 mm) iar in D II complexul este de forma RS (cu unda R de 7 mm si unda S de 2 mm), axa inimii va avea directia prezentata in figura alaturata: Metoda hexaxiala Sodi Pallares Cabrera Se foloseste sistemul hexaxial. Cautam derivatia in care complexul QRS este echidifazic (amplitudinea undei R este egala cu aceea a undei S). Rezulta ca suma algebrica a amplitudinilor undelor este zero si deci axa inimii este perpendiculara pe derivatia respectiva

17

Pentru a vedea sensul pozitiv sau negativ al vectorului, se urmaresc undele complexului QRS din derivatia axei. Daca QRS este predominant pozitiv, varful vectorului se indreapta spre partea pozitiva a derivatiei care reprezinta axa electrica a inimii. De exemplu, daca in D I avem un complex echidifazic, rezulta ca axa este reprezentata de derivatia perpendiculara pe DI, adica de derivatia aVF. Daca in derivatia aVF, suma amplitudinilor undelor complexului QRS este pozitiva, inseamna ca vectorul (axa) are varful indreptat in jos spre (+) 90 grade. Daca in derivatia aVF, undele cele mai mari sunt negative, inseamna ca vectorul (axa) are varful indreptat in sus spre (-) 90 grade. Fiziologic, pentru inima intermediara, axa este la + 60 grade. In clinica se considera normala o axa a inimii cuprinsa intre ( -) 30 si (+) 110 grade. Exista cazuri particulare de pacienti, care au in conditii normale axa situata intre : - ax orizontalizat: (-)30 - (+)30(obezi, gravide) -ax intermediar: (+) 30 - (+)60 -ax verticalizat: (+) 60 - (+)110 (longilini, tineri) Rotaia inimii n plan orizontal este: -orar (la stnga): zona R=S V5,V6 -antiorar(la dreapta): zona R=S V1,V2 Patologic axa poate fi: - deviata la stnga: intre 0 si ( -) 90 - deviata la dreapta:intre ( +) 90 si ( -) 90 - deviata maximal la dreapta : intre ( -) 90 si ( -) 180

18

CURS 6

ELECTROCARDIOGRAMA PATOLOGICA
TULBURARI IN GENERAREA IMPULSULUI Focarul ectopic reprezinta o celula sau un grup de celule care dobandesc anormal proprietatea de automatism si descarca impulsuri care se suprapun sau interfera sau preiau conducerea activitatii cardiace. Daca focarul ectopic descarca impulsurile sporadic, se formeaza EXTRASISTOLE Daca focarul ectopic descarca impulsurile sistematizat(3 sau mai multe), se formeaza TAHICARDIA PAROXISTICA. EXTRASISTOLA Reprezinta o contractie prematura generata de descarcarea unui stimul suplimentar dintr-un focar ectopic. In functie de originea impulsului ectopic, extrasistolele pot fi: - atriale - jonctionale - ventriculare EXTRASISTOLA (contractia prematura) ATRIALA Unda P este prematura, anormala, fiind acompaniata de complexe QRS normale si de o pauza NONCOMPENSATORIE (decalanta). Daca focarul ectopic atrial este langa nodulul sinoatrial, unda P este asemanatoare cu cea din ritmul sinusal. Daca focarul ectopic este departat de nodulul sinusal, unda P este mica, ascutita, pozitiva sau negativa. Daca extrasistola apare timpuriu, unda P este ascunsa de unda T (care are alta forma) precedenta Tahicardia paroxistica Este o aritmie cu frecventa f. mare (150-250/min), cu debut si sfarsit brusc, generata de stimuli cu originea in focare ectopice atriale sau nodale sau ventriculare. TAHICARDIA PAROXISTICA ATRIALA Unda P este anormala, fiind frecvent ascunsa de unda T precedenta. Intervalul PR nu se poate masura, unda P lipsind.Complexul QRS este normal, frecventa atriala si ventriculara fiind de obicei egala. Boala este precipitata de stimularea SNV simpatic (anxietate), cofeina, oboseala, fumat, alcool. FLUTTER ATRIAL Frecventa atriala este de 250-400/misn. Muschiul atrial raspunde prin unde P sub forma dintilor de fierastrauunde de flutter(F).Nu exista linie izoelectrica intre undele de flutter iar unda T este frecvent ascunsa sau deformata.Nodulul AV conduce spre ventricul un impuls din 2, 4 sau 6 impulsuri atriale, restul fiind blocate. Ritmul este regulat(ex. flutter atrial cu bloc 4:1) sau neregulat(flutter atrial cu bloc variabil 4:1, 6:1, 2:1). Intervalul PR este nemasurabil, complexul QRS este normal.

19

FIBRILATIA ATRIALA Frecventa atriala este mai mare de 400/min.Muschiul atrial raspunde prin unduiri in loc de contractie, reprezentate prin unde P serpuitoare-unde de fibrilatie(f), care afecteaza linia izoelectrica.Impulsurile atriale sunt frecvent blocate de AV, cele care trec aparand la intervale neregulate. Daca frecventa ventriculara este < 100, ritmul este de fibrilatie atriala controlata. Daca frecventa ventriculara este > 100, ritmul este de fibrilatie atriala necontrolata. Intervalul PR este nemasurabil, complexul QRS fiind normal.Daca apar unde de flutter amestecate cu unde de fibrilatie, ritmul este fibrilo-flutter.

TULBURARI DE CONDUCERE 1. BLOCUL SINO-ATRIAL 2. BLOCUL A-V DE GRAD I, II SAU III 3. BLOC DE RAMURA DREAPTA (BRD) SAU STANGA (BRS) 4. HEMIBLOCURI

20